Termen care poate desemna un simptom, un sindrom sau o entitate nozologica (H. Ey). D. nu are intotdeauna o semnificatie, patologica, ea inscriindu-se intre trairile normale, tristetea putind sa apara in ata fiecarui om. Spre deosebire de tristete, care se refera mai ales la o stare afectiva normala, D. este o notiune cu continut mai larg referindu-se la o scadere a "tonusului" psihic. In ultimii 30 de ani, in afara de cresterea absoluta a numarului de cazuri de D., interne si o crestere relativa prin depistarea mai precoce a bolii, prin diagnosticarea mai precisa a cazurilor si prin adresabilitatea crescuta a bolnavului la specialist. Ca sindrom, D. este compusa clasic dintr-un tripied simptomatic, care se refera la modificarea dispozitiei (care dene trista sau anxioasa), a gindirii (in sensul inhibitiei) si a functiilor psihomotorii (P. Kielholz). Sindromul depresiv poate sa apara diferit ca intensitate, forma de prezentare si mod de instalare, in intreaga psihopatologie, ca aspect de baza al formelor de reactie umana la diferite noxe (organice, toxice, endogene sau psihogene). In ultimele doua decade s-a constatat un fel de "conversiune" a simptomelor; a devenit astfel necesara crearea termenului de D. mascata (Kiel-holz) sau larvata pentru a defini D. care se manifesta in primul rind pe somatic. Alti termeni care s-au dat acestui sindrom sint de D. fara D., echivalent depresiv, D. latenta sau D. oculta. Kielholz a sistematizat sindromul depresiv inclu-zind: simptome de baza (cardinale) si simptome accesorii (secundare). Din prima categorie, elementele triadei depresive sint reprezentate mai ales de dispozitia depresiva, aspect de hi-pertimie "negativa". Ea poate imbraca aspectul tristetii exagerate, al tensiunii afective, al dispozitiei melancolice, anxietatii, nelinistii interioare, disforiei, indiferentei posace, anesteziei psihice dureroase. Al doilea element, inhibitia gindirii, se traduce prin saracirea imaginatiei, incetinirea proceselor ideative, limitarea asociatiilor, aparitia ideilor prevalente, monoideism, pesimism, idei de suicid. Subiectiv, depresivul traieste dureros dificultatea de gindire si evocare, incearca o stare de "oboseala psihica". Inhibitia functiilor centrifuge se refera la hipobulie, inhibitia vointei, neputinta de a se hotari, de a lua o decizie, ambitendinta. Actitatea sufera prin lipsa elanului si dificultatea demarajului. Inhibitia psihomotorie poate merge pina la stupoare. in general, depresivul are miscari lente, fara vlaga, o tinuta caracteristica (aplecat inainte, ca un batrin), o voce soptita, monotona. Bolnavul are constiinta dureroasa si penibila a acestei inhibitii. Uneori insa apare o stare de neliniste motorie care poate merge pina la agitatie, cu plins si vaiete (depresia anxioasa, agitata). Simptomele accesorii sint constituite din ideile delirante holotime si din simptomele somatice. Ideile delirante sint conditionate de dispozitia trista, imbracind aspectul ideilor delirante din seria micromaniaca, idei de autoacuzare, culpabilitate, autopunitie, de ruina, saracire, idei hipocondriace. Simptomele somatice au o gama extrem de variata de la
tulburari generale (perturbarea ritmului nictemeral, diverse algii, cefalee, dureri articulare, musculare, vertebrale, abdominale, inapetenta, scadere in greutate, piele uscata, flasca), pina la tulburari cardiace (bradi
sau tahicardie, extrasistole, palpitatii, dureri pseudoanginoase), respiratorii (bradipnee, respiratie superficiala), digestive (uscaciunea gurii, reducerea reactiei salivare, senzatia de satietate, constipatie), sexuale si uro-genitale frigiditate, tulburari de ciclu menstrual, impotenta, disurie, polakiurie). In D. mascata, aceste acuze iau o asemenea amploare incit pot camufla starea depresiva. Diagnosticul depresiilor. Data fiind marea varietate a starilor depresive diagnosticarea lor cit mai exacta este indispensabila pentru adoptarea unei conduite terapeutice. in acest sens, in afara de diagnosticul nozologic este necesar si cel fenomenologic in cadrul unui diagnostic diferential pluri- si multidimensional, conform schemei de incadrare nozologica a starilor depresive dupa Kielholz.
O prima dihotomie trebuie facuta intre D. cu substrat somatic (D. organice sau simptomatice) pe de o parte si cele endogene si psihogene, pe de alta parte, pentru a eta eventuale greseli terapeutice. In acest scop, sint necesare, pe linga o anamneza minutioasa, examinari atente (psihiatrice, neurologice si medicale). in unele cazuri sint necesare pentru elucidare anumite investigatii speciale (teste psihologice, EEG, PEG, arterio-grafie etc). D. "organice" au la baza un proces lezional (ce poate fi decelat prin examen clinic si paraclinic). Ele imbraca cel mai frecvent forma D. senile, a celor care apar in cadrul ASC, in leziunile cerebrale prin tumori, in tulburarile posttraumatice, in perioada prodromala a PGP, sub forma disforiilor (v. DIS-FORIE) la oligofreni si epileptici. in D. simptomatice Kielholz inscrie pe cele care apar in cadrul unor afectiuni somatice ex-tracerebrale sau datorita unor actiuni medicamentoase, toxice sau endotoxice. Astfel, tablouri depresive pot apare in cadrul unor stari apatice postinfectioase, in convalescenta unor stari in-fectioase (gripa, pneumonii, hepatite), asociate cu anxietate (in
boli cardiace cronice, crize astmatice, afectiuni
renale grave), in legatura cu perturbatii endocrine, in epocile critice (pubertate, perioada premenstruala, graditate, nastere, lactatie, menopauza) sau in afectiuni endocrine (diabetul, boala lui Addison etc). D. pot sa apara si secundar, sub forma disforiilor anxioase v dupa
cure de dezintoxicare la alcoolici sau toxicomani sau dupa unele terapii medicamentoase (rezerpina, corticosteroizi,
hormoni sexuali). In legatura cu D. care apar in cadrul altor psihoze, problema cea mai discutata este aceea a D. din schizofrenie (,,D. atipice", dupa francezi), foarte important de decelat (prin prezenta unor simptome fundamentale sau a unor pusee psihotice anterioare), intrucit nu numai ca nu reactioneaza la
chimioterapia antidepresiva, ci se poate agrava. In cadrul D. asa-zise "endogene" se incadreaza (dupa Kielholz) fazele D. ale psihozelor afective, diferentiindu-se formele bipolare (in cadrul formelor ciclice maniaco-depresive) si formele mono-polare sau D. monofazice (v. PSIHOZA MANIACO-DEPRESI-VA). Kraepelin, pornind de la perioada de rsta in care apare primul acces depresiv, a creat denumirea de D. de involutie; Angst le considera ca o forma de manifestare a D periodice, de-numindu-le ,,D. tardive", iar Kielholz le atribuie mai degraba proceselor involutive decit regresiei. In D. nevrotice e caracteristic polimorfismul tabloului clinic, lamentatiile, prezenta ce-nestopatiilor, cefaleelor, insomniilor, inapetentei. Cel mai adesea intilnim tablouri mixte, cum ar fi formele asteno-depre-sive, disforice, combinatiile cu tablouri obsesive, fobice, isterice; elementul depresiv ar fi un element constant al acestor nevroze, el explicind aparitia suicidului. D. reactive au toate caracteristicile reactiilor psihice "comprehensibile" diferentiindu-se de starile reactive normale prin intensitatea si durata lor neadecvata. Declansarea starilor depresive este legata de factori exogeni (emotii, conflicte, "traume psihice"), dar conditionata de o "fragilitate" a terenului, de anumite particularitati ale personalitatii premorbide (caracterizate in special prin labilitatea dispozitiei). loul tipic al reactiilor subacute este reprezentat de reactia depresiva de doliu; D. reactiva poate sa apara si sub forma unei stari reactive prelungite, caracterizata in special prin accentuarea, "stagnarea", gratarea tuturor trairilor in jurul evenimentului psihotraumatizant. D. de epuizare se situeaza la limita normalului, fiind declansata de factori psihogeni, care exercita o stare prelungita de "stress" psihic (eforturi fizice si psihice prelungite, conflicte, suprasolicitari, nemultumiri "mocnite", boli somatice anergizante etc). loul clinic este dominat de o stare de epuizare, de senzatia de oboseala, astenie, lipsa de energie; trairile propriu-zis depresive (distimia, tristetea, inhibitia gindirii), situindu-se pe un secundar. Terapie. Pentru formularea schemelor terapeutice, in afara de diagnosticul nozologic este important si diagnosticul fenomenologic al D. in cadrul caruia se diferentiaza mai net D. apa-tice-inhibate si cele anxioase-agitate, in tratamentul D., optiunea trebuie facuta intre terapia ambulatorie si cea in cadrul spitalizarii bolnavului, care tine cont in special de riscul suicidului. Chimioterapia ocupa azi primul loc in tratamentul starilor depresive. Totusi asociatia antidepresivelor eu ES isi mentine indicatiile (H. Ev), mai ales in cazul in care se urmareste o actiune rapida (v. ELECTROSOC). Dintre antidepresive, interesul se mentine pentru grupa timolepticelor; timoanalepticele, de tipul inhibitorilor monoaminoxidazei (IMAO), fiind tot mai mult parasite, datorita dezavantajelor lor. Alegerea timolepticelor se va face in functie de simptomul tinta (dominant): anxietatea, inhibitia, distimia, agitatia. Antidepresivele triciclice (imipramina si derivatii sai) actioneaza in special prin redresarea dispozitiei depresive, dar stimuleaza in acelasi timp actitatea si gilenta (de aici riscul insomniei). Acest lucru este valabil in special pentru grupa antidepresivelor imipraminice reprezentate de Imipramina (Tofranil, Antideprin), Desmetili-mipramina (Pertrofan) si Clomipramina (Anafranil), care influenteaza cel mai puternic nucleul depresiv, compusi care sint indicati in D. severe. Triciclicele, care asociaza in grade diferite o actiune antidepresiva mai putin intensa decit precedentele, cu o actiune sedativa si anxiolitica, sint indicate in starile depresive de intensitate medie. Mai uzitate sint Amitriptilina (Elai, Laroxyl, Saroten), Nortriptilina, Dibenzepina (Noveril), Opipramolul (Insidon). Trimipramina (Surmontil) este dotata cu o buna actiune antidepresiva, asociata cu un efect
sedativ si anxiolitic net (v. ANTIDEPRESIVE). Tratamentul unei
stari depresive necesita asociatii medicamentoase unele in scopul scaderii sau stergerii efectelor secundare ale timoanalepticelor, altele pentru a influenta simptomele asociate D. (anxietate, insomnie,
delir etc). Dintre psihotrope se asociaza fie tranchilizantele minore (de preferinta benzodiazepine), fie neurolepticele
sedative (de tipul Levomepromazinei). Hipnoticele nu sint intotdeauna indispensabile in D. nevrotice, unde sint suficiente, de obicei, tranchilizantele (Meprobamat, Clordiazepoxid, Dia-zepam). Un principiu deosebit de important in terapia D. este cel al necesitatii tratamentului de intretinere (pina la 36 luni, care sa ete recidivele). Chimioterapia, desi indispensabila, nu poate inlocui psihoterapia in D., sub diversele sale forme (indiduala, de grup, ergo- si artterapie). (3)
