Supuratiile chirurgicale intracraniene

SUPURATIILE CHIRURGICALE INTRACRANIENE

Supuratiile chirurgicale intracraniene se clasifica dupa sediul lor in trei grupe:

abcesul cerebral - colectie purulenta localizata in parenchimul cerebral

abcesul extradural - colectie localizata intre dura mater si os

empiemul subdural - colectie purulenta localizata in spatiul subdural

ABCESUL CEREBRAL

Definitie

Colectie purulenta localizata in parenchimul cerebral

Etiopatogenie si clasificare

In functie de sursa de infectie si de modalitatea de diseminare se descriu urmatoarele tipuri de abcese cerebrale

2.1. Abcesele metastatice. Sunt secundare unui proces infectios la distanta, insamantarea facandu-se pe cale sanguina. In 10-50% din cazuri sunt abcese multiple. Sursa este identificabi 646f51g la in 75% din cazuri.

Originea cea mai frecventa este reprezantata de torace:

La adulti - Infectiile pulmonare (abces pulmonar, bronsiectazie, empiem)

La copii

o       malformatii cardiace congenitale cianoge. Se datoreaza frecvent Streptococului.

o       endocardita bacteriana

o       fistula pulmonara arterio-venoasa.

Alte surse sunt abcesele dentare si infectii gastro- intestinale.

Abcesele adiacente sunt secundare unui focar infectios situat in vecinatate (otite medii, mastoidite, sinuzite frontale, sfenoidale) extensia procesului infectios facandu-se prin osteomielita si tromboflebita venelor emisare. Obisnuit sunt unice. Aceasta cale este mai rara in prezent datorita imbunatatirii tratamentului infectiilor sinusurilor.

Abcese produse prin mecanism direct apar dupa plagi craniocerebrale sau interventii neurochirurgicale.Riscul este crescut in cazul deschiderii sinusurilor aerice sau a existentei corpilor straini retinuti intracranian.

Factori de risc:

incidenta crescuta in tarile in curs de dezvoltare

sexul masculin este afectat de doua- trei ori mai frecvent decat cel feminin

patologia pulmonara ( infectii, fistule arterio-venoase), endocardita bacteriana, plagi craniocerebrale, SIDA

Germeni

Culturile in abcesul cerebral sunt sterile in 25% din cazuri.Germenul identificat variaza in functie de sursa initiala a infectiei. Pentru abcesul secundar unei sinuzite frontale avem Streptococul milleri si Streptococul anginosus. Dupa o otita medie, mastoidita sau abces pulmonar se identifica o flora polimicrobiana care include Streptococi anaerobi, Bacteroides, Enterobacterii (Proteus). Abcesul posttraumatic se datoreza obisnuit Stafilococului aureu sau Enterobacteriilor. Abcesele nou-nascutului sunt cu germeni gram negativi deoarece imunglobulinele M (Ig M) nu trec placenta.

Diagnostic clinic

Tabloul clinic este nespecific, fiind superpozabil cu cel a altor procese expansive intracraniene. Apar sindromul de hipertensiune intracraniana si semnele clinice de focar, insotite uneori de subfebrilitati si sindrom meningeal frust.

Stadii de evolutie

Evolutia abceselor se desfasoara din punct de vedere histologic in patru stadii:

Stadiul I (ziua 1-3) cerebrita precoce fenomene de infectie si inflamatie slab delimitate de substanta cerebrala din jur, cu infiltrate perivasculare si modificari neuronale.

Stadiul II(ziua 4-9) cerebrita constituita apare o matrice reticulare si incepe sa se dezvolte centrul necrotic.

Stadiul III(ziua 10-l3) capsula precoce sunt prezente vase de neoformatie, matricea reticulara si centrul necrotic.

Stadiul IV( peste ziua 14) capsula constituita capsula de colagen cu fenomene de glioza in jur. Centrul abcesului este necrotic.

Diagnostic de laborator si imagistic

Laborator. Leucocitele sunt crescute in general peste 10.000, dar hemoculturile sunt obisnuit negative. Punctia lombara este periculoasa datorita riscului de angajare, iar culturile sunt rareori pozitive. Proteina C reactiva (CRP) are valori crescute, dar este nespecifica, aceeasi modificare fiind intalnita si in tumorile cerebrale sau infectii concomitente cu alta localizare.

Investigatia necesara si obisnuit suficienta este examenul CT fara si cu contrast. In stadiul I, priza de contrast se face difuz, la nivelul unei capsule groase. In stadiul II, captarea centrala a contrastului este mai redusa, fenomen ce se accentueaza in stadiul III cand apare si edemul perilezional. Stadiul IV este definit de prezenta unei capsule subtiri care fixeaza substanta de contrast, centru hipodens si edem perilezional marcat.

Examenul RMN (. 9-l) poate fi uneori necesar pentru o mai buna precizare a localizarii si a numarului abceselor.

Tratament

In tratamentul abceselor cerebrale nu exista o singura metoda de tratament. Obiectivele tratamentului sunt evacuarea abcesului cerebral (punctie- aspiartie, excizie chirurgicala), sterilizarea sursei primare de infectie si tratament antibiotic de durata.

Tratamentul chirurgical

Indicatiile pentru tratamentul chirurgical initial sunt:

efect de masa semnificativ demonstrat pe CT

pentru diagnostic diferential cu alte leziuni cerebrale

deteriorare neurologica

abcesele cerebrale asociate cu material strain

abcesele multiloculare

Exista doua metode de tratament chirurgical: punctia-aspiratie si excizia chirurgicala.

Punctia-aspiratie - este recomandata pentru abcesele multiple sau profund situate. Se realizeaza sub anestezie locala si la nevoie poate fi repetata.

Excizia chirurgicala - este recomandata pentru abcese constituite, abcese posttraumatice cu corp strain intracranian, abcese fungice, abcesele postchirugicale.

Tratamentul medicamentos

Tratamentul medicamentos de prima intentie se practica in urmatoarele situatii:

abcese in stadiul I sau II

abcese multiple in special daca sunt mici (0,8- 2,5 cm)

pacienti cu contraindicatie chirurgicala datorita starii generale alterate

existenta concomitenta a meningitei

Cheia succesului este reprezentata de realizarea unui tratament antibiotic corect, alegandu-se dintre antibioticele indicate de antibiograma pe acela care are cea mai buna penetranta la nivel cerebral si spectrul cel mai ingust.

In intervalul dintre recoltare si identificarea germenului se face o tripla asociere de antibiotice pentru acoperirea inui spectru cat mai larg abcterian:

vancomicina 1g/12 h iv (pediatrie 15 mg/kg corp/8 h)

o cefalosporina de generatia a 3-a

metronidazol 15 mg/kg/12 h iv (pediatrie 10mg/kg corp/8 h)

Tratamentul se schimba ulterior in functie de rezultatele antibiogramei.

Tratamentul antibiotic este de lunga durata intravenos 6-8 saptamani urmat de tratament per os 4-8 saptamani.

Alte tratamente asociate:

tratament anticonvulsivant ( in majoritatea cazurilor se mentine 1-2 ani)

tratament cortizonic si depletiv al edemului cerebral

Evolutia postoperatorie. In era pre-CT mortalitatea era de 40 pana la 60%. Odata cu dezvoltarea antibioticelor si a metodelor imagistice mortalitatea s-a redus sub 10%, dar morbiditatea ramane in continuare crescuta, deficitele neurologie de diferite grade si crizele comitiale fiind intalnite la jumatate din pacienti.

EMPIEMUL SUBDURAL

1. Definitie

colectie purulenta localizata in spatiul subdural

sunt mai putin frecvente decat abcesele cerebrale

barbatii sunt afectati de trei ori mai fercvent decat femeile

localizare majoritatea convexitale, 10-20% parafalcine

Etiopatogenie si clasificare

Cel mai adesea apar prin contiguitate prin extensia infectiei de la sinusurile aerice paranazale in special sinusul frontal. O a doua cauza este infectia unui hematom subdural preexistent. S-au mai descris empieme subdurale dupa punctia evacuatorie a unui abces cerebral. Alte cauze: fracturi cu infundare, osteomielite etc.

Germenii implicati variaza in functie de sursa de infectie. Daca empiemul este asociat cu sinuzitele cel mai adesea sunt intalniti Streptococi aerobi si anaerobi. Dupa traumatismele craniene sau procedee chirurgicale Stafilococii si germenii gran negativi predomina. Culturile sterile sunt intalnite in 40% din cazuri.

Diagnostic clinic

Simptomatologia se datoreza efectului de masa, procesului infectios al creierului si meningelui si tromboflebitei venelor cerebrale si/ sau sinusurilor venoase. Se va suspecta un empiem subdural in cazul asocierii unei reactii meningeale cu disfunctia unilaterala a unui emisfer. Deficitele focale neurologice si crizele comitiale care sunt frecvent intalnite apar deobicei mai tarziu.

Diagnostic neuroimagistic

Urmeaza acelasi traseu ca si in abcesul cerebral. Aspectul CT-scan este asemanator cu cel intalnit in hematoamele subdurale cronice- zona lenticulara hipodensa- demarcata de un lizereu hiperintens.

Tratamentul

Este strict chirurgical si consta in evacuarea cat mai rapida a colectiei purulente. Tratamentul antibiotic este oligatoriu in functie de antibiograma si dureaza 4- 6 saptamani. De asemenea tratametul anticonvulsivant trebuie folosit obligatoriu.

Evolutia postoperatorie. Deficitele neurologice sunt prezente la 55% din pacienti. Mortalitatea este de 10- 20%. Varsta peste 60 ani, obnubilarea sau starea de coma la internare sunt factori agravanti ai prognosticului.

ABCESELE EXTRADURALE

Definitie

colectie purulenta localizata intre dura mater si os

frecventa mica

predominenta in primele trei decade de varsta si la sexul masculin

implicat frecvent emisferul nedominant

2. Etiopatogenie si clasificare

Patogenia este asemanatoare abceselor cerebrale. Majoritatea recunosc un mecanism de proare prin contiguitate sau direct, mecanismul hematogen fiind foarte rar intalnit.

Diagnosticul clinic

Tabloul clinic initial este marcat de un sindrom infectios local (fenomene de osteomielita) si general, sindrom meningean si fenomeme de hipertensiune intracraniana. Desi compresiunea exercitata de abces asupra structurilor cerebrale este crescuta, fenomenele neurologice de focar sunt reduse.

Diagnosticul imagistic

Examenul CT-scan este investigatia de baza aratand localitarea exacta a abcesului, gradul afectarii structurilor osose adiacente precum si compresiunea asupra parenchimului cerebral.

Tratamentul este stric chirurgical constand in evacuarea abcesului si antibioterapie tintita.

! De consultat

Mark S. Greenberg: Handbook of Neurosurgery-fifth edition, 2001

A. Constantinovici, A. V. Ciurea : Ghid practic de neurochirurgie, Bucuresti,

Schmideck H. H., Sweet W.H.: Operative Neurosurgical Tehniques, Grune and Straton 4^th ed., New York, 1997.

Robert H. Wilkins, Setri S. Rengachary: Principles of Nerosurgery, Ed. Wolfe, 1992.

Youmans J. R.: Neurological Surgery, W.B. Saunders Company, 4^th ed, vol. V, 1997.