Aspiratia articulara. Poate fi utilizata in scop diagnostic pentru a decela sange, cristale sau puroi. in scop terapeutic este utilizata pentru: revarsate compacte, revarsate septice sau hemartroze. Injectarea intraar-ticulara de substante de contrast este efectuata pentru artrografia diagnostica.
Infiltratii cu corticoizi. Injectarea locala de corticoizi in articulatiile, bursele sau tendoanele inflamate are o importanta actiune antiin-flamatorie locala, cu ameliorarea durerii. as Este esential ca corticosteroizii sa nu fie uliliza[i in stari septice si, daca exista un dubiu cat de mic, va fi asteptat rezultatul culturii lichidului sinoal. Posibilitatea sinotei tuberculoase nu trebuie uitata - in special in populatia imigranta. Sunt disponibile diverse preparate cu corticoizi. Trei dintre acestea sunt hidro-cortizonul acetat (cel mai ieftin, cu durata de actiune cea mai scurta), metilprednisolonul si triamcinolonul. Ele pot fi utilizate in amestec cu lig-nocaina 1%. Cand se injecteaza triamcinolon in jurul unor tendoane scurte, se prefera doza de 10 mg celei de 40 mg, dupa cea din urma fiind raportata ruptura tendonului. in ciuda bunelor noastre intentii, injectiile "intraarticulare" nu-si ating deseori tinta (50% intr-un studiu in care s-a injectat si substanta de contrast); cele care nu-si ating tinta nu au acelasi succes in ameliorarea simptomelor.1
Afectiuni care raspund deosebit de bine la infiltratiile cu corticoizi. Bursita subdeltoidiana localizata, tendinita supraspinosului, infraspinosului si subcapsularului, artrita umarului; cotul jucatorului de tenis si golf, artrita cotului si a articulatiilor radio-ulnara. acromiocla-culara si sternoclaculara, ganglioni; degete in tragaci; suprasolicitarea ligamentelor colaterale si incrucisate ale genunchiului; tendinita supra-patelara, infrapatelara si ahiliana; fasciita tara, artrita traumatica a articulatiilor metatarsofalangiene si sesamo-primo-metatarsiene.2
Pregatire. Asigura tampoane, ace si flacoane sterile. Pentru aspiratia de lichid vascos (de ex. hemartroza) foloseste un ac de calibrul 19 (alb). Pentru articulatiile mai mari utilizeaza un ac de calibrul 21 (verde) si pentru degetele de la maini si picioare un ac de calibrul 23 (albastru). Localizeaza cu atentie marginile articulatiei inainte de dezinfectarea cu clorbexidina 5% in alcool sau cu alcool chirurgical, iar odata pielea dezinfectata, utilizeaza o asepsie scrupuloasa sau nu o mai atinge. Probele pentru microbiologie trebuie trimise in flacoane sterile, cele pentru citolo-gie sau cristale in flacoane heparinizate sau pentru HC.
Articulajia genunchiului. Pacientul este intins, cu genunchiul sprijinit in flexie usoara si muschii relaxati. Palpeaza spatiul articular in spatele rotulei, medial sau lateral. Introdu acul orizontal intre rotula si femur. Se simte o usoara rezistenta la traversarea membranei sinoale; trebuie sa fie posibila aspiratia de lichid, iar injectarea de lichid trebuie sa mearga usor. Doze uzuale: 50 mg hidrocortizon acetat, 40 mg metil-prednisolon, 20 mg triamcinolon hexacetonid. Repetarea injectiilor trebuie sa fie facuta la intervale de cel putin 3 luni. Daca indicatia injectiilor este bursita prepatelara, se injecteaza 25 mg hidrocortizon acetat in locul cel mai dureros.

(a) Genunchiul drept, intins (vedere anteromediala), (b) Genunchiul drept, flectat (vedere anteromediala infrapatelara). (Reprodus cu amabila permisiune din M. Crawley 1974 Br. J. Hosp. Med., II, 747-55).

Injecfia in glezna Aseaza piciorul in usoara flexie tara, palpeaza marginea articulatiei intre extensorul lung al halucelui (lateral) si tibialul anterior (medial), chiar deasupra varfului maleolei mediale. Injecteaza in articulatie 25 mg de hidrocortizon acetat. Injecfia in umar. Abordare anterioara (pentru aspiratie, sinota, umar inghetat): aseaza pacientul cu bratul relaxat pe langa trunchi. Palpeaza spatiul dintre capul humerusului si glenoida, cam la 1 cm sub procesul coracoid. Introdu un ac in spatiul articular (patrundere in spatiul articular aproape pe toata lungimea acului verde) si injecteaza 25-50 mg hidrocortizon acetat. NB: fii atent sa nu mergi medial de procesul coracoid. Abordare laterala: (bursita subacromiala, sindromul arcului dureros), injecteaza 25-50 mg hidrocortizon acetat cu anestezie locala chiar sub marginea laterala a acroniionului, indreptat in jos si usor medial. Daca se retrage acul de la atingerea capului humerusului, cu o usoara presiune pe piston, se simte o scadere a presiunii in momentul patrunderii in bursa. Poate fi reprodusa durerea de arc dureros. Dupa cateva zile, poale fi necesara o a doua injectie. Cotul jucatorului de tenis. Se injecteaza 25 mg hidrocortizon acetat cu lml lignocaina, cu forta, in zona cea mai dureroasa, deasupra condilului humeral lateral, schimband directia acului de mai multe ori in josul osului. O a doua injectie poate fi necesara, de ex. dupa 2 saptamani. Avertizeaza pacientul ca simptomele se pot agrava pentru scurt timp dupa injectie. (Eta triamcinolonul si Depo-Medrone, injectia fiind superficiala, necroza steroidiana poate reprezenta un pericol). Injec(ia in cot. Cu cotul flectat la 90, injecteaza 25 mg hidrocortizon acetat intre capul proximal al radiusului (localizat prin rotirea mainii pacientului) si epicondilul lateral, prin abordare laterala (cu acul la 90 fata de piele), sau posterior intre olecran si epicondilul lateral. Tcndinita bicipitala. Se simte durere la palparea tendonului la rotatia externa a bratului. Introdu un ac paralel cu tendonul (daca apare rezistenta, acul este in tendon: retrage putin) si injecteaza 25 mg hidrocortizon acetat in teaca tendinoasa si 25 mg in art iculatie. Injecfia in articulatia pumnului. Injecteaza 25 mg hidrocortizon acetat la 1-l,5 cm profunzime, intre tendoanele extensorilor degetelor IV si V, intre capul ulnei si osul lunat. Tenosinota de Quervain. Tenosinota tendoanelor extensorului scurt al policelui si abductorului lung al policelui apare de obicei la trecerea lor prin retinaculul extensorilor, pe fata dorsala a pumnului. (De obicei se palpeaza o tumefactie dureroasa). p. 696. Cu acul aproape paralel de piele, injecteaza lent 25 mg hidrocortizon acetat in centrul umflaturii. Daca acul este in tendon, injectarea este dificila, asa incat retrage acul pana cand curgerea dene usoara. Tunelul carpian. Injecteaza 25 mg hidrocortizon acetat perpendicular pe piele, prin pliul cutanat transvers distal al suprafetei palmare a mainii, mai aproape de osul cu carlig decat de trapez. Degetul tragaci. Introdu acul in pliul cutanat digital proximal, paralel cu tendonul flexorului, cu varful indreptat catre palma. Palpeaza in palma ingrosarea tendonului si continua ca pentru tenosinota de Quervain. Prima articulatie carpometacarpiana a policelui. Etand artera radiala, injecteaza 25 mg hidrocortizon acetat la baza metacarpi-anului I, la 1 cm adancime in achera anatomica (indreapta varful catre baza degetului mic). a) Vedere dorsala a gleznei drepte indicand reperele anatomice, b) Vedere dorsala a pumnului drept indicand reperele anatomice, c) Diagrama a umarului drept, vazut anterior. Zonele hasurate indica membranele sinoale ale bursitei subacromiale si articulatii glenohumerale. d) Cotul drept, flectat: zona hasurata este membrana sinoala). (Reprodus cu amabila permisiune a M Crawley, 1974, Br.J.Hosp.Med., 11, 747-55).