Este inflamatia supurata a parodontiului apical, reprezentand in marea majoritate a cazurilor o complicatie a gangrenai pulpare.In evolutia sa procesul imbraca trei stadii:
1. Stadiul endoosos.
2. Stadiul subperiostal.
3. Stadiul submucos.
Fiecare stadiu prezinta particularitatile lezionale si simptomatologice in raport cu teritoriul osos cuprins de inflamatie, structura si gradul de mineralizare a osului, prezenta sau absenta unor cai naturale de drenaj etc.
1. Stadiul endoosos. Este prezent un bogat infiltrat leucocitar, in special PMN. in centrul leziunii incepe liza tesutului osos, datorita actiuni exotoxi-nelor microbiene si hidrolazelor lizozomale ale leucocitelor distruse. Procesul de necroza de lichefiere este favorizat de:
- tensiunea mare intratisulara;
- scaderea pH-ului local;
- tulburarile vasculare ce impiedica o buna actitate trofica.
Initial puroiul se formeaza in jurul apexului respectiv. Daca reactitatea este buna si daca se interne printr-un act terapeutic corect si executat la timp, focarul purulent poate fi resorbit, cu ndecare aparenta.
Daca resorbtia focarului nu s-a produs, procesul purulent invadeaza spatiile intertrabeculare ale procesului alveolar si ale osului maxilar prin lezare enzimatica si a tramei colagene a osului, iar focarul de lichefiere se mareste. Treptat spatiile medulare marite se umplu cu puroi si procesul tinde sa difuzeze de-a lungul zonelor osoase cu o rezistenta mai mica, zone ce variaza in functie de conditiile topografice locale. Unde osul este subtire si corticala poroasa, colectia ajunge usor la suprafata osului. Evolutia este rapida spre V sau O in functie de prezenta radacinii respective.
Daca radacina dintelui este situata central, in grosimea osului maxilar, evolutia este mai lenta, faza endoosoasa este mai indelungata. Acest aspect este edent la dintii laterali, de la nivelul mandibulei, datorita structurii mai compacte a osului.In raport cu structura osului si cu pozitia dintelui pe arcada evolutia procesului supurativ poate urma directiile:
- vest ibu Iara - pentru frontalii superiori si radacinile vestibulare ale molarilor si premolarilor superiori;
- palatinala - pentru radacinile palatinale ale molarilor superiori si uneori incisii laterali superiori;
- spre sinusul maxilar - cand radacinile molarilor si premolarilor superiori se gasesc in imediata vecinatate a sinusului maxilar, fiind depasite de acesta doar printr-o lama osoasa subtire;
- spre spatiile perimandibulare - in cazul proceselor purulente periapi-cale situate la nivelul molarilor inferiori;
- spre tegumente cu producerea de fistule cutanate in regiunea obrazului, regiunea mentoniera, regiunea unghiului mandibulan aceasta directie de exteriorizare este mai frecventa in cazul dintilor inferiori;
- spre spatiul periodontal in santul gingival producandu-se fistula apico-gingivala.
2. Stadiul subperiostal. Dupa ce a strabatut in intregime osul, supuratia ajunge sub periost. Datorita aderentei puternice a acestuia pe suprafata osoasa propriu-zisa, difuziunea in suprafata, a procesului inflamator, este mai lenta si mai anevoioasa, ceea ce determina dureri mari.
Treptat periostul este insa desprins pe o zona limitata de pe os si impingand mucoasa, bombeaza in catatea bucala.
3. Stadiul submucos (stadiul de "parulis"). Dupa distrugerea periostului colectia ajunge sub mucoasa. Daca nu se interne terapeutic procesul evolueaza fie spre o fistulizare spontana, fie spre necrozarea osului subiacent, cu aparitia fenomenelor de osteomielfta, datorita mentinerii contactului intim, prelungit, a puroiului cu suprafata osoasa.In aceasta faza are loc o tumefiere si infiltrare a mucoasei. Apare
edemul de vecinatate in tegumente.
Simptomatologie. Semnele clinice sunt variate in raport cu stadiul de evolutie a inflamatiei, topografia dintelui si a structurii osoase din zona respectiva si a tipului de reactitate indiduala.
Semnele subiective constau in senzatia de egresiune, aparuta inca din stadiul de parodontrta apicala hlperemica, care dene din ce in ce mal dureroasa, ajungand ca in faza subpertostala, cea mai mica atingere a dintelui (chiar cu limba) sa fie intolerabila. in aceasta faza de imbolnare strangerea dintilor nu mai produce usurare, ca in parodontita apicala hiperemica ci, dimpotriva, mareste durerea. Durerea este spontana, continua, foarte intensa sl are un caracter pulsatil. Orice trepidatie, mersul, aplecarea corpului, tuse, schimbarea pozitiei capului, exacerbeaza
durerea prin marirea afluxului sanguin.
Aceasta face ca bolnai sa tina gura intredeschisa, cu o rigiditate tipica a fetei, sa ete atingerea dintelui, sa ete sa vorbeasca, sa nu miste capul. in timpul noptii durerile se exacerbeaza, bolnavul isi schimba pozitia.In faza endostala durerea iradiaza in tot hemimaxilarul, respectiv spre regiunea auriculara, temporala, occipitala, spre gat.In stadiul subperiostal pacientul localizeaza mai usor dintele, dar senzatia de egresiune este mai manifesta.In stadiul submucos intensitatea durerilor este mai redusa.
Semne obiective. in stadiul endostal mucoasa ce acopera procesul alveolar respectiv este rosie, mai intens colorata, usor tumefiata in dreptul regiunii apicale a dintelui bolnav.
Zona respectiva este dureroasa la presiunea exercitata cu degetul.
In stadiul subperiostal mucoasa apare deformata, interesand o suprafata mai mare decat cea care corespunde apexului dintelui respectiv. Se produce si un edem de vecinatate, cu asimetria consecutiva a fetei.
Pentru incisii superiori edemul intereseaza buza si aripa nasului, fara a depasi linia mediana.
Pentru caninii superiori edemul de vecinatate este foarte pronuntat interesand si pleoapa inferioara, uneori ducand la inchiderea fantei palpebrale.
La mandibula edemul intereseaza partea respectiva a obrazului si coboara submandibular, cand procesul inflamator este situat la premolari sau molari. Cand este situat la dintii frontali edemul se intinde de la buza inferioara pana la regiunea submentoniera.
Este interesant de retinut ca edemul de vecinatate coboara, in faza de rezolutie, spre mandibula, inainte de a disparea, chiar cand prone de la un dinte situat pe partile laterale ale arcadei maxilare. Edemul de vecinatate poate lipsi acolo unde exista un os poros, subtire, pe care procesul purulent il poate strabate repede spre suprafata.In vecinatatea insertiilor musculare si a articulatiei temporomandibulare procesul poate avea consecinte functionale serioase asupra mecanismului motor (trismus,
tulburari de deglutitie).
Ganglionii submandibulari sunt palpabili, mariti de volum, durerosi la pal-pare.
Starea generala este alterata cu
febra (39-40AC), frisoane, puls accelerat,
cefalee permanenta, inapetenta, insomnie, uneori constipatie..
Simptomatologia este foarte mult influentata de pozitia dintelui in os. in cazul dintilor ale caror radacini sunt situate central, in grosimea osului si structura osului este mai compacta, procesul supurativ are de strabatut o distanta mai mare pana la exteriorizare. Simptomatologia este de intensitate foarte mare cand mineralizarea este buna, iar spatiile intertrabeculare mai reduse (cazul molarilor inferiori).
Unele din semnele clinice isi pierd din intensitate in stadiul de evolutie submucos. Astfel, durerea este de mai mica intensitate, fata de stadiul intra-osos, dar din cand in cand cu exacerbari cu caracter pulsatil. Tumefactia se reduce si ea tinzand sa se localizeze in junii abcesului format. in schimb creste mobilitatea dintelui. Presiunea exercitata pe suprafata mucoasei produce o depresibintate a zonei, cu exacerbarea durerii, dupa care tesutul rene la pozitia initiala. Aceasta fluctuenta tradeaza existenta colectiei purulente.In cazul cand procesul supurativ fistulizeaza ia suprafata mucozala sau la tegumente, se constata o reducere spectaculoasa si aproape imediata a durerii, cu scaderea treptata, in doua-trei zile, si a tumefactiei. Pe mucoasa sau tegumente se constata prezenta orificiilor fistulelor prin care, la presiunea exercitata in zona de bombare inconjuratoare, se elimina o mica cantitate de puroi. inchiderea fistulei se face spontan, odata cu neutralizarea, de catre organism, a procesului acut, sau in urma tratarii dintelui cauzal. in unele situatii cronicizarea procesului inflamator poate intretine traiectul fistulei timp indelungat.
Testele de talitate ale dintelui cauzal sunt negative.
Evolutie si complicatii. Procesul supurativ netratat poate evolua spre:
- resorbtie si ndecare temporara;
- fistularizare si ndecare temporara;
- complicare cu un proces osteomieiitic, sau cu supuratia lojilor si spatiilor cerco-faciale;
- cronicizare (in majoritatea cazurilor). Diagnostic pozitiv. Se pune pe:
- caracterul durerii, senzatia de
durere la atingerea dintelui, mobilitatea dentara si modificarile inflamatorii de la nivelul apexului, durere la palpare, modificare de culoare, tumefactie;
- testele de talitate negative ale dintelui cauzal;
- fistulizarea cu eliminare de puroi.
Examenul radiologie, in primele faze, nu indica modificari importante. in ultima faza insa tradeaza demineralizarile produse, marcand cresterea spatiilor intertrabeculare.
Diagnostic diferential:
- abcesul parodontal marginal, cand localizarea pungii este mai aproape de marginea gingivala si circumscrisa; in acest caz testele de talitate sunt pozitive, starea generala si semnele clinice nu sunt asa de intense se observa albirea mucoasei dupa badijonarea cu solutie CI2Zn;
- osteomielitele maxilare in care starea generala este mult alterata, examenul
radiologie edentiaza extinderea inflamatiei pe zone mai largi, cu ne-crozarea tipica a osului;
