Anatomia apexului

Anatomia apexului

Conceptul clasic al anatomiei apexului se bazeaza pe trei repere anatomice si histologice: constrictia apicala, jonctiunea cementodentinara si foramenul apical.

Descrierea lui Kuttler, a anatomiei apexului, prezinta un canal conic ce se intinde de la orificiul canalului de pe podeaua camerei pulpare, pana la constrictia apicala, care este situata la 0.5-l.5 mm in interiorul canalului fata de foramenul apical (. 1.) Constrictia apicala este considerata partea canalului radicular cu diametrul cel mai mic. Este de asemenea si punctul de referinta folosit ca terminatie apicala a tratamentelor endodontice. Vasele de sange pulpare se ingusteaza la acest nivel, ceea ce face ca succesul tratamentului inflamatiei pulpare radiculare sa fie dificil. Discomfortul postoperator este in general mai mare cand acest reper este depasit de instrumente sau materialul de obturatie si procesele de vindecare pot fi compromise.

Jonctiunea cementodentinara este un punct in interiorul canalului unde cementul se uneste cu dentina. Este locul unde pulpa se termina si incepe parodontiul apical, desi Skillen, arata ca nu se poate face o delimitare histological intre pulpa si parodontiu 141c21b l apical. Localizarea jonctiunii cementodentinare variaza considerabil. In general nu este in acelasi loc cu constrictia apicala si localizarea ei este aproximativ la 1 mm in interiorul canalului fata de foramenul apical.

ura 1. Morfologia apexului dupa Kuttler

.

ura 2. Morfologia apexului, dupa Keneth Serota

De la constrictia apicala canalul se largeste pe masura ce se apropie de foramenul apical sau diametrul apical mare. Spatiul dintre constrictia apicala si foramenul apical a fost descris ca avand forma de palnie sau hiperbola. Distanta dintre constrictia apicala si foramenul apical este in medie de 0.5 mm la persoanele tinere si 0.67mm la cele mai in varsta. Distanta creste la varstnici datorita formarii de cement.

a b

ura 3. a,b Constrictia nu corespunde cu jonctiunea cementodentinara, putand fi situata mai coronar.

Foramenul apical este marginea rotunjita, ca o palnie sau un crater, ce diferentiaza cementul canalicular de cel de pe suprafata radacinii. Diametrul foramenului apical este in medie 502m la pacientii cu varsta cuprinsa intre 18 si 25 de ani si aporximativ 681 m la cei peste 55 ceea ce demonstreaza o largire a foramenului odata cu varsta. Prin atie, aceste dimensiuni sunt mai mari de cat diametrul instrumentelor endodontice, ISO, numarul 50 si 60. foramenul apical nu iasa la nivelul apexului anatomic ci mai degraba este deplasat 0.5-3mm. Aceasta variaza mai mult la batrani datorita apozitiei de cement. Studiile au confirmat faptul ca foramenul apical coincide cu apexul anatomic in 17 pana la 46% din cazuri.

Localizarea si diametrul jonctiunii cementodentinare difera fata de foramenul apical la dintii fronatali superiori. Extensia cementului de la foramen inspre canal difera considerabil, chiar si cand se a pereti opusi. Cementul se afla la acelasi nivel doar in 5% din cazuri. Cea mai mare extensie apare, in general, pe partea concave a canalelor curbe. Aceasta variabilitate confirma faptul ca jonctiunea cementodentinara si constrictia apicala nu sunt in acelasi loc si ca jonctiunea cementodentinara ar trebui sa fie considerata doar un reper variabil la nivelul caruia doua tesuturi se intalnesc. Diametrul canalului de la nivelul jonctiunii cementondentinare variaza considerabil. Sa determinat ca ar fi in jur de 353,2 m pentru incisivul central, 292.25 m pentru incisivul lateral si 298.16m pentru canin. Aceste dimensiuni corespund instrumentelor endodontice, ISO, numarul 30-35.

La dintii frontali superiori, apexul si foramenul apical coincide in procent de 16,7% la incisivii centrali si canin si 6.7% la incisivii laterali. Atat apexul cat si foramenul apical al incisivilor si caninilor au fost deplasate spre dinstovestibular, in timp ce la incisivii laterali spre distopalatinal. Distanta dintre apexul radacinii si constrictia apicala cat si dimensiunile mezio-distale si vestibulo-orale sunt prezentate in tabelul 1. diametrul vestibulo-oral al frontalilor superiori este aproximativ cu 0.05mm mai mare de cat diametrul meziodistal. Acestea prezinta implicatii in instrumentare deoarece numai diametrul meziovestibular este evident pe radiografii.

Tabelul 1. Distanta dintre apexul radacinii si constrictia apicala cat si dimensiunile mezio-distale si vestibulo-orale. Dupa Mizutani T, Ohno N, Nakamura H

Observatiile la microscopul electronic au dus la detrminarea numarului si dimensiunilor foramenului apical principal, distanta fata de apexul anatomic cat si dimensiunile foramenelor apicale accesorii. Intr-un studiu, mai mult de un foramen principal a fost descoperit la toti dintii mai putin radacinile palatinale ale molarilor superiori si radacinile distale ale molarilor inferiori. 24% din premolarii superiori si 26% din incisivii superiori nu au prezentat foramen principal. Radacinile meziale ale molarilor inferiori (50%), premolarii superiori (48.3%) si radacinile meziale ale molarilor superiori (41.7%) au avut cel mai mare procent de foramene principale. Aceasta descoperire este in corelatie cu observatiile prin care se considera ca radacinile mai groase au de obicei mai mult de un canal radicular. Valorile medii pentru dimensiunile foramenelor principale sunt prezentate in tabelul 2. Dimensiunile sunt cuprinse intre 210 m pentru premolarii superiori si 392 m pentru radacinile distale ale molarilor inferiori.

Tabelul 2. Dimensiunile foramenului apical principal dupa Morfis A, Sylaras SN, Georgopoulou M, Kernani M, Prountzos F

Toate grupele de dinti prezinta cel putin un foramen accesoriu. Premolarii superiori au cele mai multe si cele mai mari foramene accesorii (valoarea medie este de 563,4m) si cea mai complicate morfologie apicala. Premolarii inferiori prezinta caracteristici asemanatoare, aceasta fiind poate si cauza esecurilor endodontice la acesti dinti.

Morfologia apicala variaza foarte mult, presupune multe canale accesorii, zone de rezorbtie si apozitie, pulpoliti liberi sau atasati si cantitati variabile de dentina secundara.* Canaliculii dentinari primari se gasesc intr-un numar mai mic fata de cei din dentina coronara si sunt mai mult sau mai putin neregulari atat ca directie cat si ca densitate. Unele zone nu prezinta de loc canaliculi. Ramificatii fine se desprind din microtubulii (300-700 nm in diametru) si formeaza cu acestia un unghi de 45º cat si microramificatii (25-20nm diametru) ce formeaza de asemenea un unghi de 90º(ura 3).

ura 4. Ramificatii si microramificatii in treimea apicala. Dupa Mjr IA, Nordahl I:

Aceste variatii de structura prezinta provocari pentru terapia endodontica. Tehnicile de obturatie ce presupun patrunderea adezivilor in tubulii dentinari pot sa nu realizeze o sigilare buna in treimea apicala.

Multiple controverse exista in legatura cu punctul exact in care se termina canalul. Determinarile clinice ale morfologiei apicale sunt dificile si la cei mai buni medici. Existenta unei constrictii apicale ar putea fii mai mult conceptuala de cat reala. Multiplele studii au aratat prezenta constrictiei apicale in mai putin de jumatate din cazuri, cand sunt intalnite rezorbtii apicale si procese patologice periapicale. Canalul apical este de multe ori conic, poate prezenta peretii paraleli sau poate avea multiple constrictii. De acea unii autori recomanda ca punct terminus 1mm fata de apex, atunci nu sunt prezente rezorbtii radiculare sau osoase, 1.5 mm atunci cand sunt prezente rezorbtii osoase si 2 mm fata de apex atunci cand sunt prezente rezorbtii osoase si radiculare.

Deoarece localizarea constrictiei apicale si cea a foramenului apical sunt dificile, unii cercetatori recomanda ca punct terminus apexul radiologic. Acesti autori recomanda ca toata terapia endodontica sa se termine la nivelul apexului radiologic sau la 3mm fata de apex in functie de diagnosticul pulpei. Astfel pentru vitali terapia ar trebui sa se termine la 2-3 mm fata de apexul radiologic, obtinandu-se un dop apical ce previne depasirile cu iriganti, material de obturatie ce pot irita tesuturile periapicale. In cazurile de necroza sau gangrena bacteriile pot fii prezente in treimea apicala ceea cea ar putea compromite vindecarea. Studiile au aratat, ca in aceste cazuri, o rata de success mai mare se obtine atunci cand instrumentarea se termina la maxim 2mm fata de apexul radiologic. Cand terapia se termina mai scurt de 2mm sau depaseste apexul, procentul succeselor scade cu 20%. In cazul retratamentelor terapia ar trebui sa fie de preferat 1-2mm mai scurt fata de apexul radiologic pentru a preveni depasirile atat cu instrumentele cat si cu material de obturatie.

Alte studii au aratat ca cele mai bune rezultate au fost obtinute atunci cand terapia s-a terminat la nivelul constrictiei apicale, iar cele mai proaste rezultate atunci cand s-a depasit constrictia. Atunci cand terapia se termina mai scurt cu 2mm fata de constricita apicala prezinta, imediat pe locul doi, cel mai slab prognostic. Aceasta descoperire implica atat dintii vitali cat si necrotici si cei la care bacteriile au depasit foramenul apical. Sealer-ii sau gutaperca aflata in parodontiu apical, canalele laterale si ramificatiile apicale pot duce la procese inflamatorii severe. De asemenea autorii acestui studiu recunosc dificultatea localizarii constrictiei apicale clinic. Exista studii care recomanda ca toate interventiile endodontice sa se termine la nivelul apexului radiologic sau chiar sa-l depaseasca si sa se obtureze toate ramificatiile apicale plus canalele laterale.

Evaluarea diametrului canalului radicular a aratat ca o forma particulara (in care ambele diametre sunt egale) predomina in cazul canalelor palatinale si meziovestibulare 2, o forma plata se intalneste mai des pe canalul meziovestibular si atat forme circulare cat si ovoide se intalnesc pe canalele distovestibulare. Formele plate si de panglica persista in apropierea apexului chiar si la pacientii tineri si mai ales la nivelul canalului meziovestibular. Aceasta forma, se crede, ca apare mai ales datorita ingrosarii concentrice a formei de panglica, in primul rand dea lungul diametrului mai mic. Canalele ovale au tendinta sa se ingusteze mai mult la nivelul diametrului mai mare si au tendinta sa devina mai circulare.

Un studiu, foarte cuprinzator, ce a analizat diametrele fiecarui canal apical, a aratat ca de cele mai multe ori canalele sunt ovale sau au forma de panglica in ultimii 5mm apicali. Un canal oval lung a fost definit ca avand raportul dintre diametrul mare si cel mic, mai mare de 2. Acest tip de morfologie apare in 25% din cazurile studiate. In aceste radacini diametrul vestibulo-oral este mai mare de cat cel mezio-distal. Aceste descoperiri se mentin adevarate pentru toate canalele mai putin palatinalele molarilor superiori. Altii autori au ajuns la concluzia ca datorita canalelor ovale lungi, conicitatii marite in sens vestibule-oral, dimensiunilor mai mari a diametrelor apicale a canalelor si lipsei tehnologiei ce ar permite masurarea acestor diameter, este foarte dificil daca nu imposibil sa se realizeze o debridare adecvata doar cu ajutorul instrumentelor.

Istmul este o comunicare sub forma de panglica intre doua canale ce contin pulpa. Toate istmurile trebuie gasite, preparare si obturate in timpul interventiilor chirurgicale endodontice, deoarece ele pot functiona ca rezervor pentru bacterii. Orice radacina cu doua sau mai multe canale poate prezenta istmuri. De aceea prezenta unui istm ar trebui suspectata de cate ori mai multe canale se observa la o rezectie. Se recomanda folosirea albastrului de metilen pentru a vizualiza conturul radacinii rezecate si posibilele istmuri.

Istmurile de pe radacina meziovestibulara a primului molar superior au fost gasite de cele mai multe ori la 3-5mm fata de apexul radacini. Un istm complet sau partial a fost gasit la 4 mm de apex in 100% din cazuri. In alte cazuri istmuri partiale au fost descoperite mai des de cat cele complete.

ura 6. Radacina meziovestibulara a molarului 1 superior a fost slefuita apoi colorata cu albastru de metil, se observa istmul ce uneste canalul MV1 cu MV2(tip I, Kim)

ura 5. Clasificarea istmurilor dupa Kim.

Identificarea si tratarea istmusurilor sunt vitale succesului chirurgiei endodontice.* Kim a identificat cinci tipuri de istmuri ce pot fi intalnite la nivelul unei radacini rezecate (ura 5). Istmurile sunt intalnite in 15% in cazurile dintilor frontali, in cazul premolarilor superiori 16% la 1 mm fata de apex si 52% la 6mm fata de apex. Prevalenta istmurilor creste pentru radacina mesiovestibulara de la 30% pana la 50% atunci cand radacina este rezecata de la 2 la 4 mm fata de apex. 80% din radacinile meziale ale molarului 1 mandibular prezinta istmuri la 3-4mm fata de apex, in timp ce doar 15% din radacinile distale prezinta istmuri la 3 mm.