in ultimele decenii in Marea Britanie, ca si in multe alte tari occidentale, la mii de pacienti cu boli psihice atentia a fost indreptata dinspre ingrijirea intraspitaliceasca inspre ingrijirea in comunitate. A reprezentat aceasta un avantaj pentru pacienti?
Patru intrebari continua sa se repete, fiecare intrebare precedata (amenintator) de un "Sigur"
1 Sigur vor fi intotdeauna necesare spitale pentru persoanele afectate sever? in general, problema nu este reprezentata de severitatea bolii psihice ci de contextul social in care apare, si care sileste daca ingrijirea comunitara este adecvata.
2 Sigur ingrijirea comunitara, care este acordata adecvat, este mai scumpa decat ingrijirea spitaliceasca, unde mijloacele pot fi concentrate?

Nu este asa - cel putin nu este neaparat asa. Unele concentrari ale mijloacelor pot avea loc in comunitate - de ex. in spitale si in caminele de boli psihice (p.386-8). De asemenea, este adevarat ca patul si masa pacientului internat este posibil sa fie destul de scumpe, in special daca se iau in considerare costurile serciilor psihiatrice intraspitalicesti si de intretinere asociate. in majoritatea studiilor, costul fiecarui tip de serciu nu difera foarte mult - iar in unele studii ingrijirea comunitara atenta se dovedeste a fi de -25% mai ieftina.1
3 Sigur vor fi mai multe omucideri si sinucideri daca pacien(ii afec-tai nu sunt internai in spital? Exista, fara indoiala, raporturi anecdotice cu prire la aceste evenimente - si este clar ca oricat de atenta poate fi selectarea pacientilor pentru ingrijirea comunitara, aceasta ar putea inca reprezenta o problema.
4 Sigur unii pacien(i vor necesita un loc unde sa stea peste noapte, oricat de buna este echipa de ingrijire comunitara in cursul zilei (in cazul in care paturile clinicii de psihiatrie sunt ocupate)? Implicatia consta in faptul ca aptitudinile utile in cazul internarii pacientilor pot sa fie inadecvate in cursul zilei, atunci cand nu exista un alt sprijin in afara de medicul generalist. Studiile care au examinat aceasta problema au edentiat, fara indoiala, o crestere a ingrijirii extra-spitalicesti la domiciliu in cazul persoanelor selectate pentru ingrijire comunitara, iar aceasta crestere poate fi de 280% in decursul de 5 ani.2
Avantajele raportate ale ingrijirii comunitare sunt: actitate sociala mai buna, satisfactie, ocupatie si acord la tratament3 - dar in studiile randomizate realizate in Marea Britanie aceste avantaje nu au fost demonstrate.4 Mai mult, rezultatele obtinute in repetate randuri arata ca cu cat studiile sunt mai lungi, cu atat mai greu se mentin avantajele initiale ale ingrijirii comunitare. Este greu pentru echipe sa mentina entuziasmul pe parcursul unui trial, si este probabil si mai greu atunci cand trialul se termina5 - sau atunci cand membrii echipei sunt bolna sau plecati. Aceste consideratii pot explica partial observatia conform careia, cu o ingrijire comunitara subventionata si condusa inadecvat, pacientii pot sa nu beneficieze de serciile de care au nevoie, iar atunci cand spitalele inceteaza sa lucreze si starea unui pacient se agraveaza internarea lui dene imposibila, pacientul este lasat in comunitate "si decade in ciuda tuturor drepturilor lui."