este o forma de neuroza cu manifestari polimorfe psihice si somatice, care apare sub influenta unor factori externi (psihogeni), dar intotdeauna pe fondul unor particularitati de structura a personalitatii. Prima descriere este atribuita lui Hipocrate. O importanta contributie o aduce Charcot (1860) prin aceea ca ofera o descriere amanuntita a "crizei majore isterice". Babinski (1901) restringe cadrul I. si contesta substratul organic atribuit bolii, pe care o considera o stare psihica, datorata exclusiv sugestibilitatii crescute a bolnavului; tot el sugereaza termenul de pitiatism. Etiopatogenie. Cauzele si substratul I. nu sint suficient cunoscute. Sint incriminati factori biologici, eredo-constitutionali, neuro-fiziologici si psihogeni. Charcot si Willis considera I. ca and un substrat organic lezional situat in diencefal. P. Janet (1892) credea ca boala este o consecinta a reducerii cimpului constiintei si a concentrarii acesteia asupra ideii sugerate care dene astfel o "idee fixa", fiind, sub acest aspect, o varietate a psihasteniei cu deosebirea ca in I. restringerea cimpului constiintei este centrata pe functiile psihice elementare si pe manifestarile somatice. Pavlov (1932) presupune existenta unui mecanism reflex conditionat, la I. predominind primul sistem de semnalizare; I. s-ar datora unui proces de inhibitie corticala, frecvent intil-nit la tipurile "slabe" de SNC. Pentru Breuer si Freud cauzele si mecanismele de producere trebuie cautate in psihotraumele refulate in inconstient, simptomele clinice ale bolii fiind expresia simbolica a acestora. Manifestarile clinice sint variate, de la simple acuze neurotice pina la
tulburari psihotice. Polimorfismul simptomelor impune descrierea clinica pe categorii de manifestari, in functie de aparitia, durata si caracterul lor: 1). Tulburari paroxistice sint acele mai frecvente si cele mai caracteristice. Aparitia lor, de obicei brusca, este aproape totdeauna declansata de o psihotrauma sau un conflict. Din cadrul tulburarilor paroxistice fac parte: a). Marea criza isterica care seamana cu criza epileptica. Declansarea este brusca, precedata sau nu de o "aura" isterica. Cind exista, aceasta consta din palpitatii, tremuraturi, senzatie de sufocare, tulburari de vedere, dupa care bolnavul cade si incepe criza isterica propriu-zisa
bolnavul se trinteste la pamint, prezinta o stare de agitatie psihomotorie cu contracturi tonico-clonice, obnubilarea constiintei, respiratie neregulata, cu perioade destul de lungi de apnee, contorsiuni, atitudini pasionale, intretaiate sau nu de tipete, crize de ris sau plins. Durata unei asemenea crize este variabila (minute
ore). Prin caracterul ei paroxistic si prin aspectul clinic asemanator epilepsiei, criza isterica majora impune un diagnostic diferential cu marea criza epileptica, diferentiere nu totdeauna usor de facut. Pentru I. pledeaza determinarea psihogena a crizei (care apare dupa o psihotrauma sau o situatie generatoare de conflicte si nemultumiri), lipsa succesiunii riguroase a etapelor din criza epileptica majora care sint: strigatul initial si pierderea cunostintei, faza tonica, faza clonica (cu clonisme frecvente si de mica amplitudine la inceput si ample si din ce in ce mai rare, la sfirsit) si faza de
somn comatos cu amnezie lacunara consecutiva. Bolnavul isteric nu se loveste in cadere decit cu totul accidental, nu-si musca limba si nu are emisiuni involuntare de urina, semnele neurologice din criza epileptica, iar midriaza, semnul lui Babinski pozitiv, abolirea reflexelor, lipsesc; tulburarile de constiinta din criza isterica nu depasesc decit rareori intensitatea unei obnubilari sau ingustari a cimpului constiintei, amnezia din criza isterica nu este niciodata totala, durata crizei isterice este obisnuit cu mult mai lunga, de ordinul minutelor, zecilor de minute sau orelor, fata de durata crizei epileptice care este mult mai scurta; in sfirsit, crizele epileptice au o succesiune riguroasa a fazelor, indiferent de intervalul de aparitie, pe cind crizele isterice pot avea un aspect foarte diferit de la o criza la alta. Criza isterica se declanseaza de obicei in prezenta unui "public spectator", durata crizei fiind cu atit mai lunga cu cit bolnavului i se acorda mai multa atentie, pe cind criza epileptica apare indiferent de imprejurari, chiar in locuri primejdioase pentru bolnav sau noaptea, si nu este influentata de prezenta anturajului. Unii isterici care au asistat la crize epileptice sau la socuri electrice pot mima o criza de epilepsie, b). Criza isterica minora nu are caracterul dramatic al mar ei crize; bolnavul nu mai cade jos sau daca o face, aceasta are un aspect teatral, demonstrativ. Ea este declansata psihogen, principalele manifestari constind din: paloare, senzatie de sufocare si de nod in git (globus histericus), tremuraturi, palpitatii, transpiratii reci,
intepaturi in membre, pa-irestezii si paireze trecatoare,
spasme si contracturi localizate la musculatura fetei sau a diferitelor segmente corporale. 2). Tulburarile junctionale de lunga durata constau din tulburari psi-hosenzoriale, neurovegetative si scerale. Ele apar fie brusc, in legatura cu un moment psihogen, fie se constituie lent, progresiv, in cadrul unui lou neurotic mai mult sau mai putin structurat. Cele mai caracteristice sint: a). Paraliziile functionale, constind in imposibilitatea executarii unor miscari voluntare cu anumiti muschi sau grupe de muschi, in absenta unor semne de suferinta neurologica. Dintre acestea foarte caracteristica este astazia, abazia. in clinostatism, miscarile voluntare, cu grupele musculare respective, sint pe deplin posibile. Mai pot apare diferite monoplegii, paraplegii, sau hemiplegii, fara hi-potonie, fara semne neurologice si cu o conditionare psihogena edenta, b). Mutismul sau afazia isterica apare ca urmare a u-nor spasme sau paralizii functionale ale musculaturii organelor foroatoare; bolnavul fiind in imposibilitatea de a scoate sunete articulate sau de a vorbi cu voce tare (afonie). c). Anesteziile se asociaza frecvent celorlalte simptome psihosenzoriale; caracteristica lor principala este nerespectarea zonelor de inervatie anatomica a teritoriului respectiv (ex. este anestezia "in manusa"). Ele pot fi tactile, termice, dureroase sau combinatii ale acestora, d). Tulburari senzoriale. Cele mai frecvente sint cecitatea si surditatea, numite si cecitate si surditate psihica, sau pseudo-surditate si pseudocecitate, care apar dupa un stress emotional puternic, fiind reversibile cu restitutio ad integrum, dupa o perioada variabila de timp. e). Tulburari neurovegatalive si scerale, se intilnesc in loul clinic al I. si pot imbraca forma unor eruptii cutanate curioase, edeme inexplicabile,
varsaturi incoercibile psihogene sau spasme glotice, spasme
vaginale (dis-pareunie), retentie urinara, poliurie, tulburari trofice,
anorexia mintala si altele. 3) Accidente psihotice. Manifestarile isterice paroxistice pot imbraca loul unor tulburari psihotice de tip confuzional, stuporos, catatonic, oniric, stari crepusculare si stari secunde, sindromul Ganser, stari halucinator-paranoide si altele. Aceste manifestari sint pe cit de imprezibile pe atit de variate, a). Stupoarea isterica este o stare de inhibitie psiho-motorie accentuata care poate fi consecinta unei crize paroxistice sau se poate manifesta ca atare, dupa un moment psiho-traumatizant. Bolnavul este inert, complet indiferent la cele ce se petrec in jurul lui, traind impresia ca este inconstient sau ca doarme. Prezinta o hipoestezie senzoriala, anestezie localizata, pareze sau paralizii. Mai apare hipotermie, hipotensiune, scaderea meolismului bazai, amintind de
somnul hipnotic profund. Bolnavul nu este insa total inconstient, reconstituind ulterior fragmentar cele intimplate. Aceasta stare poate avea o durata relativ lunga (cind nu se interne terapeutic prin metode adecvate), ridicind probleme de diagnostic diferential cu afectiuni somatice (stari comatoase, intoxicatii etc). b). Stari crepusculare si secunde, se datoresc ingustarii cimpului constiintei si pot avea intensitate diferita; ele urmeaza de obicei crizelor prelungite.
Comportamentul bolnavului, uneori aparent normal, se bazeaza pe deprinderi automatizate si stereotipe, in care se poate recunoaste adesea trairea unor scene imaginare, in aceste stari apar cazuri de automatism ambulator si fugi patologice. in cadrul starilor secundare s-au descris "personalitatea alternanta" a istericului, acesta traind doua sau mai multe identitati, una cea reala, din starea de veghe, alta (sau altele), imaginare, corespunzatoare starii de ingustare a cimpului constiintei, c). Sindromul Ganser apare tot in legatura cu manifestarile paroxistice si poate fi interpretat in contextul ingustarii cimpului constiintei, d). Amneziile sistematice, selective, tip Scotom, zeaza doar un aspect al existentei bolnavului, si sint de obicei in legatura cu elementul traumatizant, e). Stari halucinator--delirante isterice apar pe fondul unor modificari o-nirice ale constiintei. Bolnavul prezinta iluzii si halucinatii cu continut mistic, erotic sau de alta natura, in fata carora adopta o atitudine extatica, de aparare sau de atac. In unele cazuri, aceste trairi onirice pot fi insotite de puternice stari de anxietate, cu agitatie psihomolorie. 4). Fondul personalitatii istericului, in realizarea loului clinic al isteriei un rol important il joaca particularitatile de structura ale personalitatii premor-bide, ceea ce explica de ce, in conditii psihotraumatizante relativ putin intense, manifestarile clinice sint atit de diferite de la un bolnav la altul. Chodoff si Lyons (1958) reliefeaza urmatoarele trasaturi: egocentrismul, labilitatea emotionala, caracterul infantil si artificial al emotiilor, dependenta afectiva, histrio-nism, frigiditate. intr-o forma mai atenuata aceste trasaturi imbraca forma imaturi tatii psiho-afeclive, a dependentei sociale, a pasitatii, cu sugestionabilitate crescuta (Lemperiere). Imaginatia bogata, prezentarea teatrala, hiperexpresiva (joaca rolul unui personaj, real sau imaginar, cu care se identifica), disimulind, in spatele unei fatade, inconsistenta etii sale afective. Caracterul elementar al acesteia rezulta din intensitatea descarcarilor emotionale, din aspectul lor supradimensionat, dublat de o componenta expresiva motorie (gesturi, mimica, atitudini etc), demonstrind natura lor mai mult instinctiva decit rationala (Kretschmer). Egoist si vanitos istericul simte nevoia sa apara in ochii lui si ai altora mai mult decit este in realitate, folosind in acest scop mijloace, printre care exhibitionismul si extravaganta, minciuna, calomnia, lingusirea si dorinta de parvenire ocupa un loc de frunte. Componenta narcisica a personalitatii manifestata prin supraevaluarea calitatilor si auto-admiratia, precum si nevoia pe care o simte de a fi mereu in centrul atentiei, face din isteric un dependent social, existenta anturajului fiind pentru el un lucru esential. Sugestibilitatea confera istericului un grad de psiho-plasticitate si o lipsa de identitate personala autentica, care-i permite o acomodare relativ usoara in situatii diferite. Evolutie, prognostic. Evolutia T. este periodica, prin episoade care apar in legatura cu factori psihotraumatizanti: deceptii, esecuri, dificultati, stari conflic-tuale. Forma clinica de manifestare nu este insa totdeauna aceeasi pentru un bolnav, existind diferente apreciabile in bogatia si varietatea simptomelor de la o criza la alta. Aparitia crizelor este favorizata si de cele doua momente critice in evolutia personalitatii: pubertatea si climaxul. Prognosticul este in general favorabil. Diagnosticul pozitiv se pune pe baza manifestarilor clinice care apar in legatura edenta cu un moment psihogen. Diagnosticul diferential se va face in functie de natura manifestarilor clinice cu: epilepsia, sindroame organice centrale (ex. n
eurologic transeaza diagnosticul) schizofrenia, psihoze toxice si infectioase. Uneori diagnosticul diferential poate fi dificil, stiut fiind faptul ca schizofrenia, uneori, debuteaza printr-un lou pseudoneurotic, care poate fi si unul de aspect isteric. Epilepsia ridica de asemenea probleme dificile de diagnostic diferential. Sint bine cunoscute cazurile de crize co-mitiale "atipice" la un epileptic, diagnosticate ca atone, inca din timpul lui Charcot, adoptindu-se pentru acestea termenul de histero-epilepsie. Desi terminologia este astazi contestata (Sut-ter, Scotto, Blumen), se admite ca exista o asociere a acestor doua boli, asociere care nu se datoreste unei simple coincidente ci vulnerabilitatii crescute a personalitatii epileptice la psiho-traume. Tratamentul zeaza in primul rind rezolvarea episoadelor paroxistice; aceasta se poate face prin metode fizice, psihice, asociate cu medicalie neuroleptica. Mijloacele fizice constau din stimularea unor regiuni sensibile (zone histeriogene) cu curenti faradici (torpilaje) sau din injectarea de solutii sterile hipotone (apa distilata) intradennic in regiunea periombili-cala, toraoe, membre, zonele supraorbitale sau in regiune;A cercala. Actiunea favorabila se poate explica prin faptul ca acest excitant puternic dureros creeaza un nou focar de excitatie corticala, care, pe baza legii dominantei lui Uthomski, inhiba focarul creat de elementul psihotraumatizant. Alte pareri acorda acestei metode o valoare pur sugestiva. Neurolepticele prin efectul lor sedaliv, deconectant si anxiolitic influenteaza rapid criza. Etapa terapeutica urmatoare este complexa, axata pe descifrarea problematicii si a naturii psihotraumatizante a conflictului, precum si pe gasirea unor solutii adecvate de insertie sociala a istericului in functie de aptitudinile si nazuintele sale. Aceste deziderate pot fi atinse numai printr-o psihoterapie de cursa lunga, indiduala sau de grup, facilitata de aportul psihotropelor.
