Defineste o stare psihica caracterizata printr-o exaltare generala a functiilor psihice, predominant in sfera afectivitatii. Termenul n-a fost utilizat totdeauna in acest sens, cuprinzind o sfera mult mai larga, pina la a fi sinonim cu cel de "nebunie". Din secolul al XlX-lea insa (in special dupa 1850), termenul de "manie" se refera la notiunea de criza, de sindrom general de excitatie psihomotorie, cu o formula semiologica particulara (hipertimie poziti, predominant euforica, ritm ideativ accelerat si hiperactivitate pina la agitatie motorie), cu o evolutie periodica, ciclica. Falret, Baillarger si in special Kraepelin, au contribuit la includerea "maniei acute" in cadrul psihozei maniaco-depresive (v. PSIHOZA MANIACO-DEPRESIVA).

Sindromul maniacal poate sa apara secundar in cadrul altor boli (asa-zisele "manii simptomatice"). Primul acces apare mai frecvent intre 2040 ani la un subiect cu anumite particularitati (incarcatura ereditara, biotip predominant picnic etc. (v. PSIHOZA MANIACO-DEPRESIVA). Uneori pot fi incriminate drept cauze declansante ale crizei unele perioade endocrine "critice" (pubertate, puerperalitate, menopauza) sau \ emotii puternice in zilele care preced debutul. Debutul poate fi uneori insidios, marcat de elemente din seria depresi (astenie, tristete, fatigabilitate, insomnii) sau precedat de o faza prodromala de excitatie (neliniste, iriilitate, conduita zgomotoasa, tulburari de somn). La unii bolnavi (maniaco-depre-sivi), se pot recunoaste unele modificari de comportament cu loare de simptome-semnal care se repeta la fiecare acces. De cele mai multe ori debutul este brusc, fara prodroame, cu instalarea rapida a tulburarilor psihotice, caracterizate printr-o stare surprinzatoare de bine, de optimism accentuat, un comportament exagerat, cu nevoie imperioasa de activitate si de miscare, ideatie accelerata si bogata, insomnii, iriilitate, eventual consum excesiv de alcool si tutun. Tabloul clinic al perioadei de stare este caracteristic pentru ca acum aspectul si comportamentul maniacalilor devin tipice: tinuta dezordonata, neglijenta, chiar excentrica (haine in culori vii, tipatoare, impodobite cu fel de fel de ornamente, flori, pene, panglici, decoratii etc). Uneori fiind lipsiti de pudoare se dezgolesc in public. Fizionomia exprima veselie, ochii sint vioi si sclipitori, atitudinea deschisa, prietenoasa, familiara, facilitind legatura cu bolnavul (care adesea se prezinta singur si incepe discutia). Vorbesc neincetat, striga, cinta, pina ce ragusesc; maniacalii sint foarte insili, in continua miscare, dinamici, "hiperpre-zenti" in ambianta. Examinarea atenta a functiilor psihice rele in primul rind tulburarile sferei afective, exprimate prin ridicarea tonusului afectiv, exaltarea dispozitiei. Maniacalii sint expansivi, manifestand o veselie exagerata si zgomotoasa, o stiame de euforie, de buna dispozitie, de optimism.

Subiectiv se simt fericiti, neobositi, traind intens sentimentul de buna stare, de multumire. Euforia lor desi exagerata si nemotita este contagioasa, antrenindu-i si pe cei din jur; bolnavii isi exteriorizeaza bucuria prin glume, ris, strigate, cintece, dans. Tonalitatea afecti este insa insila, putind trece rapid de la veselie calma sau exuberanta, la minie, furie, descarcata uneori in agresivitate si violenta (mai ales cind bolnavii sint contrazisi), in aceste perioade excitatia erotica devine prezenta, limitindu-se la cuvinte (expresii grosolane, coprolalice), cochetarie si gesturi sau ajungind pina la atitudini obscene, lipsa de pudoare, exhibare in public, viol etc. Procesul de excitatie este manifestat si in domeniul cognitiv. Tahipsihia (accelerarea ritmului ideativ) se manifesta prin abundenta reprezentarilor mintale, prin rapiditatea si superficialitatea asociatiilor de idei, care tind a se face prin rima, asonanta, jocuri de cuvinte, in dauna continutului). Abundenta ideilor, insilitatea tematica, imposibilitatea gindirii de a se organiza eficient, de a practica o alegere duce la fuga de idei in care bolnavul nu reuseste sa termine o idee si trece repede la alta. Succesiunea rapida de amintiri, de ginduri, de obsertii impletite cu cintece, versuri, glume, nu este insa absurda (existind uneori doar o aparenta incoerenta, datorita exaltarii si derularii extrem de rapide, efervescente a tuturor proceselor psihice). Atentia este hipervigila, vie, mobila, distributi, antrenind un spirit de obsertie crescut, dar in acelasi timp hipotenace, mobila, imprastiata, inconstanta, mereu distrasa de mediu si lipsita de posibilitatea unei concentrari de durata. Memoria de fixare este superficiala (datorita deficitului de concentrare a atentiei) dar cu amintiri vii, evocari bogate, cu lux de detalii (hipermnezie). Perceptiile nu sint in ansamblu tulburate, dar, uneori, datorita superficialitatii lor, pot apare iluzii, mai ales vizuale, de tipul "falselor recunoasteri" (bolnavul confunda

baziat pe gi asemanari

persoanele prezente cu vechi cunoscuti, rudenii, prieteni). In episodul maniacal pot apare, uneori, halucinatii (mai ales pseu-dohalu'ciwatii), dar numai eu caracter tranzitoriu.

Maniacalii sint de obicei corect orientati temporo-spatial, in schimb constiinta bolii este complet absenta, bolnavii considerind starea prezenta chiar superioara celei obisnuite. Imaginatia bogata si euforia explica aparitia ideilor din seria expansi, idei ce pot ajunge pina la intensitate deliranta, referindu-se in special la situatia, aspectul fizic si talentele bolnavului: idei de supraeluare, grandoare, bogatie, dominare, putere si erotice. Maniacalul se considera posesorul unor insusiri deosebite, vorbeste despre sine insusi numai la superlativ. Prin continutul lor, ideile delirante in manie se situeaza in general in limitele posibilului, cu o nota de verosimil; in general sint mobile, tranzitorii (prin aceste caracteristici se diferentiaza, de exemplu, de delirul de grandoare al dementilor, in special al PGP, care au o pronuntata nota absurda). Limbajul vorbit si scris sufera profunde modificari, reflectind tulburarile de gindire ale maniacalului: starea de excitatie se traduce prin hiperproducti-vitate verbala (logoree) si grafica (graforee). Maniacalul scrie pe orice (bucati de hirtie, de pinza, chiar si pe pereti). Literele sint mari, scrise dezordonat, cu rinduri indreptate in sus si incarcate cu flori, arabescuri etc. Exagerarea activitatii se caracterizeaza in primul rind printr-o tendinta continua spre miscare (hiperdinamism). Bolnavul nu poate sta intr-un loc, incepe o serie de activitati fara insa a ajunge sa le finalizeze, trecind rapid de la un lucru la altul. Uneori excitatia ajunge pina la aderate stari de agitatie psihomotorie intensa, cu strigate, vociferari, insulte, cintece, chiar violenta si agresiune. O caracteristica a exaltarii activitatii este (activitatea ludica, "jocul" care se reflecta in mimica, gesturile si atitudinile maniacalului. El pare sa ia totul in gluma, se distreaza, imitindu-i pe altii, improvizind dansuri, jocuri si ramanind in acelasi timp in contact cu ambianta, care dealtfel il inspira. Pe instinctual, se poate constata o exagerare a instinctului alimentar (bu-limie). Tabloul psihic este intotdeauna dublat de prezenta unor modificari somatice, dintre care mai importante sint dereglarile somnului (insomnie), scaderea ponderala, in ciuda faptului ca apetitul e, de obicei, crescut (explicabila insa prin marile cheltuieli energetice din timpul acceselor maniacale), exagerarea tonusului simpatic (tradusa prin tahicardie, midriaza, cresterea secretiilor in special salire si sudonale). in cursul accesului maniacal s-a semnalat frecventa amenoreei. Modificarile constantelor biologice (cresterea colesterolului, frecventa glico-zuriei, inversarea raportului albumine/globuline etc.) sint insa deocamdata deficil de interpretat. Forme clinice. In afara loului M. acute descris, episodul maniacal se mai poate prezenta sub forma M. conjuzive, in care apar tulburari de constiinta tranzitorii (sub aspectul unui sindrom confuziv cu halucinatii si idei delirante). S-a descris si o forma de M. deliranta, in care sint prezente idei delirante mobile, nesistematizate, de grandoare si, mai rar, paranoide (de persecutie, gelozie etc.) insotite uneori si de activitate halucinatorie. in M. sub-acuta

forma relativ frecventa

simptomele in general sint mai putin intense (nu se ajunge la agitatia dezordonata). Hi-pomania este considerata de unii autori ca o subdiviziune a acestei forme, avind un lou mai sters in care hipertimia poziti nu depaseste cu mult limitele normalului, ideatia este mai ponderata, iar activitatea mai rezonabila (v. HIPOMANIE). M. supraacuta coleroasa (furoarea maniacala) se caracterizeaza printr-o gravitate deosebita a simptomatologiei, cu agitatie psihomotorie intensa si intunecarea pronuntata a cimpului constiintei, iriilitate marcata, putind duce la reactii violente. La agitatia psihomotorie extrema se poate adauga refuzul alimentar, deshidratarea, hipertermia, care pot conduce (dupa P. Guiraud, H. Ey) la constituirea "delirului acut". In starile mixte (descrise de Kraepelin), forme mai rar intilnite, coexista simptome din seria depresi cu cele din seria maniacala. Dupa prelenta simptomelor se diferentiaza M. cu inhibitie, motrice (aki-netica), M. depresi, M. inhibata (neproducti), stupoarea cu elemente maniacale, depresia cu juga de idei, melancolia agitata. Pe masura ce M. evolueaza si mai ales sub influenta virstei, episoadele critice se prelungesc, interlele lucide se scurteaza, ajungindu-se la o excitatie permanenta de tip maniacal, un fel de habitus maniacal. Aceasta este asa-zisa M. cronica (in care colectionarismul se intilneste frecvent). Daca evolutia spontana a unui acces maniacal dura 45 luni, astazi, sub influenta chimioterapiei, perioada s-a redus simtitor, riind de la cite zile la cite saptamini; urmeaza o perioada de remisie completa, dar recidivele sint frecvente. In cadrul psihoze i maniaco-depresive, perioada maniacala poate fi urmata de o faza depresi (imediat sau la distanta dupa un interl liber). in functie de modul de succesiune al acestor faze, raportul dintre ele si interlele lucide s-au descris M. intermitente, remitente, jorma alterna, circulara, psihoza cu dubla forma (v. PSIHOZA MANIACO-DEPRESIVA). Sub raport etiologic, in afara de accesul maniacal, forma de manifestare a psihozei maniaco-depresive, trebuie discutate asa-zisele "M. simptomatice", care apar in cadrul altor afectiuni (psihice si somatice). Acestea pot constitui debutul unei demente senile sau arteriosclerotice sau pot aparea ca forma expansi a PGP. Accesul maniacal poate surveni si pe un fond toxic (in alcoolism, in intoxicatii cu oxid de carbon, dupa consum abuziv de amfetamine, in cocainism sau dupa tratamente cu ACTH, cortizon, hidrazida, cicloserina). Este cunoscut accesul maniacal posttraumatic (aparind in tr.cr.cr.). M. din afectiunile dience-falice si hipotalamice (mai frecvent de natura tumorala, mai rar encefalitica sau ASC), starile maniacale din tulburarile endocrine (M. puerperale, M. in pubertate si in menopauza, sin-droame de excitatie, maniacala, care insotesc adesea hiperfo-liculinemiile, hipertiroidiile, tulburarile hipofizare si suprarenale

dupa H. Ey). Diagnostic. Desi recunoasterea crizei maniacale este usoara, totusi uneori se impune diagnosticul diferential cu agitatia din cadrul confuziilor mintale (in care domina tulburarile constiintei de tipul obnubilarii, onirismului, dezorientarii, amneziei), cu agitatia catatonica din cadrul schizofreniei (caracterizata prin excitatia psihomotorie uniforma, stereotipa, dezordonata, tendintele elastice, excitatia verbala, tradusa prin incoerenta, stereotipii, verbigeratie), cu episoade de agitatie din epilepsie (care apar insa paroxistic, au o durata scurta si se termina brusc, iar anamneza si EEG rele potentialul convulsint). Cu mare loare diagnostica in M., in afara de fuga de idei, este acordul deplin al intregii comportari a bolnavului cu starea sa subiecti, cu dispozitia sa, precum si conserrea intelectului. Tratament. Progresele psi-hofarmacologiei au modificat substantial posibilitatile terapeutice permitind obtinerea unor efecte rapide si intense. Accesul maniacal impune internarea intr-un serviciu de specialitate. Transportul la spital ridica multe probleme, bolnavul refuzind si 'apunindu-se cu toata puterea internarii, neconsiderindu-se bolnav. E necesara uneori administrarea unei doze de clorpro-mazina in forma injecila (12 fiole a 25 mg de Plegomazin) sau a unui barbituric i.v. (Amital sodic). In spital este importanta o supraveghere continua si plasarea in conditii de izolare de excitanti externi (care pot amplifica excitatia). Chimio-terapia este factorul decisiv care se utilizeaza in vederea scopului urmarit (scurtarea crizei si instalarea cit mai rapida a remisiunii). Sint folosite in special neurolepticele din clasa bu-tirofenonelor (haloperidolul, triperidolul), considerate actualmente ca intervenind cel mai rapid si mai eficace in starile maniacale. Se incepe cu o injectie i.m. de 1 fiola a 5 mg si se continua per os in doze crescinde pina la 1530 mg/zi. Se asociaza un neuroleptic sedativ

levomepromazina

administrata seara (50300 mg). Clorpromazina se recomanda in doze de 250A00 mg/zi, deoarece exercita o actiune eficace in cazurile cu agitatie medie; ea se poate asocia cu amital sodic (1 g/zi), administrat seara, pentru reducerea insomniei. O problema mult discutata in tratamentul PMD si in special al M. este aceea a asa-zisilor normalizatori ai dispozitiei, reprezentati de sarurile de litiu. Ele se utilizeaza sub forma de nitrat, carbonat sau acetat (ex. Quilonum, Quilononm retard), in doza de atac de 12 g/zi. Este necesara cunoasterea exacta a contraindicatiilor (afectiuni renale si cardiace), datorita efectelor lor toxice, iar la doza eficace se ajunge facind paralel o dozare a litemiei (sapta-minal, la inceput) care nu depasi nivelul de 1,5 mEq/1. Administrarea se face mai ales in formele cu agitatie mai putin intensa (efectul sedativ al li tiului fiind mai putin rapid). Se pare ca loarea terapiei cu litiu este mai ales profilactica, modifi-cind evolutia psihozei in sensul prevenirii recaderilor (sau cel putin prelungind perioadele de remisiune). Aspecte medico-le-gale. Frecvent, mai ales in faza de debut a acceselor, bolnavii cu M. pot comite acte antisociale, care ajung pina la delicte grave (abuzuri de incredere, furturi, inselatorii, insulte, atentate la pudoare, viol, acte agresive, care merg exceptional de rar pina la crime). Ele pot fi explicate ca o consecinta a impulsivitatii, lipsei de deliberare, a trecerii imediat la actiune, a scaderii autocriticii si simtului moral, precum si prezentei excitatiei erotice. Cind actele antisociale au fost comise in perioada de boala, in plin acces, bolnavii sint considerati neresponsabili. In interlele lucide dintre accese, ei raspund in general de actele lor (cazurile trebuie insa judecate individualizat, prin folosirea intregii documentatii

dosarul de urmarile penala, ancheta sociala, foaia de obsertie etc).