Manifestari psihice critice. Polimorfismul simptomatologie critic al E. vizeaza si sfera psihica, in principiu printr-o simptomatologie psihica "pura" sau intricata cu alte simptome de ordin motor sau vegetativ. in esenta, in acest cadru referirea se face la crizele epileptice partiale (localizate, focale) cu simptomatologie complexa, care, in general, se asociaza cu modificari de constiinta. 1). Pseudoabsenta temporala (falsa absenta temporala; criza partiala temporala cu obnubilarea constiintei), manifestata printr-o criza ce consta intr-o alterare exclusi a constiintei sub forma unei absente, dar de durata mai lunga si eventual urmata de o stare confuzi de cite minute, ce trebuie diferentiata de absenta simpla petit-mal (foarte scurta, fara fenomene postparoxistice), forma a epilepsiei primar generalizata, neconvulsi. 2).
Crizele psiho-motorii. Termenul defineste crizele epileptice reprezentate de manifestari psihice sub forma unei alterari mai mult sau mai putin profunde a constiintei la care se asociaza o serie de acte motorii simple sau complexe, dar cu caracter automat, deci in afara dorintei individului de a le executa: automatisme gestuale, verbale, gelastice, mimice, sau acte motorii mai complexe sub forma automatismelor ambulatorii, diurne sau nocturne, ce presupun deci deplasarea in spatiu a bolnavului, cu o durata mai lunga, atingind chiar cite ore sau uneori zile, la sfirsitul crizei bolnavul fiind nedumerit de noua ambianta in care se afla. 3). Crize psihosenzoriale. Termenul defineste o serie de
tulburari critice de perceptie, de tipul iluziilor sau halucinatiilor auditive, olfactive, schema corporala sau crize de afazie senzoriala. 4). Crize cu simptomatologie "cogniti", cu manifestari critice, cu precadere in domeniul mnezic si ideativ. In acest cadru se deosebesc: a) crize cu simptomatologie de tip dismnezic sau paramnezie, in care exista o modificare particulara de constiinta, astfel incit la sfirsit bolnavul poate relata ceea ce a experimentat in timpul crizei. Acest tip de crize se concretizeaza clinic prin starea de vis (dreamy state) cu fenomene deja vu (v. DEJA VU, JAMAIS VU) sau viziunea panoramica, criza in care, pe fondul alterarii constiintei bolnavul retraieste brusc si deosebit de intens un episod din viata sa anterioara. In acest cadru pot apare si crizele de tip amnezic, b) Crize cu simptomatologie ideati (crize ideatorii), reprezentate de ideea parazita sau gindirea fortata (forced thinking) in care paroxismul este reprezentat de o idee straina sau o gindire "obligata" constrinsa si in afara propriei vointe. Frecvent, la sfirsitul crizei, bolnavul nu poate relata continutul ideativ, dar stie ca a fost constrins sa se gindeasca intens la ce. 5).
Crize cu simptomatologie paroxistica afecti, reprezentate de aparitia brusca a unei crize de ris, mai frecvent decit a uneia de plins, crize paroxistice anxioase, de beatitudine, crize de
depresie sau, in fine, crize de furie. Diagnosticul manifestarilor psihice critice in E. se sprijina pe mai multe categorii de fapte, ce necesita o analiza amanuntita. Criteriile cu loare practica ar fi urmatoarele: relatarile bolnavului (eventual chiar partiale) referitoare la ceea ce a "trait", "simtit" in timpul crizei, coroborate cu date obiective relatate de persoanele care au zut desfasurarea crizei; descrierea desfasurarii crizei, respectiv a atitudinii, a actelor psihomotorii, raspuns la incitatii si orice alt fenomen, inclusiv comportamentul general al bolnavului din timpul crizei; analiza atenta a eventualei simptomatologii asociate, in afara celei "pur" psihice; silirea antecedenta a unor manifestari cu caracter de criza. Practic majoritatea inregistrarilor EEG se efectueaza intercritic, deci in interlul dintre crizele E., cunoscindu-se ca, aproximativ 15o/o din persoanele cu manifestari clinice certe de E., prezinta traseu intercritic in limite normale, in al doilea rind, exista posibilitatea ca traseul EEG intercritic sa contina elemente necaracteristice E., in al treilea rind, din punct de vedere EEG loarea specific epileptica o au doar descarcarile de complexe virf^unda de 3 c/s, restul anomaliilor EEG caracteristice E nu pot oferi certitudine decit daca sint corelate cu loul clinic. Pot de asemenea exista ne-concordante intre tipul clinic al crizelor si tipologia grafo-ele-mentelor EEG. Se semnaleaza de asemenea necesitatea unor investigatii EEG repetate, tehnic corecte, care pot ridica procentul anomaliilor caracteristice E. pina la 8090% din cazuri. Diagnosticul de E. trebuie sa parcurga mai multe etape: anamneza, date clinice, investigatii paraclinice in cadrul carora EEG are o pondere evidenta. Tulburari psihice. Caracterizata prin-tr-un polimorfism simptomatologie remarcabil, E. este totusi o maladie a carei modalitati de expresie clinica sint in principal de natura critica, respectiv concretizate in crize, ce au un corespondent clinic si EEG.
Crizele epileptice sint crize cerebrale rezultate ca urmare a unei descarcari hipersincrone a unui grup de neuroni hiperexciili, care trebuie in principiu diferentiate de alte crize cerebrale care rezulta din depresiunea brusca a functiilor unei populatii neuronale (crize cerebrale ischemice, asfixice, anoxice, hipoglicemie etc.) sau crizele cerebrale ce depind de actirea neuronilor cerebrali prin factori psihogeni (crize isterice, crize anxioase). Abordind problema "tulburarilor psihice" in E. este necesara o diferentiere de principiu intre simptomele psihice in E. si
tulburarile psihice din E. Polimorfismul potential al fenomenelor critice epileptice se poate manifesta si printr-o simptomatologie psihica paroxistica, asociata sau nu cu alte simptome de ordin neurologic sau vegetativ. Termenul de tulburari psihice in E. defineste numai acea simptomatologie psihica ce are o structura psihopatologica concretizata sindromologic in esenta printr-un model de tip psiho-tic, psihopatoid sau demential, simptomatologie care nu este in relatie directa cu manifestarile critice epileptice. Un argument in favoarea acestei distinctii de principiu il reprezinta autocritica bolnavului fata de manifestarile psihice din cadrul E. Pentru o serie de manifestari psihice critice, care reprezinta expresia clinica a unei crize epileptice, bolnavul recunoaste net natura patologica a simptomelor psihice pe care le-a prezentat (stare de vis, cu deja vu, jamais vu, ideea parazita, gindirea fortata, unele crize psihosenzoriale etc). Pentru ceea ce numim tulburari psihice in E., autocritica bolnavului, fata de simptomatologia psihica, este abolita (
dementa epileptica etc.) sau in orice caz partiala si deformata in raport cu realitatea obiecti a simptomelor (iriilitatea si irascibilitatea si in general
tulburarile de comportament). Manifestarile psihice din E. trebuie raportate la dinamica maladiei epileptice, diferen-tiind simptomatologia psihica, critica, de manifestarile psihice tranzitorii, intereritice sau de cele permanente, ce au o anumita structura psihopatologica. Numai in aceste doua ultime eventualitati, termenul de tulburari psihice in E. isi gaseste justificarea deplina. Dealtfel in sensul celor mentionate, se subliniaza ca multi bolnavi epileptici nu au nici un fel de "tulburari psihice" si, ca urmare a controlarii medicamentoase a crizelor epileptice, realizeaza o buna integrare socio-profesionala. Tulburarile psihice intereritice sint reprezentate in principal de episoade de tip psihotic, tranzitorii, fara o relatie semnificati cu gravitatea maladiei epileptice, ce apar dupa o perioada mai lunga de timp de la debutul E. si care in raport cu dinamica manifestarilor critice se manifesta frecvent ca un fenomen postcritic. Clinic, structura psihopatologica a acestor tulburari psihice este polimorfa; ea poate fi totusi sistematizata dupa cum urmeaza:
tulburari de constiinta de tipul starilor crepusculare sau confuzionale cu elemente stuporoase sau onirice;
psihoze delirante si/sau halucinatorii care se manifesta sub forma de bufeu, psihoze pseudoschizofrene cu evolutie regresi, in care loul clinic este mult mai complex, in sensul ca exista si tulburari de desfasurare a gindirii, dar fara o disociatie propriu-zisa, tulburari de perceptie de tip haluci-nator, fenomene de depersonalizare;
psihoze afective tranzitorii de tip depresiv, maniacal sau mixt. Integrarea episoadelor psihotice in grupul tulburarilor psihice intercritice epileptice poate intimpina practic unele dificultati.
Elementele orientative de diagnostic sint reprezentate in general de cunoasterea faptului ca bolnavul este un epileptic, ca eventual acest episod psihotic se manifesta postcritic, cit si de datele EEG, atit in directia absentei unor modificari bioelectrice de natura critica, cit si a unei posibile "normalizari" a traseului EEG in cursul acestor episoade intercritice, fenomen cunoscut sub denumirea de "normalizare fortata" (H. Landolt). Tulburarile psihice permanente se contureaza spre un sindrom demential sau spre un sindrom de tip psihopatoid, in sensul existentei unor tulburari manifeste si permanente de comportament. intr-o viziune mai larga, in acest cadru este necesara precizarea anumitor aspecte ale capacitatilor operationale ale gindirii, cit si anumite particularitati de personalitate ce determina existenta unor tulburari comportamentale si care au dus la descrierea a cee
a ce unii numesc "caracter epileptic". Existenta acestor modele de tulburari psihice nu este obligatorie; multi bolnavi au capacitatea unei integrari socio-profesionale satisfacatoare, mai ales in conditiile unui tratament antiepileptic ambulator corect si sistematic si a unei orientari profesionale adecte. in determinarea tulburarilor psihice permanente la un epileptic se pare ca o mare importanta o au anumiti factori etiologici generali ai E., respectiv natura leziunilor encefalice, iar intr-un anumit sens si forma clinica, deoarece aceste tulburari sint mai frecvente in crizele generalizate convulsive majore (grand mal) cit si in E. temporala. Unii autori au semnalat importanta leziunilor din rinencefal in aparitia tulburarilor de comportament. in determinarea tulburarilor de personalitate nu trebuie subestimat complexul de stari psihogene traite de bolnav, ca urmare a existentei bolii, si care pot sa favorizeze instalarea unor anumite particularitati de personalitate. Tulburarile psihice permanente la bolnavul epileptic pot reprezenta un factor important al modificarii capacitatii de adaptare socio-profesionala si ele sint in general agrate de consumul de bauturi alcoolice, a). Tulburarile capacitatilor operationale ale gindirii la bolnavii epileptici, in forma cea mai gra situeaza bolnavul in limitele unei demente, dar gama acestor tulburari este mult mai nuantata, nivelul intelectual putind fi divers, existind si posibilitatea ca el sa rieze pe parcursul evolutiei bolii (agrare in conditiile necontrolarii crizelor prin tratament antiepileptic). Un element caracteristic este bradipsihia, asociata cu dificultati distributive ale atentiei, de unde rezulta o alta caracteristica, stereotipia; bradipsihia nu este asociata obligatoriu si cu modificari calitative ale proceselor operationale ale gindirii, dar frecvent ele coexista. Dementa epileptica nu este un epilog habitual al maladiei, ci depinde in mare masura de o serie de factori. Deci nu exista o dementa epileptica specifica, aspectul demential fiind in relatie cu particularitatile substratului lezional cerebral, ale virsitei de producere a leziunilor, cit si cu alti factori. Clinic, dementa in cadrul E. se instaleaza progresiv, printr-o deteriorare intelectuala globala, asociata cu alte simptome caracteristice dementelor (v. DEMENTE), b). Tulburarile de comportament la epileptici sint consecinta unei particularitati de personalitate descrisa sub denumirea de bipolaritate, adica tendinta de a oscila intre reactii de tip impulsiv (uneori ooleroase), si cele de tip adeziv, cit si a fenomenelor de iriilitate permanenta, irascibilitate sau a fenomenelor disforice si de viscozitate psiho-afecti. Se mentioneaza de asemenea posibilitatea aparitiei unei simptomatologii de natura isterica la unii epileptici (v. ISTERO-EPILEPSIA). Pentru a oferi o imagine de ansamblu a tulburarilor psihice in E. trebuie mentionata si o eventualitate mai rara, reprezentata de posibilitatea instalarii treptate a unei psihoze delirante cronice, cu o tematica deliranta mistica sau paranoida. Tratament. Problemele terapeutice in E. sint complexe, desfasurindu-se de la tratamentul medicamentos pina la problemele de asistenta sociala si sint, in general, in relatie cu tipul tulburarilor psihice. in principiu, singurul tratament labil in tulburarile psihice critice este reprezentat de un tratament antiepileptic, in doze suficiente, administrate zilnic fara nici o intrerupere, sub control clinic si EEG, asociat cu dozarea concentratiei medicatiei antiepileptice. in cazul tulburarilor psihice intercritice, principiul terapeutic de baza consta in asocierea medicatiei antiepileptice cu terapia neuroleptica, in functie de aspectul psihopatologic al tulburarilor psihice. Dintre neuroleptice, fenotiazinele sint cele mai accesibile si dau rezultate bune. Prin natura lor, tulburarile psihice permanente sint mai greu de influentat, deoarece aceasta categorie de bolnavi necesita internari repetate, iar ameliorarile care se obtin pot avea un caracter pasager. Tulburarile de comportament (impulsivitate, iriilitate) sint influentate favorabil atit de doze moderate de clorpromazin sau levomepromazin, cit si de tioridazin sau propericiazin (Neuleptil). O actiune de "silizare a caracterului" ar poseda unele substante antidepresive (ex. amitriptilina). Medicatia neuroleptica, uneori si cea tranchilizanta (Diazepam), reduc intensitatea tulburarilor de comportament, creind premise favorabile unei integrari, cel putin sociale, satisfacatoare. Terapia tulburarilor psihice permanente necesita si un cadru organizatoric adect pentru acei bolnavi care au nevoie de internari de durata mai lunga, recomandin-du-se in special ergoterapia ca adjunt al terapiei medicamentoase. In recuperarea bolnavilor epileptici, principalul factor inlidant este reprezentat de pierderea paroxistica a constiintei, iar in al doilea rind existenta tulburarilor psihice (cu caracter permanent), care se intilnesc la aproximativ 10/o din epileptici, in functie de acesti doi parametri principali se efectueaza atit expertiza capacitatii de munca, cit si ul de recuperare, prin masuri medico-sociale, dintre care se mentioneaza necesitatea unei corecte orientari profesionale. in expertize medico-judiciare, criteriile orientative sint reprezentate de posibilitatea comiterii faptului in contextul suspendarii paroxistice a constiintei, cit si de posibilitatea existentei tulburarilor psihice, care, prin natura lor, pot modifica discernamin-tul epilepticului in grade riabile. In orice caz, ca o idee generala se mentioneaza ca E. nu duce obligatoriu la o modificare a discernamintului in raport cu fapta comisa.
