Aparate functionale: principii de realizare - ocluzia corectata, monobloc activator

Aparate functionale: principii de realizare

Aparatele ortodontice functionale sunt dispozitive mecanice care au posibilitatea de a transforma fortele matricei functionale avand drept rezultat aparitia unor forte de tip ortodontic, ce modifica pozitia dintilor sau influenteaza dezvoltarea A.D.M.

Clasificarea aparatelor functionale

In 1991 Valentina Dorobat sintetizeaza in mod didactic aparatura functionala dupa cum urmeaza:

I.           Daca se are in vedere relatia intre dispozitivul ortodontic si aparatul dento-maxilar, ele pot fi :

aparate mobile;

aparate fixe.

II.         Modul de actiune asupra grupelor musculare si efectele produse prin intermediul aparatului asupra structurilor morfologice impun o clasificare ce include:

aparate active;

aparate de inhibitie;

aparate cu efecte combinate.

La aceasta clasificare este necesara adaugarea categoriei aparatelor improvizate, din care fac parte: ansa de sarma, nasturelul, spatula, utilizate cu precadere in miogimnastica. Se mai mentioneaza si aparatele active mobile care comporta si elemente functionale, de exemplu, placile cu platou sau inclinat.

Terapia functionala prin aparate a fost ridicata la nivelul unui concept stiintific si practic de catre Andresen si Hupl, care au elaborat principiul ortopediei functionale a maxilarului prin dispozitivul construit de ei activatorul.

Bazele moderne insa si principiile eficientizarii aparaturii ortodontice functionale, impreuna cu explicarea sistemelor de forte directionale se datoreaza lui Teuscher. Toate aceste dispozitive au in constructia lor un element comun si anume ,,ocluzia corectata.

1. OCLUZIA CORECTATA

Pozitia mandibulei fata de maxilar se va hotari in functie de tipul anomaliei si gravitatea sa si de varsta cronologica si biologica a pacientului. In principiu cu cat propulsam mai mult mandibula cu atat inaltam mai putin respectand cu strictete corespondenta simetriei frenurilor (Valentina Dorobat). Aceasta pozitie mandibulara va fi inregistrata cu ajutorul unei ceri de ocluzie. Inregistrarea propriu-zisa se va face cu un rulou de ceara, patrat pe sectiune, cu grosime de 11,2 cm care a fost obtinut prin ramolirea si rularea succesiva a unei placi de ceara.

Dupa inregistrarea pozitiei de ocluzie corectata, ceara se raceste cu aer si apa. Se indeparteaza, se aplica pe model si se verifica corectitudinea inregistrarii. Nu se recomanda sub nici o forma mentinerea celor doua modele in ocluzie corectata sprijinite pe ceara de ocluzie si cu atat mai mult fixarea lor cu un elastic prin intermediul cerii de ocluzie. Aceasta deoarece, indiferent cat de bine a fost racit valul de ceara, datorita greutatii modelului si gumei in masa cerii apare fenomenul de clivaj si aceasta se deformeaza.

Alt argument ar fi ca modelele, pana la momentul transportului in laborator si apoi pana la momentul montarii in ocluzor urmeaza sa astepte in cabinet dar mai important pe masa tehnicianului in apropiere de sursa de caldura.

2. MONOBLOC ACTIVATOR

Monoblocul este un dispozitiv ortodontic functional alcatuit din trei portiuni:

placa maxilara;

placa mandibulara;

masa interocluzala (. 2.1)

.2-l Schema unui monobloc; 1 - portiune mucozala; 2 - portiune dentara; 3 - masa interocluzala;

Acest dispozitiv se realizeaza in ocluzor, in pozitie de ocluzie corectata.

Placa maxilara are 2-3 mm grosime, fiind rascroita pe linie mediana mai mult decat o placa obisnuita, rascroire ce se poate intinde pana la nivelul intersectiei liniei mediane cu diametrul premolar.

Placa linguala are o adancime de 5-l0 mm, si o grosime de 2-3 mm, in general uniforma, evitand retentivitatile verticale ale arcadei inferioare.

Unirea celor doua placi la nivelul masei ocluzale se face pastrand proportia placilor, dar evitand ca in dreptul acestora sa se produca o adancitura.

Masa interocluzala in zona laterala se intinde pana la nivelul varfului cuspizilor vestibulari ai arcadei superioare, iar in zona frontala imbraca usor muchiile incizale superioare si inferioare.

Aspectele biomecanice determinate de propulsia activa a mandibulei produc un raspuns condilian adaptativ ca directie si cantitate, ca urmare a dislocarii condilului in jos si inainte din fosa glenoida, pe o perioada mai lunga de timp cu crearea de presiuni pe condilul mandibular. Toate aceste aspecte ar trebui sa duca, in final, la alungirea bazei mandibulare cu corectarea anomaliei de Clasa a II-a. Gradul dislocarii sagitale mandibulare este stabilit prin ocluzia corectata. Pozitionarea ,,fortata anterioara a mandibulei tensioneaza tesuturile moi si muschii implicati in mobilizarea mandibulei, si in mod deosebit muschiul pterigoidian extern (. 2.2).

. 2-2 Teoria raspunsului neuromuscular pur. Muschiul pterigoidian extern, stimulat de activator realizeaza pozitionarea anterioara a mandibulei. (dupa Teuscher)

In aceste conditii musculatura reactioneaza printr-un reflex neuro-muscular adaptativ, astfel incat mandibula se pozitioneaza anterior pe baza maxilarului superior, fapt care poate sa diminueze in mod evident fortele ortodontice care ar trebui sa se exercite pe structurile craniului facial. Pe de alta parte, in musculatura mobilizatoare a mandibulei apar forte de intindere-alungire, care au efecte, de regula, asupra pozitiei sagitale a arcadelor dentare superioara si inferioara.

Marea majoritate a autorilor sunt de acord ca acesta este mecanismul cel mai important, dar evidentiaza ca si pozitia posterioara a mandibulei obtinuta prin arcul reflex creat de purtarea monoblocului poate avea si ea influenta in rezolvarea anomaliei de Clasa a-II-a.

In acest sens se produce aparitia unei asa-zise ,,sunday-bite (ocluzie de duminica) care insoteste intercuspidarea maxima aparand, in acest context, o ocluzie dubla. Aceasta ocluzie corectata neuro-muscular se poate stinge foarte repede, fara a determina modificarile structurale dorite. Trebuie aratat ca pacientul sesizeaza cu usurinta satisfactia parintilor si a terapeutului in momentul afisarii noii relatii invatate si profita de aceasta pentru a se eschiva de la purtatul monoblocului.

Implicatiile biomecanice ale acestui dispozitiv sunt determinate de tensiunea muschilor ridicatori si de cea a muschilor retropulsori, vectorul forta fiind pozitionat anterior si inferior de centrele de rezistenta ale arcadei superioare si maxilarului superior (Teuscher) (.2.3).

.2-3 Efectul de retractie al partii posterioare a temporalului si al muschilor suprahioidieni dupa pozitionarea posterioara a mandibulei. (dupa Teuscher)

Astfel va rezulta o basculare spre inapoi a unitatilor dentare superioare si o rotare posterioara a arcadei dentare, efectul de rotatie producand bascularea posterioara a ului palatal si anterior si in jos a spinei nazale anterioare, efectul fiind exact invers pe arcada inferioara. Componenta orizontala produce, de asemenea, inclinarea dintilor frontali inferiori spre anterior. Astfel activatorul simplu poate produce retrudarea punctului A cu rotatia posterioara a ului bispinos si retrudarea incisivilor superiori.

Componentele de rotatie posterioara mandibulara vin totusi sa anuleze eventuala crestere condiliana, deplasand simfiza mentoniera in jos si inapoi. In aceste conditii eficienta corectarii anomaliilor de Clasa a II-a este foarte scazuta (.2.4).

. 2- Efectul cresterii verticale a masei interocluzale; (dupa Teuscher)

La nivelul arcadelor dentare si a relatiilor de ocluzie se pot obtine efecte pe dintii izolati sau pe grupe de dinti, prin indepartarea, fie din masa interocluzala, fie din dimensiunea placilor a unor cantitati precise de acrilat.

. 2-5 Slefuirea masei ocluzale cand se urmareste egresiunea dintilor laterali inferiori.

In ura de mai sus este demonstrat modul in care se poate produce egresiunea unui dinte prin actiune asupra masei interocluzale.

. 2-6 Indepartarea masei acrilice urmarindu-se egresiunea si vestibularizarea dintilor laterali

In ura 2-6 este demonstrata actiunea de egresiune si vestibularizare asupra zonei laterale prin modificarea masei interocluzale.

Modelul contactului masei acrilice in zona anterioara cu dintii frontali poate sa determine, fie inclinarea spre palatinal a acestora, fie miscari de torque, sub actiunea arcului vestibular (. 2.7, A si B).

. 2-7A Indepartarea acrilatului de pe fata palatinala a incisivilor superiori permite retrudarea lor: 1 - monobloc; 2 - arc vestibular;

.2-7B Activarea arcului vestibular cu sprijinirea incisivilor numai la colet in masa ocluzala, determina vestibularizarea radacinii cu palatinizarea coroanei; 1-monobloc; 2-arc vestibular;

Pe dispozitivul de tip monobloc s-au aplicat forte extraorale pentru a corecta dispunerea sistemului de forte vis-a-vis de centrul de rezistenta al unitatilor ce se deplaseaza. Plasarea oricarei forte mai aproape de centrul de rezistenta va duce la o deplasare aproape corporala a structurii respective.

Dispozitivul monobloc-activator cu tractiune extraorala permite orientarea fortelor determinate, pe de o parte, de monobloc, iar pe de alta parte de modelul de dezvoltare sau de cel al anomaliei, astfel incat efectul dorit pe maxilar si arcada dentara maxilara sa poata fi calculat in prealabil.

Astfel, o tractiune aplicata in sus si inapoi printre cele doua centre de rezistenta (maxilar si arcada dentara superioara) determina un efect de rotatie posterioara maxilara si anterioara dento-alveolara (. 2-8)

.2-8 Tractiune occipitala. Vectorul forta trece printre cele doua centre de rezistenta si foarte aproape de ele. Se observa o usoara rotatie posterioara a maxilarului si usor marita pe arcade. (dupa Teuscher)

O alta varianta, daca vectorul forta este orientat in sus si inapoi dar directia sa trece sub centrele de rezistenta maxilar si alveolar, efectul va fi de intruzie molara si extruzie incisiva. Rotatia este posterioara pe ambele fragmente (. 2-9)

. 2-9 Tractiune occipitala. Vectorul forta trece inferior de ambele centre de rezistenta. Efect de intruzie pe molari si extruziv pe incisivi(dupa Teuscher).

Cu alte cuvinte, din punct de vedere ortodontic, prin orientarea directiei fortei se poate influenta atat dispunerea ului de ocluzie si nivelul de rotatie maxilara, cat si pozitia maxilarului in sagital.

Monoblocul utilizat poate fi, in principiu, orice tip descris la care se adapteaza o tractiune cu un model de arc facial ( tractiunile extraorale).

Tubusoarele de ancorare ale arcului facial sunt prinse in masa interocluzala in dreptul molarului de 6 ani, dar in masura in care sunt montate simetric, pot fi mutate cu 5-l0 mm anterior sau posterior (. 2.10, 2.11, 2.12).

. 2-l0 Dispozitiv cefalic care permite reglarea directiei tractiunii extraorale.

. 2-l1 Monobloc cu arc vestibular superior si tubusoare pentru tractiune extraorala.

. 2-l2 Arc facial pentru tractiune extraorala; 1 - arc vestibular; 2 - arc extraoral.

Jonctiunea dintre monobloc si arcul facial fiind rigida, efectul ortodontic va fi acelasi. Masa interocluzala anterioara va fi si ea modelata astfel incat sa imbrace muchiile incizale ale frontalilor. Tractiunea utilizata este in sus si inapoi, astfel incat directia fortei extraorale sa fie orientata cat mai aproape de cele 2 centre de rezistenta. Fortele utilizate sunt intre 100 si 400 g/forta.

In functie de situatia clinica si de efectul ortodontic urmarit, aparatului clasic i se pot aduce modificari ale elementelor active. Astfel el poate avea surub median (activator), cand efectul de pana nu este suficient.

Acrilatul de pe bolta palatina poate fi inlocuit, pentru cresterea comoditatii purtarii, cu un arc Coffin.

Cand inclinarea incisivilor superiori este in parametrii normali si nu se doreste retroinclinarea lor arcul vestibular este inlocuit cu anse de torque, sau prin prelungirea masei interocluzale in zona frontala in forma de gutiera ce imbraca muchiile incizale si aproximativ 2 mm. din fata vestibulara a dintilor frontali.

Ansele de torque pot avea efect si de palatinizare a radacinilor incisivilor superiori (. 2.13 A si B).

. 213 A Monobloc cu arc transpalatinal, anse de torque si tubusoare pentru tractiune extraorala. 1 - tubusor; 2 - anse de torque; 3 - arc transpalatinal.

. V.2-l3 B Ansa de torque si efectul ei. 1 - ansa de torque; 2 - efect de torque; 3 - masa interocluzala; 4 - placa inferioara.

In unele situatii ansele de torque pot fi combinate cu arcul vestibular, aparatul avand atat arc vestibular cat si anse de torque pe incisivii centrali.

Exista si o forma speciala de arc vestibular care urmareste coletele incisivilor centrali, pe cei laterali elementele active fiind reprezentate de doua anse de torque.

Monoblocul poate avea, pe langa arcul vestibular, un arc palatinal (arc in ciuperca) responsabil de actiunea de vestibularizare a tuturor incisivilor sau doar a celor laterali, cand acestia sunt in palatoinclinare sau palatopozitie (. 2.14).

.V.2. 14 Activator cu arc vestibular si lingual si activator cu anse de torque vestibular pe incisivii centrali si arcuri in S pe incisivii laterali.

In anumite cazuri cand ocluzia corectata nu poate fi realizata in pozitia mandibulara anterioara dorita deoarece decalajul intermaxilar e foarte mare, masa interocluzala poate fi sectionata la mijloc in orizontal, iar intre cele doua jumatati se pot monta doua suruburi (dreapta-stanga) care sa produca alunecarea portiunii inferioare fata de cea superioara, pe masura ce decalajul intermaxilar se reduce ca urmare a tratamentului. Astfel se poate grada solicitarea in sagital a musculaturii mobilizatoare a mandibulei (. 2.15).

. 2 15 Monobloc sectionat orizontal intre placa superioara si cea inferioara si suruburi pentru mezializarea mandibulei.

Monoblocul cu tractiune extraorala este utilizat frecvent si pentru corectarea decalajelor sagitale dintre maxilarul superior si cel inferior impreuna cu aparatura fixa poliagregata atat Standard cat si Straightwire. Aceasta dubla abordare permite atat corectarea sagitala cat si transversala a relatiei interarcadice. In aparatura fixa linia mediana a celor doua arcade poate fi usor corectata prin deplasarea unitatilor dentare, iar aparatura functionala poate corecta eventualele decalaje interbazale.

REALIZAREA ACTIVATORULUI

Amprentele primite in laborator pentru realizarea unui monobloc-activator vor fi controlate astfel:

- amprenta inferioara trebuie sa redea cu exactitate adancimea fundului de sac lingual, pana in dreptul ultimului molar mandibular; de asemenea amprenta trebuie sa redea cu precizie arcada dentara si cat mai mult din versantul alveolar vestibular;

- amprenta superioara trebuie sa redea bolta palatina, arcada dentara si arcada dento-alveolara pana in fundul de sac vestibular in zona anterioara.

Modelele se vor turna din ghips tare in totalitate, cu precizarea ca soclul va fi de dimensiune mica (1-l,5 mm) si va fi fasonat vestibular la limita, fara a deteriora procesele vestibulare.

Modelul inferior va fi curatat lingual si deretentivizat. Indepartarea elementelor din ghips din zona linguala, care ar putea impiedica efectuarea aparatului inferior se va executa dupa marcarea pe modelul inferior cu un creion chimic sau cu unul rezistent la apa a limitei linguale a placii inferioare a monoblocului. In acest moment se vor executa si eventualele deretentivizari ale proceselor alveolare in zona linguala si distala a arcadei inferioare. Modelele astfel pregatite vor fi pozitionate in relatie de ocluzie corectata prin intermediul cerii de ocluzie si fixate intr-un ocluzor. Dispozitivul de fixare a relatiei verticale a ocluzorului va fi blocat cu ajutorul unei piulite sau prin aplicarea pe el a unei substante termoplastice. Inaltimea verticala din ocluzor va fi inregistrata cu ajutorul unui compas distantier si marcata pe soclul modelului superior.

Montarea in ocluzor are particularitatea ca modelele vor fi montate fie lateral, aceasta insemnand ca linia mediana a modelului formeaza un unghi de 90 de grade cu axul ocluzorului, fie complet invers, zona incisiva plasandu-se in dreptul articulatiei ocluzorului dinspre zona posterioara. Aceasta modificare este necesara pentru a crea un acces foarte bun.

In principiu poate fi utilizat orice tip de ocluzor. Au fost imaginate si ocluzoare care sa lase cat mai mult loc liber in jurul modelelor, pentru a putea modela cat mai usor aparatul ortodontic.

Vom descrie in continuare realizarea unui dispozitiv monobloc din material baropolimerizabil, deoarece aceasta tehnica satisface, momentan, cel mai mult din punct de vedere al biomecanicii si esteticii piesei obtinute.

Un monobloc este in principiu alcatuit din 2 placi, una superioara si una inferioara, unite intre ele printr-o masa interocluzala.

Dupa fixarea modelelor in articulator, in maniera descrisa anterior, ceara de ocluzie poate fi indepartata. Pe fiecare model in parte se realizeaza eventualele elemente de actiune, cum ar fi: arcuri in ciuperca, arcuri vestibulare, arcuri de torque. Arcurile vestibulare vor fi realizate astfel incat traversarea ului de ocluzie sa se realizeze prin mijlocul inaltimii spatiului dintre cele 2 modele. Aceeasi remarca este valabila si pentru ancorarea arcului de torque al zonei frontale superioare, astfel incat sa fie permisa dirijarea pozitiei dintilor prin slefuiri din masa interocluzala. Aceste elemente vor fi fixate cu ceara la nivelul zonei de actiune, acoperindu-se, de asemenea cu ceara portiunile care vor trebui lasate libere.

Dupa izolarea modelelor (daca nu a fost facuta in prealabil prin fierbere in sapun bazic) cu lac de tip Izodent sau lac siliconic, se aplica materialul baropolimerizabil, urmarind aceleasi etape ca la confectionarea placilor ortodontice dupa Tehnica Pulberii si a Lichidului, cu scopul obtinerii unor placi cu grosime uniforma, bine saturate cu lichid. Aceasta va determina o transluciditate mare a viitoarelor placi ale monoblocului.

Placile vor fi realizate pana la marginea ocluzala, fara a o depasi.

Se prepara separat intr-un godeu 3-4 cm³ de pasta vascoasa, care se aplica sub forma unui rulou pe suprafata ocluzala a modelului inferior, de o asemenea inaltime incat prin inchiderea ocluzorului cantitatea de pasta sa reflueze usor atat vestibular cat si oral. Masa interocluzala astfel obtinuta se prelucreaza atat vestibular cat si oral. Vestibular se indeparteaza excesele, iar oral se obtine continuitatea masei ocluzale cu cele doua placi superioara si inferioara.

Modelarea se realizeaza prin adaugare de lichid si pulbere si netezire permanenta cu extremitatea rotunjita a spatulei de ceara, sau cu degetul, si indepartarea excesului cu lama unui bisturiu. Toata aceasta etapa trebuie sa se desfasoare repede, pentru a nu permite evaporarea monomerului. Pe tot parcursul acestei etape, suprafetele placilor si masei interocluzale vor fi umezite permanent cu monomer. Trebuie urmarita inca de la inceput obtinerea unui grad cat mai mare de finisare.

Constructia viitorului monobloc impreuna cu ocluzorul vor fi introduse in vasul de presiune in vederea polimerizarii. Dupa polimerizare se prelucreaza si se lustruieste. Daca monoblocul este prevazut cu surub, este recomandat ca sectionarea fragmentelor sa se realizeze cu fierastraul.

Un moment particular il reprezinta aplicarea pe monobloc a tubusoarelor pentru fixarea tractiunilor extraorale. Acestea vor fi atasate in mijlocul masei interocluzale, usor mezial de molarii de 6 ani superior, putin mai aproape de arcada superioara. Pozitionarea lor paralela in masa interacrilica se face cu ajutorul unor tije care patrund in tubusoare, fixarea urmand sa se realizeze, de regula, tot cu acrilat baropolimerizabil sau autopolimerizabil transparent. Dupa aplicarea pulberii si a lichidului (indiferent de materialul cu care se lucreaza), utilizandu-se un usor exces de lichid, se aplica un strat de ceara calda, care pe de o parte va inchide ermetic incinta, iar pe de alta parte va bloca tubusorul in pozitia aleasa pana la polimerizarea acrilatului. Ceara se indeparteaza ulterior prin spalare cu apa calda, sau suflare cu jet de vapori.

Un alt model de monobloc realizat de regula pentru contentia rezultatelor tratamentului malocluziei de clasa II cu aparatura fixa, il constituie cel obtinut prin unirea a doua dental positioner. Etapele de realizare sunt asemanatoare tehnicii descrise anterior, pana in momentul constructiei efective a viitorului monobloc. Pe modelele izolate se realizeaza prin vacuumare atat positioner-ul superior, cat si cel inferior. Modelele se inchid, iar masa interocluzala este realizata dintr-o pasta obtinuta prin ramolirea materialului termoplastic sub actiunea unui jet de aer cald.

Pasta este aplicata intre placi cu ajutorul spatulei si modelata usor cu degetul umezit. Jonctiunea intre masa ocluzala si fiecare positioner se obtine cu o spatula calda, cu care se tese intreaga margine de jur imprejur, pana nu se mai percepe trecerea de la una la alta.

Este recomandabila folosirea unei spatule electrice a carei caldura constanta permite obtinerea unor rezultate deosebit de estetice.