Partea cea mai insemnata din imbolnavirile laringelui este reprezentata de procesele lui inflamatorii care se intilnesc cu o frecventa deosebita dupa perioada de sugar mare si mai ales in perioada de copil mic si prescolara.
Factorii determinanti cel mai ades in-tilniti sint infectiile virale, incidenta la-ringitelor acute fiind crescuta concomitent cu cresterea frecventei infectiilor de cai respiratorii. Infectiile virale capabile sa determine procese inflamatorii si la nivelul laringelui sint comune cu cele intilnite in cursul catarurilor de cai respiratorii superioare sau al pneumopatiilor intersti-tiale.

Infectiilor virale li se pot asocia infectiile bacteriene, dominate indeosebi de catre streptococ, stafilococ, II. influenzae etc.
Laringitele inflamatorii pot sa apara si ca manifestari insotitoare in cursul unor boli infecto-contagioase, dominind dramatic loul lor clinic. Astfel, rujeola, in pe rioada de debut sau in cursul elutiei sale, precum si mixovirusurile pot sa determine inflamatii ale laringelui, pina la formele cele mai grave.
Infectiile cu b. difteric, astazi exceptional intilnite, pot de asemenea determina aceleasi forme grave.
Varicela, rareori cind elementele -culare erup la nivelul acestui organ, poate sa se insoteasca de manifestari laringi-ene.
Factorii farizanti sint comuni cu cei ai oricarei infectii de cai respiratorii superioare. Este de amintit faptul ca fondul exudativ alergic, terenul spasmofilic al copilului sint factori nu numai farizanti cit si de gravitate, dupa cum, virsta copilului influenteaza atit cresterea frecventei lor, cit mai ales particularitatile de manifestare clinica si de gravitate, laringi-tele inflamatorii intilnindu-se cu deosebire dupa virsta de 1 an.
Asa cum s-a mai aratat, din punct de vedere al tulburarilor ventilatorii pe care le pot angaja, laringitele inflamatorii se impart in doua grupe de forme si anume : laringitele calarale acute nedispneizante si laringite inflamatorii subglotice stenozante si intens dispneizante.
Laringitele eataralc acute survin de obicei in acelasi timp cu catarul acut al cailor respiratorii, odata cu elutia lui, sau la un interval de timp mai lung sau inai scurt de la debutul acestui catar, mani-festindu-se clinic prin aparitia tusei latratoare, cu caracter chintos, alarea cii si aparitia unei dispnei inspiratorii discrete, simptome care se asociaza manifestarilor rinofaringitei.
Elutia acestor forme de laringita este buna, loul clinic amenindindu-se progresiv in zilele urmatoare sau dupa o perioada mai prelungita de timp.
Laringitele inflamatorii subglotiee, sufocante, dispneizante, stenozante, denumite si epiglotite, crup sau pseiidocrup laringian, pot sa apara ca o manifestare intens dramatica in debutul sau elutia unei rujeole, al infectiilor gripale si in mod exceptional, astazi, in cursul difteriei.
Cel mai frecvent ele sint determinate de catre H. influenzae, survenind dupa o infectie virala obisnuita catarurilor acute ale cailor respiratorii superioare. Ele sint farizate in acelasi timp de catre terenul diatezic exudativ sau limfatic al copiilor respectivi.
Caracterul de mare gravitate este dominat de obstructia marcata a cailor respiratorii, localizata la nivelul laringelui, urmare a hiperemiei intense si a edemului inflamator al mucoasei sale ce obstineaza orificiul laringian.
In cursul difteriei obstructia este agravata si prin prezenta falselor membrane.
Laringitele subglotice, sufocante sint intilnite cu maximum de frecventa intre virsta de 2 si 5 ani.
Debutul lor clinic esle precedai cu cileva zile de un catar rinofaringian, care poale fi anuntat uneori si de unele semne proprii ale laringitei calarale, fara sa fie modificat intotdeauna insa caracterul cii.
Debutul clinic al acestor forme se instaleaza rapid si de o maniera foarte brutala, impresionind cel mai mull efortul insuficient respirator al copilului, marcat de o dispnee intensa de tip inspirator, care poale imbraca un caracler permanent sau sa survina in accese de mai lunga sau mai se urla durata.
Obstacolul produs in patrunderea aerului, detcrminind o mare dificultate a respiratiei, se tradeaza clinic prin manifestarile acestui efori respirator putin eficient, exprimat prin prezenta tirajului accentuat suprasternal, intercostal si sub-sternal, precum si prin cornajul sau ster-lorul insotitor, copilul mai prezenlind o tuse latratoare si uneori chinuitoare.
Este foarte dramatica lupta copilului impotriva asfixiei, in urma careia acesta poate sa si moara.
Caracterul de mare gravitate al acestor forme clinice nu este dominat de sindromul toxico-septic, cit mai ales de insuficienta respiratorie obslructiva. Exceptie face crupul difteric in cadrul caruia agravarea rapida a starii generale este determinata aproape in masura egala de ambele sindroame asociate.
Insuficienta respiratorie din cursul la-ringitelor stenozante se insoteste de hipoxiecu hipoventilatie, hipercapnie si acidoza respiratorie ce poate sa se transforme intr-o acidoza mixta predominent meolica. Elutia insuficientei respiratorii poate elua rapid nefarabil, in raport cu gradul obstructiei, angajind si tulburari severe car-dio-circuiatorii.
Cianoza, dar mai ales persistenta ei, reprezinta un semu de mare gravitate, tra-dind hipoxia intensa si hipercapnia. Eiec-tnarea traheostomiei sau a intubatici se impune inaintea aparitiei ei, fiind intotdeauna obligatorie atunci cind ea este prezenta.
Semnele hipercapniei se tradeaza si prin transpiratiile profuze, aparute mai ales la fata.
Hipercapnia se insoteste in mod constant de modificari in circulatia coronariana, iar hipoxia accentuata produce vaso-constrictic prin spasm al arteriolelor si capilarelor pulmonare, producind o hipertensiune accentuata in mica circulatie. Se poate determina astfel un obstacol pentru inima dreapta, realizind un sindrom de insuficienta cardiaca exteriorizata prin tahicardie, cianoza de nuante diferite pe fondul palid al tegumentelor, turgescenta jugularelor si chiar hepatomegalie.
Copilul este febril, agitat, anxios, cea lui fiind de cele mai multe ori modificata.
Stetacustic pulmonar poale fi perceputa reducerea sonoritatii toracelui, cu diminuarea murmurului cular si prezenta uneori a ralurilor ronflante si sibi-lante.
Modificarile clinice si E.K.G. sint corespunzatoare gradului de afectare a aparatului cardio-vascular, prezenta lor indi-clnd agravarea starii copilului.
Examenul laringologie, efectuat cu dificultate la copilul mic, deceleaza, in formele de origine virolica. hiperemia si edemul furingian, dar mai ales prezenta in regiunea subglotica a unei proeminente inelare sau a unui burelet de mucoasa, intens congestionate si edematiate. in conditiile, unui crup difteric se semnaleaza prezenta falselor membrane in intreg vestibulul laringiau.
Laringita stridiiloasa reprezinta o forma de laringita inflamatoric catarala acuta, in cursul careia apar, in mod brusc si cu
Bolile aparatului respirator 101
deosebire in cursul noptii, unele accese de dispnee laringiana, sub forma unui spasm laringian. Este rba de o laringita catarala inflamatoric, de cele mai multe ori virala, careia i se alatura o componenta spastica, de natura mecanica.
Spasmul laringian poate sa mai apara si in cursul altor procese obstmetive la-ringiene, imprimind loului lor clinic caracterul unei laringite striduloase, cu aparitia nocturna a acceselor sufocante. Aparitia nocturna a acestor accese este greu de a fi explicata. Aceasta forma de laringita se intilneste mai frecvent la copin cu vegetatii adenoide, la cei distonici etc, virsta cea mai afectata fiind intre 1 si 3 ani.
Laringita striduloasa este precedata in mod obisnuit de un catar de cai respiratorii superioare sau de o laringita catarala.
Debutul clinic al acestei forme de laringita este alarmant, pentru ca aparitia crizelor are loc in cursul noptii, de obicei in primele ore de somn, cind copilul se trezeste brusc, devine anxios, plinge si are senzatia de sufocare. Dispneea inspi-ratorie este accentuata, iar tusea latratoare are un caracter metalic, fara ca cea sa fie afectata. De asemenea febra poate lipsi.
Accesul dureaza de obicei pina la o ora, dar el poate sa persiste uneori si mai mult timp, linistindu-se in mod progresiv. Criza poate surveni o singura data, dupa cum ea se poate repeta de mai multe ori in cursul aceleiasi nopti si sa apara si in noptile urmatoare.
Alte clasificafii ale laringiielor inflamatorii folosesc criteriul etiologic.
Astfel, Eichenwald si G. Mc Crachen, folosind acest criteriu, le diferentiaza in laringite acute difterice si infectii acute larin-giene nedifterice, formele nedifterice im-partindu-le apoi in epiglotile, laringite, la-ringo-lraheo-bronsUc si laringite spasmodice.
Laringitele infectioase acute ca si laringo-traheo-bronsitele acute sint predominent de origine virala, ele fiind in mod obisnuit si formele cele mai comune ale laringitelor.
Aceste laringite sint lipsite de cele mai multe ori de manifestarile unei insuficiente respiratorii obstructive. Totusi, laringo-traheo-bronsitele se insotesc de un stridor inspirator, ca apoi, in elutia lor, sa poata apare si unele dificultati in cursul expiratiei.
Epiglotitele sint formele severe de crup cu elutie rapida, descrise ca Iaringite stenozante si care se insotesc de o insuficienta grava respiratorie, stridor inspirator si uneori expirator.
Ele sint determinate cel mai frecvent de H. influenzae, in etiologia lor putind fi intilnite si infectiile cu streptococ sau pneumococ, precum si unele virusuri.
Crupul prin H. influenzae se caracterizeaza clinic prin: febra mare, disfagie marcata, raguseala accentuata, faringe intens hiperemiat si o leucocitoza foarte crescuta.

Formele supraglotice, mai atenuate ca manifestari clinice, sint determinate obisnuit de catre infectiile virale.
Laringitele spasmodice sint de fapt la-ringitele striduloase, fiind determinate de cele mai multe ori de infectiile virale severe, carora li se asociaza si unii factori alergici sau psihici, precum si unele predispozitii familiale.
Diagnosticul laringitelor inflamatorii precum si al fiecareia dintre formele lor se face pe baza simptomatologiei prezentate, cu particularitatile respective ale fiecareia din aceste forme.
Silirea cadrului lor etiologic reprezinta una din primele obligatiuni, mai ales daca se banuieste originea lor difterica.
Iu acest sens unele informatii epidemio-logice ca si investigatiile specifice bacteriologice pot avea o mare valoare, dar care, pina la obtinerea rezultatelor, impun, in astfel de cazuri, aplicarea imediata a masurilor terapeutice specifice.
Investigatiile de laborator pentru celelalte forme etiologice, fie ca sint mult prea dificile, ca in cazul infectiilor virale, fie ca au o valoare relativa, pentru unele din cele bacteriene, ne ajuta mult mai putin in practica obisnuita. Punerea totusi In evidenta in exudatul faringian a H. influenzae poate avea o anumita semnificatie diagnostica.
Disgnosticul diferential al formelor obstructive cu sindromul obstructiv al cailor respiratorii superioare prin corpi straini, este adeseori foarte dificil de facut, prin faptul ca simptomatologia lor are comuna o parte insemnata din manifestari, iar incidenta lor este concordanta pentru aceleasi categorii de copii in raport de virsta lor.
Criteriile privind diagnosticul lor diferential r fi discutate in modulul referitor la patologia bronsiilor.
Tratamentul laringitelor acute este conditionat de numerosi factori. El poate imbraca un caracter de mare urgenta atunci cind este rba de originea lor difterica sau in conditiile instituirii sindromului de insuficienta respiratorie acuta obstructiva. Din acest punct de vedere, el trebuie aplicat in unitati spitalicesti specializate. Tratamentul laringitelor acute inflamatorii se diferentiaza astfel dupa natura lor etiologica si forma lor clinica.
Laringita catarala, neangajind un sindrom obstructiv respirator manifest, nu implica un tratament de urgenta, dar necesita o atenta supraveghere, cunoseindu-se faptul ca in zilele urmatoare ea poate elua spre o forma stenozanta.
Alaturi de tratamentul rinofariugitei insotitoare si cel simptomatic obisnuit, me-dicatia sedativa trebuie administrata cu prudenta si in doze moderate.
Antibioticele in general nu sint indicate. Se poate recurge totusi la administrarea ampicilinei, sau penicilinei in doze obisnuite, atunci cind exista riscul aparitiei unor infectii bacteriene secundare.
Ca tratament caracteristic laringitelor catarale si cu o anumita eficienta sint: umidifierea atmosferei mediului ambiant, aplicarea in jurul gitului a compreselor calde si folosirea inhalatiilor de aburi de infuzie de musetel sau de frunze de eu-calipt, putindu-se apela, sub forma de aerosoli, si la unele medicamente cu actiune vasoconstrictoare ca efedrina, no-drinul, aleudrina, sau la cele cu actiune fluidifianta.
Medicatia cortizonica poate fi de asemenea utilizata, desi eficienta ei nu a fost pe deplin probata, prednisonul administrindu-se citeva zile, in doza de 12 mg/kg corp si in 24 ore.
Laringilele obstruclive impun o supraveghere medicala specializata. Tratamentul lor adeseori are un caracter de urgenta, atitudinea terapeutica imediata si in timp fiind conditionate de gravitatea disfuncti-ilor respiratorii instituite.In cadrul tratamentului medicamentos poate fi administrat intravenos, in doza unica sau in mai multe prize, hemisucci-natul de hidrocortizon, in cantitate de 50 pina la 200 mg in 24 ore.

Sedativele sint contraindicate, ca si oxi-genoterapia.
Este de asemenea contraindicata orice manevra exercitata asupra limbii, pentru a nu se declansa, printr-un raspuns vaga], stopul cardiac sau cel respirator.
Cind insuficienta respiratorie este accentuata, inaintea epuizarii copilului si a instalarii insuficientei cardiace, intubatia na-sotraheala sau traheostomia de urgenta au o deosebita valoare, completate la neie cu aspiratia endolaringiana. Intubatia va trebui incercata ca prima masura mai ales copiilor sub 3 ani, dupa care la neie sa se practice traheostomia.
In raport cu factorii infectiosi determinanti, aplicarea antibioterapiei este foarte utila, infectiile cu H. influenzae raspun-zind farabil la tratamentul cu ampicilina numai in doze mari de peste 200 mg/kg corp si zi, timp de 7 zile. Prima doza va fi de cel putin 200 mg/kg corp, administrata i.v., aceasta cale inlocuindu-se in zilele urmatoare cu cea i.m. sau orala.
Penicilina asociata cu streptomicina sau kanamicina, in dozele obisnuite, pot fi de asemenea folosite in infectiile cu flora gram pozitiva.
Laringilele slriduloase pot beneficia, in criza, de medicatia sedativa, folosindu-se fenobarbitalul in doze moderate. in completarea masurilor terapeutice se va aplica tratamentul comun al laringitei catarale, asociindu-se si calciterapia daca se presupune existenta si a unei componente spas-mofilice.
Laringilele secundare din cursul unor boli infectioase r fi supuse in plus tratamentului acestor afectiuni.

Copin cu crup difteric trebuie izolati si supusi tratamentului specific difteriei, aplicat de urgenta, alaturi de cel caracteristic formei laringiene pe care o prezinta.