Interstitiul renal este reprezentat de parenchimul renal intertubular si extravascular. Nefrita tubulointerstitiala (NTI), cunoscuta si sub numele de nefrita interstitiala, este consecinta inflamatiei interstitiului renal si se caracterizeaza histologic prin reactie inflamatorie si fibroza. Nefrita tubulointerstitiala se poate prezenta fie ca o boala primara in cadrul unei infectii sau reactii adverse la medicamente, fie ca o leziune asociata altor nefropatii (GN progresive, uropatii obstructive). in situatiile in care NTI se asociaza altor nefropatii leziunile interstitiale sunt in mare masura responsabile de progresivitatea nefropatiei, indiferent de etiologia acesteia.
Mecanismul de producere al bolii este imunologic la majoritatea cazurilor, mecanism sugerat de urmatoarele argumente: 1) prezenta infiltratului cu celule imunocompetente, 2) prezenta NTI in unele boli imunologice, 3) reproducerea la animale de laborator a NTI prin mecanism imunologic. Cu toate acestea, cu mici exceptii, elutia nu este influentata de medicatia care actioneaza asupra imunitatii (cortizon, imunosupresive).
Nefrita tubulointerstitiala se clasifica dupa criteriul elutiei in forme acute si cronice, iar dupa cel etiologic in NTI primare si asociate altor nefropatii.
1. Nefrita tubulointerstitiala acuta
Se caracterizeaza histologic prin infiltrat inflamator celular si edem la nivelul interstitiului la care se asociaza modificari tubulare. Interstitiul este infiltrat cu eozinofile, monocite, plasmocite si limfocite. Desi functia tubulara este intotdeauna perturbata, modificarile morfologice sunt doar uneori evidentiabile si constau din aplatizarea celulelor epiteliului tubular cu disparitia marginii in perie sau descuamarea epiteliului tubular.
Simptomele sunt nespecifice, diagnosticul fiind posibil de cele mai multe ori in urma biopsiei renale. Simptomele clinice mai frecvent intalnite sunt: febra, astenie, rash, scadere in greutate, artropatie, varsaturi, dureri abdominale, inapetenta. Este sugestiva pentru diagnostic
insuficienta renala asociata cu poliurie si disfunctie tubulara. Disfunctia tubulara se poate manifesta prin scaderea capacitatii de concentrare, proteinurie de tip tubular, acidoza meolica, hipofosfatemie, glicozurie, aminoacidurie. Proteinuria nu depaseste lg/zi. in sediment este prezenta leucocituria neinsotita de bacteriurie.
Din punct de vedere elutiv boala este reversibila, cu regenerarea arhitectonicii tubulointerstitiale. Uneori se poate croniciza.
2. Nefrita tubulointerstitiala cronica
Morfologic se caracterizeaza prin arii de fibroza interstitiala, atrofie sau ectazia tubulara, subtierea membranei bazale tubulare, infiltrat leucocitar. Exista si leziuni glomerulare de tipul
scleroza glomerulara globala si fibroza glomerulara.
Pe prim sunt modificarile care rezulta din scaderea ratei de filtrare glomerulara (insuficienta renala) la care se asociaza modificarile produse de disfunctia tubulara, descrise la forma acuta de boala. La modificarile clinice descrise in NTI acuta se asociaza anemia, semnele de
rahitism si HTA.
3. Forme etiologice de NTI
a. Nefrita tubulointerstitiala primara. in aceasta forma de NTI procesul lezional, indus imunologic, este localizat exclusiv tubulointerstitial, glomerulii si vasele fiind indemne. Acest tip lezional se intalnaste la aproximativ 5-7% din totalul biopsiilor
renale si reprezinta 2% din cauzele de insuficienta renala acuta la copil. NTI primara este asociata fie unei infectii, fie reprezinta reactie adversa la medicamente.
NTI asociata infectiei este cea mai frecventa NTI primitiva la copil si poate sa survina in cadrul pielonefritei acute sau in elutia unor infectii sistemice: bacteriene (streptococ, pneumococ, b. Koch, leptospire, M. pneumoniae); virusale (v. Ebstein Barr, v. rubeolei, v. citomegalitic, v. herpetice) sau parazitare (toxoplasma). Simptomele sunt nespecifice si dificil de deosebit de cele produse de infectii. Diagnosticul de nefropatie se contureaza in momentul in care se deterioreaza functia renala. Elutia este farabila, cu resilirea functiei renale in 2-3 luni.
Nefrita tubulointerstitiala asociata medicamentelor reprezinta o a doua cauza de NTI acuta la copil si survine dupa administrarea unor doze mari, timp de cel putin 10 zile. Se manifesta prin proteinurie la care se asociaza frecvent
febra si hematuria. Foarte multe medicamente pot produce acest tip de nefropatie. Mai frecvent sunt implicate betalactaminele, antiinflamatoriile nesteroidice, diureticele. Tratamentul impune oprirea medicamentului incriminat. Terapia cu prednison sau ciclofosfamida a dat uneori rezultate satisfacatoare.
b. Nefrita tubulointerstitiala asociata glomerulonefritelor. Majoritatea glomerulonefritelor si in special GN
mezangioproliferativa, GN cu scleroza segmentara, GN membranoasa, GN lupica se asociaza cu NTI. Reducerea ratei de filtrare glomerulara si cresterea concentratiei creatininei in sange se coreleaza intr-o masura mai mare cu leziunile interstitiale in atie cu modificarile anatomice glomerulare.
c. Nefrita tubulointerstitiala asociata nefropatiilor obstructive. in nefropatiile obstructive inflamatia interstitiala precede si acompaniaza faza de distructie fibrogena, care conduce la insuficienta renala terminala.
d. Nefrita tubulointerstitiala asociata unor boli renale cu elutie progresiva. in orice forma de nefropatie cu elutie progresiva este prezenta NTI cronica. Leziunile interstitiale initial de tip infiltrat inflamator se transforma in elutie in fibroza interstitiala, cu scaderea numerica a elementelor tubulare.
