Edentatia totala si edentatia partiala

Edentatia totala si edentatia partiala

1.1.Scurt istoric

Protetica dentara a ocupat intodeauna un loc de frunte in pregatirea universala a medicilor stomatologi. Cu timpul, ea s-a divizat in mai multe discipline si ramuri. Divizarea difera de la o tara la alta, existand uneori deosebiri de la o facultate la alta.

Disciplinei de protetica i s-au atasat si alte domenii de studiu ca; ocluzologie, materiale dentare, imtologia si estetica dentara.Complexitatea continutului, alaturi de progresele stiintifice si tehnologice , au facut ca in ultimul timp unele dintre aceste domenii sa necesite chiar o abordare separata.

In decursul anilor s-au schimbat si o serie de conceptii; paradigme care erau folosite ca dogme au fost puse sub semnul intrebarii. Una din ele este sindromul celor 28 de dinti(Levin). In ce masura este necesara interventia protetica si cat compenseaza organismul individului lipsa unor dinti?

Necesitatile de tratament protetic depind mult de factori geografici, culturali si socioeconomici. In societatile cu economie subdezvoltata, doleantele pacientilor tind sa se focalizeze spre masticatie si absenta durerii. In tarile industrializate aspectul social al comunicarii sta pe prim . Infatisarea, aspectul placut, gustul devin optiuni mai importante. Ele contribuie in mod pozitiv la calitatea vietii in contextul unei dentatii functionale si nu neaparat integre din punct de vedere morfologic.

Si in sistemul de invatamant international au aparut tendinte noi. Educarea studentilor se face prin prisma unei practici orientate spre pacient si nu spre dinte, in cadrul unei discipline integrative care este stomatologia restauratoare. Dar aceasta presupune restrangerea activitatii protetice ca urmare a rezultatelor deosebite obtinute in special in profilaxia cariei si a parodontopatiilor marginale.

1.2.Generalitati

Edentatia partiala reprezinta starea fiziopatologica a arcadelor dentare caracterizata prin pierderea a unuia pana la 15 dinti de pe arcada. Absenta dintilor de pe arcada produce un spatiu numit edentatie sau bresa edentata. Factorii principali ce contribuie la aparitia starii de edentatie sunt urmatorii: caria dentara si complicatiile ei ( pulpitele acute cu interesare pulpara si apicala provoaca dureri insuportabile ), parodontopatia, traumatismele accidentale, osteomielita si tumorile oaselor maxilare, disfunctia ocluzala.

Autorii straini - Cummer,Kennedy,Applegate - au impartit edentatiile in clasele I, II, III, IV, clase care corespund zonelor edentate. Cea mai raspandita clasificare este cea a lui Kennedy: clasa I-a-edentatie termino-terminala; clasa a II-a-edentatie uniterminala; clasa a III-a- edentatie laterala; clasa a IV-a- edentatie frontala.

Complicatiile edentatiei partiale sunt multiple, principala tulburare fiind a masticatiei ( absenta dintilor intr-o zona sau alta reduce capacitatea de prelucrare bucala a alimentelor cu aparitia tulburarilor digestive ) ,edentatia frontala induce evidente dificultati in vorbire, dar si in fizionomie, absenta dintilor laterali in edentatiile terminale instalate precoce modifica dimensiunea verticala de ocluzie, absenta unui numar mare de dinti conduce la suprasolicitarea dintilor restanti cu afectarea tesuturilor parodontale, starea de edentatie favorizeaza migrarile orizontale ale dintilor limitanti ai edentatiilor si pe cele verticale ale dintilor antagonisti.

Edentatia totala defineste absenta tuturor dintilor de pe un singur maxilar sau de pe ambele maxilare, se instaleaza lent, dupa edentatii partiale mai intai reduse, apoi intinse. Cauzele edentatiei totale sunt asemanatoare cauzelor partiale: caria dentara si complicatiile ei, parodontopatiile, involutia fiziologica a aparatului dento-maxilar, factorul iatrogen, afectiunile tumorale si traumatisme.

Simptomele edentatului total constau in tulburarile de masticatie ( absenta dintilor din cavitatea bucala exclude posibilitatea transformarii alimentelor in fragmente cu dimensiuni foarte mici, favorabile pentru digestie ), tulburarile fizionomice sunt prezente intotdeauna, dar intensitatea vizibilitatii lor depinde de tonicitatea musculaturii oro-faciale si de tesutul adipos; tulburarile de fonatie apar mai evidente cand edentatia se instaleaza in scurt timp si cuprinde zona dintilor frontali; tulburarile psihice.

1.3.Campul protetic

In edentatia partiala campul protetic este reprezentat de totalitatea elementelor morfologice ale oaselor maxilare pe care se aplica proteza. Elementele morfologice sunt: dintii restanti, crestele edentate, bolta palatina, tuberozitatile maxilare, tuberculii piriformi. Elementele morfologice preiau prin dintii restanti si paradontiu presiunile exercitate de proteza si le transmit osului maxilar si sunt grupate in suportul muco-osos si suportul dento-paradontal:

Suportul dento-paradontal: totalitatea dintilor restanti, tesuturile paradontale care intra in contact cu partile componente ale protezei contribuind la stabilizarea si mentinerea acestora.

Suportul muco-osos: format din fibromucoasa a crestei edentate, a boltii palatine, tuberculului piriform, tuberozitatilor maxilare si osului subiacent.

Stabilizarea, mentinerea si sprijinul sunt dependente de numarul dintilor restanti, repartizarea lor topografica, pozitia lor de imtare, morfologia coronara, relatiile de ocluzie. Numarul dintilor restanti influenteaza stabilitatea protezei, este in corelatie directa cu repartizarea lor topografica. Un numar mai mare de dinti restanti este mai favorabil pentru stabilitatea protezei. Stabilitatea mai depinde si de modul repartizarii dintilor restanti pe arcada: dintii pot fi prezenti intr-o singura zona sau mai multe zone aflandu-se in uri diferite separate de bresele edentate. Dintii situati in mai multe uri ofera conditii mai bune de stabilizare decat un numar mai mare de dinti situati intr-o singura zona. Pozitia de imtare a dintilor restanti: dintii nu au imtare perpendiculara in oasele maxilare astfel datorita formei arcadelor face ca axele de imtare ale dintilor la nivel maxilar sa fie convergente, iar la nivel mandibular divergente. Aceste axe prelungite alcatuiesc un con, numit con de sustentatie Villain. Astfel se evidentiaza perimetrul in care se situeaza apexurile dintilor de la maxilar care este mai mic decat perimetrul apexurilor la mandibula. La maxilar perimetrul aplicat este mai mic decat cel coronar, la mandibula perimetrul apical este mai mare decat perimetrul coronar. In concluzie, dintii superiori sunt inclinati in jos si spre exterior, iar cei inferiori sunt inclinati in sus si spre interior.

In edentatia partiala dintii au tendinta de migrare. Migrarile orizontale se produc prin inclinarea si translatia dintilor restanti; se produc in sens mezial ( meziogresiunile ) si in sens distal ( distogresiunile ). Migrarea cu translatie- coroana si radacina dintelui se deplaseaza in acelasi sens, noul ax de imtare fiind aproape paralel cu cel initial. Migrarile verticale- au loc spre edentatie in cautarea dintilor antagonisti absenti: egresiunile ( forma de migrare impreuna cu procesul alveolar), si extruziile ( dintii se deplaseaza din alveole spre edentatie fara proces alveolar ).

Morfologia coronara este examinata anterior protezarii, clinic si pe model de studiu, deoarece pe coroana dintilor stalpi se aplica elementele de stabilizare ale protezelor. Acest ecuator determina un diametru maxim in treimea de colet pe fetele proximale si un diametru maxim in treimea ocluzala pe fetele vestibulara si orala. Linia ecuatorului de imtare a dintilor prezinta un grad de paralelism cu linia de colet, fata de care se afla la o distanta de 2,5mm.

Relatia de ocluzie se modifica datorita lucrarilor dentare, se pot depista contacte dento-dentare traumatice care dezechilibreaza ocluzia. Mandibula in miscarile de propulsie si lateralitate prezinta laterodeviatii, distalizari, mezializari cu afectarea in timp a articulatiilor temporomandibulare.

Suportul muco-osos este reprezentat de fibromucoasa campului protetic si oasele maxilare. Fibromucoasa campului protetic ( mucoasa fixa ) acopera crestele alveolare si bolta palatina fiind aderenta de os. Mucoasa de pe creste si treimea anterioara a boltii palatine este aderenta de os; in treimea anterioara a boltii palatine, fibromucoasa formeaza rugile palatine; in treimea medie a boltii pe linia medio-sagitala fibromucoasa acopera torusul palatin, aici mucoasa fiind subtire si sensibila la presiuni; in treimea posterioara mucoasa este neteda, contine glande si un bogat tesut submucos. Are un grad de rezilienta mai mare ca in zona anterioara a boltii. Mucoasa crestelor alveolare are o grosime mai mare la nivel maxilar decat la mandibula, nu este structurata sa suporte presiuni, are capacitatea de a se comprima sub actiunea unei presiuni si de a reveni la forma initiala. Mucoasa pasiv-mobila ( neutrala ) inconjoara mucoasa fixa, la periferia campului protetic fiind localizata astfel: la maxilar ( in fundul de sac vestibular si in zona AH ); la mandibula ( in fundul de sac vestibular si lingual ). Reprezinta limita maxima a marginilor protezelor. Mucoasa mobila continua zona pasiv-mobila, completeza fundurile de sac si acopera frenurile, obrajii, buzele, seul bucal. Marginile protezei nu ajung niciodata in zona mucoasei mobile.

In edentatia totala, campul protetic se imparte in doua zone:

zona de sprijin cu care vine proteza in contact si care cuprinde crestele alveolare si bolta palatina;

zona de mentinere care cuprinde mucoasa neutra la nivelul fundurilor de sac vestibulare, linguale si la nivelul zonei AH. In aceasta zona se situeaza marginile protezei.

Crestele alveolare sunt reprezentate de proeminentele intraorale ale oaselor maxilare. Pot fi mai putin proeminente, mai proeminente sau sterse, chiar disparute. Crestele nefavorabile sunt cele subtiri de forme lamelara, sterse sau negative. Extremitatile distale ale crestelor alveolare sunt reprezentate de tuberozitati ( maxilar ) si de tuberculii piriformi ( mandibula ). Crestele alveolare bine reprezentate au rol in stabilitatea orizontala a protezelor. Deasemenea preiau majoritatea parte a presiunilor ocluzale. Bolta palatina asemeni celor scrise mai sus are un rol important. Ele pot fi de forme diferite: adanca, medie sau plata.

Mucoasa campului protetic in edentatia partiala joaca acelasi rol ca in edentatia totala. Mediul ambiant protetic - in cavitatea bucala exista saliva secretata de glandele salivare, saliva are multiple roluri printre care si pe cel de lubrifiant ce favorizeaza alunecarea partilor moi in contact cu suprafetele externe ale protezei. Saliva joaca rolul in obtinerea fortei de adeziune.

Proteza prin forma si marimea ei trebuie sa nu impiedice libertatea miscarilor formatiunilor anatomice.

1.4.Mentinerea si stabilitatea protezelor acrilice

Protezele aplicate pe campul protetic trebuie sa ramana in contact intim cu zona de sprijin si in contact cu zona de succiune cand actioneaza forte care provoaca desprinderea in sens vertical. Factorii de instabilitate sunt:

greutatea protezei: actioneaza ca factor dislocant numai la maxilar;

alimentele lipicioase precum pastele fainoase, magiunul, caramelele, guma de mestecat, etc.;

musculatura periprotetica prezinta insertii perpendiculare pe periferia campului protetic si in momentul contractiei poate sa desprinda proteza daca marginile acesteia depasesc zonele de insertie;

campul protetic nefavorabil reprezentat de crestele alveolare reduse, sterse; ocluzia neechilibrata.

Factorii de mentinere si stabilitate sunt: succiunea, adeziunea, tonicitatea musculara, retentivitatile anatimice ale campului protetic, presiunea atmosferica si deglutitia. Succiunea este fenomenul fizic de retinere a unui corp ce este asezat peste altul cavitar, intre care se creeaza o presiune negativa. Succiunea totala este factorul principal de mentinere si stabilitate a protezei totale. Ea este asigurata de o amprentare functionala in portamprenta individuala minutios adaptata la nivelul zonei de mentinere a campului protetic, de conservarea fundurilor de sac pe amprenta functionala si de gravarea modelului functional la zona AH. Adeziunea este reprezentata de forta de atractie intermoleculara ce se manifesta la nivelul a doua suprafete puse in contact, intre care exista o pelicula de lichid ( cazul nostru saliva ).

La vechii purtatori de proteze totale musculatura devine factor principal de stabilizare in conditiile pierderii succiunii totale. Fibrele orizontale ale muschiului orbicular al buzelor si muschiului buccinator, orientate paralel cu suprafetele protezelor, apasa protezele mentinandu-le in contact cu campul protetic. Retentivitatile anatomice ale campului protetic sunt reprezentate de creste alveolare bine reprezentate, tuberozitati maxilare proeminenente, tuberculii piriformi, bolta palatina adanca si cu suprafata mare. Presiunea atmosferica este prezenta fiind evaluata la 760 mmHg/cm2. Deglutitia este actul reflex de inghitire a bolului alimentar. In acest moment, arcadele dentare sunt puse in contact iar mandibula se afla in pozitia de relatie centrica.

Exista, de asemenea, si factori exceptionali de mentinere, cei mai multi dintre acestia fara valoare practica, ci doar cu valoare documentara. Acestia sunt:

Succiunea limitata - se obtine intr-o zona limitata a campului protetic prin 3 posibilitati: camere de vid ( realizate sub forma unor casete pe suprafata mucozala a protezei ), linia americana ( reprezentata de o nervura sub forma de creasta ce proemina pe suprafata mucozala a protezei ), ventuzele de cauciuc (disc subtire cu diametrul de 15mm, fixat pe fata mucozala a placii palatinale de un buton metalic ).

Arcurile intermaxilare - reprezentate de doua resorturi in forma helicoidala, lungi de 6-8mm si groase de 2mm, fixate prin extremitatile lor pe fata vestibulara, in dreptul premolarilor, atat la proteza maxilara cat si la cea mandibulara. Tendinta de revenire a arcurilor la forma rectilinie determina impingerea protezelor pe campul protetic.

Imte aloplastice - reprezentate de corpuri straine introduse in tesuturile celor doua maxilare. Sunt folosite: imte intraosoase ( sub forma de suruburi, lame sau ace care sunt fixate in osul crestei alveolare cu o extremitate, iar cealalta extremitate, libera, apare sub forma de bont metalic in cavitatea bucala ); imtele subperiostale ( cu o conuratie scheletizata, sunt aplicate pe suprafata osoasa a crestei alveolare acoperite de mucoperiost ).

Magneti- inclusi in cele doua proteze, au fost folositi datorita capacitatii lor de a se respinge in cazul incarcarii lor magnetice identice.

Capsele intramucoase-dispozitive in forma de mici patrici sferice fixate pe suprafata mucozala a protezei care patrunde in tunele create in fibromucoasa campului protetic cu un instrument special;

Prafurile si pastele adezive- preparate din extracte ale tei Tragacantha care aplicate pe fata mucozala a protezei, in contact cu saliva devine o pasta lipicioasa care mentine proteza pe campul protetic.

Toti acesti factori principali si auxiliari, au rol de mentinere si stabilitate a protezei pe campul protetic, in special la proteza totala, deoarece ca principal factor de mentinere al protezelor partiale, tinand cont ca exista dinti restanti, sunt crosetele.

Crosetele din sarma se aplica pe dintii limitanti ai edentatiilor, contribuind la mentinerea si stabilitatea protezei partiale. Sarma din care sunt cofectionate crosetele este un aliaj numit wipla care are in compozitie fier 70-72%, carbon 0,07%, nichel 8%, crom 18%, si elemente secundare mangan, molibden, siliciu, tantal, titan. Acest aliaj are o culoare alb-argintie, intervalul de topire 1375-l420 grade C, gradul de elasticitate mare, rezista la actiunea oxidanta si coroziva a mediului bucal, isi mentine luciul, in stare topita curge lent in tipar datorita vascozitatii, dupa racire au un coeficient mare de contractie 2-2,5%; dupa turnare se indica tratament termic prin reincalzire si racire brusca. Pentru crosetele protezelor partiale acrilice se foloseste sarma cu un grad mare de elasticitate, in grosime de 0,6-0,8mm.

Partile componente ale crosetelor sunt: segmental dentar (se aplica pe 2/3 din fata vestibulara a dintelui stalp); segmentul intermediar (poate fi situat la 0,5-lmm de mucoasa crestei alveolare sau in raport cu dintele); segmentul de fixare sau terminal(sectiunea terminala modelata cu o ansa finala ce favorizeaza fixarea crosetului in saua sau placa protezei). Segmentul dentar plasat subecuatorial pe dintele stalp, are contact liniar cu dintii, segmentul dentar si cel intermediar nu vin in contact cu parodontiul marginal si sunt mai elastice si pot fi activate mai eficient decat cele turnate. Portiunea terminala prezinta retentii pentru fixarea in masa acrilica, asigura stabilitatea orizontala si ancorarea verticala a protezei partiale. Crosetele au efect suprasolicitant asupra dintilor stalpi cand sarma este groasa de 1-l.2 mm si segmentul intermediar scurt. In caz de fractura se inlocuiesc cu altele noi.

In tehnologia crosetelor din sarma trebuie sa se tina seama de cateva reguli in ceea ce priveste manipularea sarmei de wipla si utilizarea instrumentelor. Sarma se indoaie intr-un singur sens,altfel se micsoreaza rezistenta la rupere a sarmei, modelarea se va realiza cu clestii cu partea activa neteda, este contraindicata introducerea sarmei in flacara. Varful segmetului dentar va fi rotunjit pentru a nu eroda smaltul sau leza mucoasa din vecinatate, segmental de fixare va fi modelat in zig-zag.

Crosetele se impart in doua grupe: crosete uzuale si crosete mai rar utilizate. Crosetul cervico-ocluzal deschis dental este un croset des folosit, segmentul dentar activ este aplicat in zona subecuatoriala pe 2/3 din fata vestibulara a dintelui stalp. Extremitatea libera este orientata spre dintii restanti. Subecuatorial,segmentul activ este continuat spre muchia vestibulo-proximala spre edentatie. Pe fata proximala,bucla in U sau V este situata sub marginea ocluzala distala. De aici,traiectul crosetului este orientat spre creasta alveolara prin segmentul terminal care nu se fixeaza sub dintii artificiali, ci in versantul oral al seii protetice.Se poate folosi in toate formele de edentatie. Acest tip de croset franeaza desprinderea protezei prin bratul activ situat subecuatorial; blocheaza distalizarea protezelor terminale prin extremitatea libera plasata pe versantul mezial al coroanei; limiteaza miscarea de lateralitate prin portiune supraecuatoriala rigida a crosetului. Crosetul cervico-ocluzal deschis edental are un traiect identic cu cel cervico-ocluzal deschis dental, numai ca extremitatea libera a bratului activ este orientata spre spatiul edentat. Este indicat in edentatiile terminale,cand intre dintele pe care se aplica pe dintele vecin exista spatiu rezultat prin migrare. Crosetul cervico-ocluzal deschis edental se opune desprinderii protezei prin bratul activ situat subecuatorial, franeaza bascularea prin desprinderea distala a seii terminale, prin segmentul supraecuatorial franeaza miscarile de lateralitate, prin segmentul dentar limiteaza tendintele de infundare ale protezei. Crosetul cervico-ocluzal bidentar se utilizeaza pe doi dinti vecini;cu actiunea reciproca;intruneste functiile celor doua crosete amintite mai sus si leaga dintii intr-un bloc functional. Crosetul cervico-alveolar deschis dental are segmentul dentar plasat subecuatorial cu extremitatea libera spre dintii restanti. Segmentul intermediar este situat la 0,5-lmm de mucoasa crestei alveolare,se modeleaza in forma de Z. Indicat pentru toate formele de edentatie,opunandu-se tendintelor de desprindere a protezei de pe campul protetic si franand distalizarea protezei.

Crosetul cervico-alveolar deschis edental este un Croset utilizte mai rar avand extremitatea libera orientate spre edentatie. Traiectul buclei este dinspre mezial spre edentatie,la distanta de mucoasa procesului alveolar.Indicat pentru toate protezele terminale.Se opune desprinderii protezei si tendintelor de basculare. Crosetul proximal cu patrice este recomandat in zona frontala a arcadei, are forma de U si se aplica peste patrice(o prelungire proximala). Crosetul cervico-intermediar se aplica sub punctul de contact a doi dinti vecini bine imtati din vecinatatea edentatiei fiind indicat cand dintii limitanti ai edentatiei sunt mobili,temporizandu-se extractia lor. Crosetul ocluzo-interdentar (Stahl) este utilizat pentru ancorarea protezei partiale uniterminale sau unilaterala, a aparatelor ortodontice prin aplicarea pe dintii hemiarcadei integre. Crosetul Stahl opreste tendintele de desprindere ale protezei,prin ansa de sub punctual de contact si se opune infundarii protezei prin segmentul ocluzal din nisa masticatorie. Crosetul inelar nu prezinta o extremitate libera, bratul activ este situat subecuatorial pe fata vestibulara a coroanei,se continua cu doua brate care urca spre fata ocluzala la nivelul crestelor marginale,traverseaza arcada prin nisele masticatorii si patrund in baza protezei. Crosetul muco-alveolar se foloseste in edentatiile biterminale maxilare, se confectioneaza din sarma de wipla(0,7-0,8mm) si actioneaza in tendintele de desprindere ale protezei apasand pe mucoasa si provoaca dureri pacientului.

Pintenii ocluzali sunt confectionati din sarma de grosime de 1mm,o forma asemanatoare literei Z,desi nu sunt elemente de mentinere ale protezelor pe campul protetic au rol de sprijin.

Ca instrumentar, pentru modelarea sarmei de wipla se utilizeaza clesti de diferite tipuri printre care: clestele crampon, clestele cu falci rotunde, clestele cu falci ascutite, clestele cu falci diferite, clestele Waldsachs, clestele de taiat sarma. Acesti clesti de tehnica dentaraau o parte activa, asemanatoare unor stante si bratele de aproximativ 120mm, rezistente, cu forma curba, care favorizeaza prinderea clestilor de catre tehnician sau medic in timpul utilizarii.Cele doua brate se articuleaza printr-un nit.

Clestele crampon are o parte activa scurta numita falci, fetele interne drepte prezentand striatii transversale, care favorizeaza priza sarmei sau a benzilor metalice. Are o larga utilizare pentru: modelarea crosetelor din sarma, obtinerea si adaptarea inelelor metalice, adaptarea coroanelor, modelarea diferitelor tipuri de arcuri ortodontice, manevrarea stifturilor utilizate in amprentarea de canal pentru coroana de substitutie.

Clestele cu falci rotunde are partea activa de forma rotunda, actionand asupra sarmei asemanator unor valturi. Este utilizat pentru modelarea inelelor ortodontice,modelarea buclelor la crosete, precum si modelarea arcurilor ortodontice si atele de imobilizare folosite in chirurgie.

Clestele cu falci ascutite are falcile de forma conica cu suprafata de contact intre ele. Modul de actiune este asemanator clestelui crampon dar cu varful subtire al clestelui pot fi prinse zone mici ale sarmei. Este utilizat pentru indoiri mici si prinderea unor accesorii de mica dimensiune

Clestele cu falci diferite ( rotunda si jgheab ) in falca ce are forma de jgheab patrunde cea rotunda.Modul de actiune este asemanator unei stante, in care falca ce are forma de jgheab are rolul de matrice, iar cea rotunda rolul patricei. Este utilizat pentru modelarea in forma de bucla a segmentelor crosetelor sau arcurilor ortodontice.

Clestele Waldsachs prezinta o falca de forma lamelara cu o parte zimtata spre extremitate si o alta semirotunda spre articulatie. A doua falca are un jgheab in care patrunde falca lamelara. La nivelul articulatiei intre cele doua falci, se afla o zona activa pentru sectionat sarma. Modul de actiune este tot pe principiul stantei si se realizeaza prin articularea celor doua falci. Se utilizeaza pentru indoirea sarmei in mai multe uri si pentru modelarea unor crosete sau arcuri ortodontice.

Clestele de taiat sarma are doua forme: cu partea activa dispusa frontal si cu partea activa situata longitudinal. Se utilizeaza pentru sectionarea sarmei de wipla cu diametru pana la 1,2mm. Clestii prezentati sunt utilizati curent pentru modelarea partilor componente ale crosetelor si arcurilor ortodontice.