Chirurgie plastica si microchirurgie reconstructiva

Chirurgie Plastica si Microchirurgie Reconstructiva

Ø Ramura specializata a chirurgiei, avand drept obiect de studiu diformitatile si defectele tegumentelor si ale componentelor musculoscheletice subiacente

Ø Acopera un larg spectru de conditii si nu este constransa de sediul anatomic, procesul patologic sau tipul de pacienti

Ø Este poate cea mai inovativa ramura chirurgicala

Ø Poate fi considerata ca ultim bastion al chirurgiei generale

Scurt istoric

Ø

Egiptul Antic tratamentul si vindecarea plagilor

ØIndia(600 BC) recostructia nasului cu lambou frontal

ØSec.16 Ambroise Pare-curatarea plagilor si hemostaza prin ligaturi

- Tagliacozzi-reconstructia nasului cu lambou brahial antrenat

ØSec.19 aparitia denumirii de chirurgie plastica

- conturarea principiilor si tehnicilor

ØSec.20 subimpartirea in principalele ramuri

-chirurgie reconstructiva (mijloc de readucere a unui individ la normal)

-chirurgie estetica (mijloc de a depasi normalul)

-microchirurgie

-transtele tisulare

-expansiunea tisulara

Sfera de activitate

lSe adreseaza in principal

-pielii

-partilor moi nonviscerale

-scheletului, mai ales la nivelul extremitatilor

-etc

Pentru afectiuni de tipul

-tumori

-traumatisme

-chirurgia mainii

-arsuri

-necroze

-malformatii

-chirurgie estetica

Pielea

lCel mai intins organ(1,7 mp/10kg)

l Structura complexa

lOrgan vital cu functii multiple

-rol de bariera de protectie

-rol de receptor senzitiv

-rol de regulator termic

-rol de rezerva energetica

-rol in relatiile sociale

Principii ale chirurgiei plastice

lRespectul fata de tesuturi

lBuna cunoastere a

-datelor de anatomie si fiziologie vasculara

-liniilor de tensiune tegumentara

-unitatilor morfologice, functionale si estetice

lBuna cunoastere a elementelor de fiziologie si fiziopatologie a vindecarii plagilor

STIINTA + TEHNICA + FANTEZIE

Vascularizatia cutanata

lSchema clasica 3 etaje

I. care cuprinde 2 sisteme

-axial, la nivelul membrelor

-metameric, la nivelul trunchiului

Dorsal (30 vase segmentare intercostale, spinale, lombare)

Ventral (sistemul anastomotic mamara interna-epigastrica)

II. sistemul perforant = artere intra si intermusculare ce unesc vasele segmentare cu cele cutanate

III. sistemul cutanat, care cuprinde

-arterele musculocutanate

-arterele cutanate directe,

Care se termina in sistemul cutanat terminal, alcatuit din 3 retele : hipodermica, dermica, subepidermica

lSchema actuala

- artere cutanate directe(rare)

- artere musculo-cutanate(subtiri)

- artere septo-cutanate(cele mai importante)

Cicatrizarea

=ansamblu al fenomenelor biologice care permit inchiderea, vindecarea plagilor de origine chirurgicala sau accidentala si care au ca rezultat final cicatricea

2 tipuri de reparare a solutiilor de continuitate :

- MORFILAXIA sau REGENERAREA = reparare prin producere de tesut identic celui care a fost distrus (ficatul, osul, zonele donatoare, arsurile superficiale si intermediare)

- EPIMORFOZA sau CICATRIZAREA PROPRIU-ZISA = reparare prin producere de tesut conjunctiv

Diferenta intre ele este, in fapt, numai relativa !

Orice plaga = cicatrice

Orice solutie de continuitate care intereseaza dermul lasa o cicatrice

Inevitabila

Definitiva

Imposibil de sters dar posibil de ameliorat

Orice cicatrice are o evolutie de 6-l2 luni

-la scoaterea firelor-supla, frumoasa

-urmatoarele 4-8 sapt.-devine progresiv dura, rosie, usor reliefata, pruriginoasa=stadiul hiperplazic

lUlterior, cicatricea incepe

-sa se deschida la culoare

-sa se aplatizeze

-sa se inmoaie

-sa nu mai fie pruriginoasa

vNu exista inca nici un fel de crema, pomada, procedeu eficace in accelerarea procesului de cicatrizare si nici in ameliorarea aspectului unei cicatrice normale ( cu exceptia masajului in anumite cazuri )

Expunerea la soare=contraindicata

lPentru 6 luni-3 ani (pigmentarea unei cicatrice proaspata expusa la soare ramane definitiva!)

Evolutie imprevizibila, in functie de

qCalitatea suturii

qPredispozitia individuala

qCalitatea vindecarii

qRegiunea topografica

Cicatrice patologice

lHipertrofice = se amelioreaza spontan in 2-3 ani

lCheloide = fara tendinta de ameliorare ci uneori chiar cu tendinta de agravare

Factori favorizanti

-rasa neagra si galbena

-varsta tanara

-anumite regiuni

presternala

umeri

gat

lobulii urechilor

etajul inferior al fetei

Cicatrice patologice

Plaga = orice solutie de continuitate la nivelul suprafetei tegumentare

lPlagile superficiale/profunde

- simple/complexe

- minime/intinse

- cu/fara defecte de substanta

- regulate/anfractuoase

- proaspete/vechi

- curate/poluate

- prin taiere, contuzie etc.

lOrice plaga = contaminare microbiana

lProliferarea microbiana, indiferent de virulenta, dincolo de 100.000germ/gram tesut = infectie

Ingrijirea plagilor

lIncepe la locul accidentului, dar

-neexplorarea plagilor, ci pansarea lor dupa principiul primum non nocere (Volkmann-primul pansament decide soarta unui ranit)

-imobilizare provizorie

-transport in conditii optime catre cel mai apropiat serviciu medical : refacere sau nu a pansamentului, hemostaza minima, ATPA

-indrumarea ulterioara catre un serviciu specializat

(telefon prealabil!!; in cazurile grave cu insotitor, cale venoasa, informatii despre pacient, accident, etc.)

lLa spital

-anamneza riguroasa

-examen clinic amanuntit

-ATPA

-radiografie

-sala de operatii

-reechilibrare hemodinamica si hidroelectrolitica

-monitorizare functii vitale

-anestezie generala sau regionala (NU LOCALA !!)

-banda hemostatica la extremitati

-aseptizarea riguroasa a regiunii si toaleta chimica repetata a plagii

-excizia plagii(de la margine catre centru si de la suprafata spre profunzime), cat mai riguros posibil dar cu incercarea de a conserva elementele anatomice importante

-incizii de degajare-decompresiune, fasciotomie, fasciectomie

-evacuarea hematoamelor, corpilor straini, eschilelor osoase

-hemostaza riguroasa

-repararea elementelor anatomice lezate si acoperirea eventualelor defecte : imediat (de preferat, dar numai daca conditiile locale si generale o permit) sau dupa 24-72 ore (urgenta amanata activa)

Inchiderea plagilor

lSutura directa

lAcoperirea defectelor prin diferite metode ale chirurgiei plastice

Sutura tegumentelor

lAtraumatica

lFara tensiune

lFire suficiente dar nu in exces

lAfrontare perfecta

lFirele trebuie doar sa mentina marginile in contact

Acoperirea defectelor de substanta

ØOrice solutie de continuitate care nu poate fi inchisa prin sutura directa reprezinta un defect de substanta

Defecte simple / complexe

Defecte superficiale / profunde

Defecte chirurgicale / traumatice

Principalele metode de acoperire

- grefe de piele

- lambouri : locale / regionale /de la distanta (pediculate sau libere)

Grefele de piele

lGrefa de piele = o portiune de tegument, recoltata cu bisturiul sau cu dermatomul dintr-o anumita regiune a corpului - ZONA DONATOARE - utilizata pentru acoperirea unui defect la nivelul altei regiuni - ZONA RECEPTOARE - la acelasi individ (autogrefa) sau la alt individ (homogrefa)

Cea mai mare importanta o au fibrele elastice, raspandite printre cele reticulare, comportamentul in timp al grefelor fiind in functie de cantitatea lor :
-piele groasa=contractura importanta imediata, dar retractie minima in timp
-piele subtire=contractura minima dar retractie foarte pronuntata in timp

Alte particularitati

lFoliculii pilosi-atentie la caracteristicile ZR !

lStructurile epiteliale intradermice restante la nivelul ZD reprezinta punctul de plecare al reepitelizarii

lGlandele sudoripare isi pierd functia prin denervare-grefele vor fi uscate si vor necesita aplicarea unor pansamente umede sau grase

lDermul trimite o serie de prelungiri la nivelul hipodermului, dupa cum si o serie de lobuli grasosi ai acestuia penetreaza dermul, ceea ce face posibila reepitelizarea uneori si in cazul unor arsuri ce par foarte profunde

Defectele tegumentare (RS)

lPosttraumatice / postchirurgicale

lProaspete / granulare

lOrice defect susceptibil de a fi grefat trebuie sa fie bine vascularizat priza grefelor este conditionata de revascularizarea ei cat mai rapida :

- muschii, fasciile = OK

- cartilajul, osul, tendoanele = ???

- grasimea = prost vascularizata, cu exceptia

celei de la nivelul fetei

lInfectia peste 100.000 germ./gram tesut grefare imposibila (streptococul piogen si pseudomonas aeruginosa=cei mai agresivi, datorita fibrinolizinei)

Priza grefelor de piele

lRevascularizarea

- primele 24 ore=imbibitie=ser si eritrocite de la

nivelul ZR invadeaza spatiile endoteliale ale

grefei

- urmatoarele 48 ore

- inoscularea=conectarea vaselor grefei cu

cele ale ZR

- cresterea vaselor ZR in canalele endoteliale

ale grefei

- penetrarea vaselor ZR in dermul grefei

- la 72 ore procesul prizei este terminat

lReinervarea are loc de la periferie spre centru, cu o viteza de 1 mm pe zi

- este proportionala cu grosimea grefei

Comportamentul in timp

ØContractia imediata=direct proportionala cu grosimea

ØRetractia=invers proportionala cu grosimea si cu atat mai importanta cu cat regiunea grefata este mai mobila

ØCresterea=singura care tine cat de cat pasul cu cresterea este pielea toata grosimea

ØCuloarea=pielea toata grosimea pastreaza culoarea ZD, in timp ce cea subtire se hiperpigmenteaza

Tipurile de grefe

lautogrefe ( o categorie speciala=Krasavitov)

lhomogrefe

l

xenogrefe

lmateriale sintetice

Momentul grefarii

lCu cat mai precoce cu atat mai bine : in urgenta sau in urgenta amanata

lImposibilitatea acoperirii : defectul se lasa la granulare

-plaga granulara=plaga infectata

-priza grefelor este posibila numai dupa asanarea

plagii

Posibile zone donatoare

Prepararea ZR

Plagi proaspete

-debridare riguroasa

-hemostaza riguroasa

Plagi granulare

-degranulare

-spalare abundenta cu solutii antiseptice

Plastia cu piele toata grosimea

lAvantaje

-tendinta minima de retractie

-tendinta mica de hiperpigmentare

-posibilitatea ameliorarii aspectului cosmetic

lDezavantaje

-ZD nu poate epiteliza spontan

-inchidere obligatorie prin sutura directa

-posibil de acoperit numai defecte mici si cu pat

foarte bine vascularizat

Plastia cu piele libera despicata

lAvantaje

-buna aderenta

-contractie absenta sau minima

-multiple ZD (55% din suprafata corpului)

-priza posibila chiar si pe ZD cu viabilitate modesta

lDezavantaje

-mare tendinta de retractie

-mare tendinta de hiperpigmentare

-prezenta foliculilor pilosi in variantele groase

Indicatii

lDefecte posttraumatice

lDefecte postexcizionale

lPlagi granulare

lAcoperire temporara sau definitiva

lAcoperirea lambourilor musculare sau fasciale

lAcoperirea ZD a unor lambouri

Tehnica prelevarii

lCu bisturiul-numai pentru grefe mici

lCu dermatomul

Tehnica aplicarii

Ingrijirea zonei donatoare

-metoda deschisa (pansament 24 ore+acoperire ulterioara cu compresa grasa intr-un strat
-metoda inchisa (pansament zilnic : Opsite,celuloza, Sofra-Tulle, Biobrane, Tegaderm, Omniderm.

Lambourile

= mase tisulare ce contin o vascularizatie proprie

capabila sa le asigure supravietuirea

In functie de conexiunile cu zona donatoare :

Lambouri pediculate

Lambouri insulare

Lambouri libere

In functie de vascularizatie

Lambourile triunghiulare

= plastia in Z = metoda prin care 2 triunghiuri adiacente sunt transpuse unul in locul celuilalt

= realizeaza o reorientare a ambelor diagonale ale urii, o deschidere si inchidere a unghiurilor si o schimbare a marginilor plagii, ceea ce are ca efect:

- alungirea unei cicatrice

- dispersia unei cicatrice

- realinierea unei cicatrice cu liniile de tensiune

Baze matematice

lCele trei incizii sunt de regula egale dar, in cazul unor cicatrice foarte extinse, incizia centrala poate fi cu 10% mai mare

lCele trei incizii delimiteaza 2 unghiuri; cel mai frecvent, marimea acestor unghiuri este de 60 gr., ura avand forma unui paralelogram

Lambouri simetrice

lCresterea in lungime este proportionala atat cu lungimea laturilor cat si cu-mai ales-marimea unghiurilor

lTensiunea transpusa transversal este cu atat mai mare cu cat marimea unghiurilor este mai mare

Lambouri asimetrice

Tehnica

lPentru alungirea unei cicatrice, incizia centrala trebuie sa fie pe linia de retractie

lPentru schimbarea directiei unei cicatrice, incizia centrala trebuie deasemeni sa coincida axului lung al cicatricei; cu cat liniile de tensiune din regiune sunt mai oblice, cu atat unghiurile trebuie sa fie mai mici

Variante tehnice

Dubla plastie in Z cu lambouri opuse

Rafinamente tehnice

Sutura cu fir neresorbabil

Sutura cu fir resorbabil

Aplicatii