Hipertensiunea esentiala Este mai obisnuita la femeile varstnice. Hipertensiunea este prezenta inainte de sarcina. Poate fi necesara modificarea terapiei medicamentoase sau inceperea acesteia pentru a mentine TA aprox. 140/90 mmHg. Consecinta finala asupra starii fetale este determinata de severitatea bolii si de existenta preeclampsiei supraadaugate (PET - mai jos -sugerata de o crestere a TAA + 30/+15mmHg fata de nivelul de baza, hiperuricemie progresiva, proteinurie sau activarea sistemului de coagulare). O femeie cu hipertensiune esentiala are risc de 5 ori mai mare de a dezlta preeclampsia decat o normotensiva.
Preeclampsia Vezi nota de subsol despre terminologie de la p.82. Hipertensiunea indusa de sarcina (HIS) cu proteinurie A edeme a fost denumita toxemie preeclamptica (TPE). Aceasta perturbare multisistemica cu origine placentara (defectul primar se crede ca ar fi esecul celui de-al doilea val de invazie trofoblastica a arterelor spiralate)1, afecteaza vas-cularizatia hepatica, renala si sistemul de coagulare. Apare dupa 20 de saptamani de sarcina si de obicei se remite in primele zece zile de la nastere. Este cauza principala a decesului matern si a morbiditatii si mortalitatii fetale. Afectiunea este asimptomatica pana in stadiul terminal, de aceea este vital screening-ul frecvent al TA. Poate da recurente la sarcina urmatoare.
Factori predispozan(i Materni: Primiparitate; preeclampsie severa anterioara, antecedente familiale de preeclampsie sau eclampsie; statura mica (< 155 cm) sau subponderabilitate, varsta 35 ani; migrena preexistenta, TAI sau risc major pentru afectiuni renale. Incidenta este mai scazuta la fumatoare. Fetali: Mola hidatiforma (ITA la 20 de saptamani); sarcina multipla; hidrops placentar (de ex. incompatibilitate Rh). Toate aceste afectiuni au un flux sanguin placentar crescut.
Efecte ale preeclampsiei Volumul plasmatic este scazut. Exista o crestere a rezistentei vasculare periferice. Poate aparea ischemia placentara. Daca TA >180/140 mmHg se dezlta microanevrisme la nivelul arterelor. Poate aparea CID.
Edemele pot aparea brusc (ex. crestere in greutate 0,5 - lkg/zi). Proteinuria este un semn tardiv, indicand si afectarea renala care insa poate fi detectata precoce prin monitorizarea nivelelor de acid uric (nivele >0,29pmol/l la 28 saptamani, >0,34pmoli/l la 32 de saptamani, >0,39(Jmoli/l la 36 de saptamani sugereaza preeclampsia). Filtrarea glomerulara este initial normala si doar acidul uric seric este crescut, dar ulterior cresc atat ureea cat si creatinina. Poate fi implicat ficatul (contribuind la CID). Placenta poate dezlta infarcte. Pot de asemenea aparea asfixia fetala, dezlipirea placentara precoce si se pot naste copii mici (p.114 & p.131).
Preeclampsia simptomatica Poate mima o afectiune virala, gravida prezentand migrena, febra, dureri toracice, epigastrice, varsaturi si tulburari de vedere. Pot aparea tahicardie, tremuraturi, hiperflexie, iriili-tate si ulterior edeme papilare. in acest stadiu mama este in pericol de a dezlta convulsii generalizate (eclampsia) de aceea trebuie internata de urgenta si instituit tratamentul adecvat. Decesul poate fi iminent si se poate datora accidentului vascular cerebral (cel mai frecvent) sau insuficientelor hepatice renale sau cardiace.

Conduita: faza precoce a preeclampsiei Interneaza mamele daca TA creste cu >30/20 mmHg peste valorile de la luarea in evidenta; daca TA atinge 160/100; daca A 140/90 cu proteinurie, sau daca exista intarziere de crestere intrauterina. in spital, masoara TA de 2-4 ori /ora, greutatea zilnic, masoara proteinele din urina din 24 h, monitorizeaza echilibrul hidric, controleaza acidul uric, functiile renale, hepatice si pla-centare si trombocitele (fii atent daca scad Nu parasi patul gravidei. Instaleaza o sonda cala si supravegheaza diureza. Daca mama prezinta crize epileptice, protejeaza-i caile aeriene. in status epilepticus, administreaza paralizante (curarizante) si instituie ventilatia asistata.

Capcane ale conduitei in preeclampsie

a Convingerea ca boala va avea o elutie predictibila, si ca tensiunea arteriala este un bun marker al activitatii bolii. Nu este adevarat.
a Ignorarea proteinuriei usoare (de ex. 1+). Odata ce aceasta este prezenta in fiecare proba, pacienta poate deceda in urmatoarele 24h.
a Convingerea ca terapia antihipertensiva opreste progresia preeclamp-siei. Nu este adevarat. Doar nasterea este singura masura terapeutica eficace. Diureticele pot accentua scaderea deja existenta a lumului plas-matic, si sunt in mod special contraindicate (cu exceptia eventualitatii rare a insuficientei ventriculare stangi sau a edemului laringian ce pot complica preeclampsia).
a Convingerea ca nasterea indeparteaza riscul eclampsiei. in Marea Britanie jumatate din crizele convulsive eclamptice apar post-partum, jumatate din acestea producandu-se la >48h post-partum. Supraveghere continua pana la normalizarea clinica si biochimica. Externarea precoce nu este recomandata.
a Pentru al treilea stadiu al travaliului nu trebuie utilizata ergometri-na. Ergometrina creste mai mult TA existand riscul accidentului vascular cerebral.
a Hemoragiile importante cantitativ trebuie rapid compensate prin transfuzii, deoarece mama este mai vulnerabila la hipolemie si fata de edemul pulmonar decat normal.