Tulburari psihice care apar in perioada puerperalitatii si lactatiei. in functie de momentul aparitiei se descriu: a) Psihoze puerperale propriu-zise, care apar in primele 1015 zile dupa nastere; b) Psihoze de lac-tatie, in care debutul este mai tardiv, de ordinul saptaminilor, pina la 34 luni dupa nastere. Frecventa P.P. raportata la celelalte psihoze si la numarul total al nasterilor variaza considerabil in functie de autori (la noi in tara, frecventa este apreciata la 2,3% din totalul psihozelor intilnite la femei (Rete-zeanu, 1961). Etiopatogenie. Nu se cunosc inca precis toti factorii care intervin; cei mai insemnati factori sint: Terenul (factor predispozant). S-a afirmat chiar ca P.P. nu sint altceva decit veriile schizofrenii sau psihoze maniaco-depresive, precipitate de nastere si implicatiile ei psihosociale, care le confera si un grad de atipie (Zilboorg, 1960). Altii le considera ca tulburari reactive secundare traumelor procate de actul stressant al nasterii, cu toate consecintele lui psihofiziologice; natura reactiei depinzind de particularitatile premorbide si de incarcarea ereditara (Ebaugh). Infectia. O parte din psihozele P.P. puerperale sint datorate unor infectii cu caracter local sau general (septicemie), care realizeaza adevarate psihoze confu-zionale de tipul reactiei exogene Bonhoffer. Rolul infectiilor este astazi in scadere prin asigurarea masurilor de asepsie si antisepsie ale nasterii si Iehuziei. Modificarile bio-umorale. Dupa nastere au loc puternice variatii ale constantelor biologice. In primele zile dupa nastere scad brusc hormonii estrogeni, prin deconjugiairea si eliminarea lor masiva prin urina; hipo-fizia este puternic solicitata prin revenirea la normal a activitatii tut uror glandelor endocrine, adaptate la conditiile sarcinii, revenire ce se face treptat in primele 10 zile de la nastere. Frecvent poate apare insuficienta sau hiperfunctia tiroidiana, insuficienta corticosuprarenala sau hipofizo^owariana; ele pot produce importante perturbari meolice si hidroelectrolitice, explicabile prin dereglarea axului diencefalo-hipofizar. Delay si Corteel atrag atentia asupra dereglarii ciclului hipofizo-ovarian in psihozele de lactatie, a carui revenire la normal este impiedicata de lipsa de receptivitate a endometrului. Factorii psihosociali pot juca si ei un rol nociv in functie de atitudinea femeii fata de maternitate, situatia familiala, economica etc. Debutul P.P. propriu-zise este de multe ori brusc, in primele 14 zile dupa nastere. (Cu cit este mai precoce cu atit este mai zgomotos). Consta in tulburari psihopatologice exprimate ca: agitatie sau inhibitie psihomotorie, modificari ale constiintei (de tip confuzo-oniric), tulburari de perceptie polimorfe (iluziile si halucinatiile vizuale), modificari de dispozitie (euforie sau distimie, cu anxietate), incoerenta ideo-ver-bala, uneori baraje de disociatie psihica. Aceste simptome realizeaza louri de aspect maniacal, melancoliform, confuzional sau discordant, cu un mare grad de atipie. Ca un element caracteristic se noteaza prezenta tulburarilor de constiinta, aproape in toate cazurile de P.P., tulburari care pot fi discrete, de intensitatea obnubilarii, cu dezorientare temporo-spatiala pasagera si incompleta, sau intense, sub forma de stari confu-zionale grave, agitate sau stuporoase, cu sau fara componente onirice. Starea somatica se altereaza rapid; bolnavele nu se alimenteaza, apar transpiratii, febra 3839A (de origine centrala), oligurie, care accentueaza si mai mult dereglarile hidroelectrolitice existente impunind instituirea unor masuri terapeutice de urgenta. in cazul in care P.P. este consecinta unei infectii post-partum, loul clinic este cel al unei psihoze in-fectioase confuzo-onirice, forma agitata sau stuporoasa. Psihozele de lactatie debuteaza dupa 14 luni de la nastere, in plina perioada de alaptare. Spre deosebire de P.P., in care loul psihic este polimorf si in care tulburarile de constiinta sint aproape intotdeauna prezente, in lactatie, lourile clinice apar mai bine conturate si mai apropiate de entitatile psihiatrice tipice. Se deosebesc 2 grupe de tulburari: Tulburari neuroticer mai frecvente, interpretate in contextul modificarilor bio-umo-rale amintite si in special al deficientelor pe linia endocrina. Se intilnesc: depresii neurotice simple sau anxioase, cu astenii, scaderea dispozitiei, dezinteres fata de copil. Uneori astenia poate fi foarte exprimata, asociata cu insomnii si iriilitate crescuta, realizind loul unei neurastenii, cu sau fara elemente cenestopate. De multe ori loul imbraca forma unei neuroze pitiatice tipice; Manifestari psihotice, acestea sint mai frecvent din seria maniaeo-depresiva si mai rar louri asemanatoare schizofreniei; psihozele de lactatie, spre deosebire de cele puerperale, se datoresc mai putin factorilor patogenetici amintiti si au o componenta endogena, terenul constituind aici factorul primordial, iar maternitatea relevind numai predispozitia endogena sau o elutie latenta. Elutia P.P. este in general farabila. Depinde in mare masura de forma clinica; astfel in tulburarile psihotice de tip confuzional, in care rolul esential il joaca factorii externi, prognosticul este bun, tulburarile disparind complet in citeva saptamini sub un tratament corespunzator, fapt valabil si pentru psihozele cauzate de infectiile puerperale, daca acestea sint tratate energic. Exista insa cazuri in care P.P. confuzionale elueaza spre delirul acut azotemic, realizind, ceea ce Marchand, a denumit: "encefalita psihotica acuta azotemica". In aceste cazuri, febra creste brusc la 4041A, starea generala se inrautateste, apare azotemia de tip extrarenal, tulburari hidro-electrolitice grave. Elutia acestor cazuri este deosebit de grava, mortalitatea mentinindu-se si azi ridicata, in jur de 20o/0. In celelalte forme, vindecarea totala reprezinta 65o/0, sechele, cea 30%, constind din stari paranoide, cu elutie spre dementa (Sivadon). In psihozele de lactatie, elutia este prelungita (chiar si pentru lourile neurotice), de mai multe luni sau chiar ani, cu remisiuni si recaderi periodice. Rezistenta la tratament este mare, in special pentru formele depresivnanxioase sau isterice. S^a constatat un paralelism intre elutia tulburarilor psihice din psihoza puerperala si de lactatie, cu regenerarea endometrului; reluarea ciclului mar-cind de obicei sfirsitul bolii sau fixarea sechelelor (P. Abely, J. Delay). Prognosticul pentru copilul nascut de o mama cu psihoza puerperala este aprecit ca defarabil: 50o/0 din decesele perinatale, in primele luni, si 20%, malformatii diverse (Sivadon). Riscul pentru nasterile ulterioare este destul de mare, motiv pentru oare legislatia noastra prevede, prin decretul nr. 770/1966, intreruperea cursului sarcinii la femei care au prezentat psihoze puerperale in ultimii 3 ani. in unele tari, se preconizeaza sterilizarea preventiva. Tratament. Profilaxie. Se va face psihoprofilaxie in toate cazurile, dar mai ales acolo unde personalitatea si tarele ereditate lasa sa se intrevada posibilitatea aparitiei unor afectiuni psihice. Aceasta consta mai ales in pregatirea psihica a gravidelor pentru nastere si conditia de mama, pregatirea "nasterii fara dureri", prin masuri psihoterapeutice si de antrenament adecvate, crearea unor conditii de psiho-igiena optime. O masura profilactica importanta o constituie prevenirea si tratarea prompta si adecvata a tuturor infectiilor intercurente si mai cu seama a infectiilor puerperale. Eficienta acestor masuri au condus, in ultimii ani, la o scadere esentiala a rolului patogenetic al infectiei si implicit la reducerea frecventei psihozei puerperale. Tratamentul curativ se aplica diferentiat in functie de natura tulburarilor psihice: in tulburari confuzionale se instituie un tratament energic si de urgenta avind ca obiect combaterea agitatiei psihomotorii si a confuziei onirice. ]). Aceasta se va face prin administrarea de psihotrope cu actiune antipsihotica puternica, cum sint derivatii de butiro-fenone (v. BUTIROFENONE). Se prefera haloperidolul in doze de 515 mg/zi, administrat pe cale parenterala (in injectii i.m.), in primele zile, continuindu-se tratamentul pe cale bucala sub forma de sol. 0,2% (10 pic. = 1 mg). Doza va creste progresiv pina la obtinerea rezultatelor scontate. Se mai pot utiliza: Triperidolul, in doze de 25 mg/zi, in injectii i.m. sau pe cale bucala in picaturi (20 pic. = 1 mg), mai ales in formele in care predomina agitatia si delirul oniric, cresterea dozelor facindu-se si aici progresiv si sub protectia de antiparkinso-niene; Fenotiazine. Cele mai bune rezultate se obtin cu clor-promazina inj. (plegomazin), in doze de 100400 mg/zi. in cazurile in care inlutia fiziologica a uterului este terminata (dupa 3 saptamini), se pot asocia, cu bune rezultate si fara risc, ES simple sau protejate, in ritm de 34 ori saptaiminal pina la disparitia agitatiei. Formele stuporoase r beneficia de ES psihostimulente si psihotone. Delay si Corteel preconizeaza chiuretajul uterin, pentru a mari receptivitatea mucoasei ute-rine la hormoni gonadotropi, ceea ce ar conduce la disparitia tulburarilor psihice. 2). Rehidratarea si reechilibrarea hidro-electrolitica reprezinta un moment important in tratamentul starilor confuzionale puerperale, deoarece, datorita agitatiei, febrei, aportului insuficient, precum si a modificarilor hormonale, meolismul hidroeleotrolitic este perturbat. Reechilibrarea hidroeleetrolitica se via face conform ionogramei prin administrare de solutii gl'ueozate sau saline in perfuzii. 3). Combaterea febrei, de obicei de origine centrala se face prin administrare de antipiretice, de preferinta in supozitoare. 4) Infectia, cind exista, se trateaza cu antibiotice conform antibiogramei. 5). Dezechilibrele hormonale r fi corectate si ele. Cu bune rezultate se utilizeaza hormonii CSR. Se mai administreaza intotdeauna vitamine, in special A, Bt, B6, C. in agitatii maniacale si stari depresive, considerate ca avind un nucleu endogen si fiind doar precipitate de nastere sau lactatie, se r face tratamente similare psihozei maniaco-depresive (v. PSIHOZA MANIACO-DEPRESIVA). in lourile halucinator-paranoide se instituie un tratament medicamentos cu psihotrope (butirofenonice sau l'enotiazine), la oare se asociaza uzual ES, daca nu sint alte contraindicatii. in tulburarile neurotice, tratamentul va fi adaptat formei clinice. In formele depresive se administreaza timo-analeptice (derivati triciclici ca: antideprin, amitriptilina, nor-triptilina), asociate, de regula, cu neuiroleptice. in formele anxioase se da lempromazina sau Diazepam, administrat i.m. sau oral; in formele isterice si cenestopatice, pe linga tratamentul neuroleptic, sedativ si roborant, se r asocia si diferite proceduri fizioterapice.