Elemente de morfologie maxilo-mandibulara. importanta elementelor morfologice in protezarea edentatiei totale

ELEMENTE DE MORFOLOGIE MAXILO-MANDIBULARA. IMPORTANTA ELEMENTELOR MORFOLOGICE IN PROTEZAREA EDENTATIEI TOTALE

ELEMENTE OSOASE

Maxilarul superior (maxila) este cel mai important os al etajului mijlociu. Este un os pereche, situat in partea centrala a fetei. Formeaza baza de sustinere a dintilor superiori si ia parte la formarea principalelor cavitati ale fetei ca: fosele nazale, cavitatile orbitare , fosele zigomatice, fosele pterigomaxilare, bolta palatina.

Pentru studiul clinic al edentatiei totale, la nivelul fetei interne a maxilarului superior se analizeaza spina nazala anterioara, spina nazala posteriora si bolta palatina.

Spina nazala anterioara, ca punct antropometric subnazal este importanta in determinarea pozitiei de postura sau repaus a mandibulei. Dupa Willis , distanta dintre comisura buzelor si unghiul extern al ochiului este egala cu distanta subnazal-gnathion. Detreminarea valorii dimensiunii verticale de repaus se poate face cu ajutorul ocluzometrului Willis care masoara distanta dintre gnathion si punctul subnazal.

Spina nazala posterioara este limita distala a protezei totale.

Bolta palatina ca forma, aspect, structura determina in buna masura calitatea sprijinului, mentinerii si stabilitatii protezelor in cavitatea orala. Ea este considerata alaturi de tuberozitatile maxilare ca fiind zona biostatica.

Palatul dur , suportul osos al boltii palatine , este format din palatul primar si cel secundar. Palatul primar, la randul sau, este format din oasele incisive, iar palatul secundar din procesele palatine ale oaselor maxilare si lamele orizintale ale oaselor palatine.

In alcatuirea palatului dur sunt cuprinse:

Doua oase incisive

Doua procese palatine ale oaselor maxilare

Doua lame orizontale ale oaselor palatine.

Prin unirea oaselor incisive cu procesele palatine ale maxilarelor, se formeaza sutura incisiva, care este o sutura transversala, situata in treimea anterioara a palatului dur din dreptul incisivilor laterali din stanga si dreapta.

Unirea dintre procesele palatine maxilare si lamele orizintale ale oaselor palatine formeaza sutura palatine transversala, care este pozitionata in dreptul fetelor distale ale molarilor secunzi superiori. Posterior de aceasta sutura transversa, este situata gaura palatina posterioara sau gaura palatina mare, la baza proceselor alveolare. Prin gaura palatina mare trec nervii palatini anteriori si pachetul vascular aferent. Localizarea gaurii palatine mari este medial de pozitia pe arcada a molarului trei, la 0,5 cm anterior de marginea posterioara a boltii palatine.Aici, baza protezei nu trebuie sa exercite presiuni asupra campului protetic. Din punct de vedere protetic, aceasta zona nu are importanta deosebita.

Distal de creasta reziduala frontal se afla gaura incisiva. Acaesta zona trebuie menajata de presiuni ( de obicei se foliaza ). In resorbtiile accentuate ale crestelor edentate , gaura incisiva poate ajunge aproape sau chiar pe muchia crestei.

Pe marginea posterioara a palatului dur se afla spina nazala posterioara , o proeminenta osoasa formata prin unirea pe linia mediana a marginilor posterioare ale lamelelor orizontale ale oaselor palatine( de forma concave sip e care se insera aponevroza palatina ).

Palatul dur este traversat median, pe toata intinderea sa (in sagital) de sutura palatina mediana (sutura medio-sagitala). Aceasta se continua, superior si anterior, cu sutura intermaxilara si posterior cu creasta inferioara a vomerului.

Procesele alveolare devin ascendente fata de bolta palatine, distingandu-se la imbinarea cu palatul dur o angulatie moderata.

De-a lungul suturii medio-sagitale, adeseori, se poate evidentia prezenta unui torus palatin.

Torusurile sunt proeminente osoase, de forma si pozitie variata, pe care Landa le-a sistematizat in functie de extinderea si topografia lor. Sunt lipsite de semnificatie patologica.

Prezenta unui torus palatin determina, in cazul acoperirii sale de catre proteza totala, leziuni de decubit si basculari ale protezei. Uneori (torusuri reduse), folierea modelului poate rezolva problema, alteori este necesara corectia chirurgicala, cu riscul aparitiei recidivelor. O foliere exagerata reduce intinderea zonei de sprijin. Se acumuleaza, astefl, sub baza protezei, un star gros de saliva, in care aerul se dizolva, iar retentia protezei scade.

Geneza torusurilor palatine, nu este nici in prezent, clarificata. Sunt luati in discutie factori genetici, perioade de hiperactivitate a centrilor de osificare ai suturii medio-sagitale, factori mecanici (presiuni masticatorii). Cu cat torusul este mai distal si mai ales cand intersecteaza linia de reflexie a valului palatin, dificultatile de realizare a inchiderii marginale ale protezei sunt mari.

Torusurile sunt mici cand diametrul lor nu depaseste 3mm, mijlocii cand diametrul este de 3-5mm si mari peste 5 mm. Dupa numar pot fi unice sau multiple. Mucoasa care le acopera este frecvent subtire si ischemica , mai ales daca protezele nu sunt foliate. Cicatrizarea ei se face mai greu ca in alte zone. Histologic, torusurilor palatine li se poate descrie o componenta corticala, care acopera un centru spongios. In general, pe o sectiune transversal se pot observa doua straturi corticale (nazal si bucal),care delimiteaza un strat spongios. Radiologic apare de obicei ca o masa radioopaca ce se suprapune peste imaginea dintilor si/sau a sinusurilor maxilare.

Bolta palatina creste suprafata de sprijin a protezei , receptionanad o serie de presiuni ocluzale. Ea permite realizarea unei adeziuni mai bune a protezelor totale maxilare fata de cele mandibulare, unde suprafata de sprijin este net inferioara (adezinuea este direct proportionala cu marimea suprafetelor aflate in contact).

Nu toate boltile palatine seamana intre ele si nu toate au aceeasi adancime. Adancimea medie este de 15-l7 mm. Sunt descries trei forme clinice de bolti palatine : adanca (ogivala) , medie si plata. La un palat plat, continutul de tesut adipos este de obicei mai mare decat la cel ogival.

Forma adanca apartine pacientilor care au avut anomalii dento-maxilare, dublate de obicei de obiceiuri vicioase sau tulburari functionale, in perioada de dentat. Adeseori, implica dificultati de amprentare. Bolta ogivala nu duce la sporirea retentiei protezei, cum s-ar putea presupune(datorita adancimii sale), datorita faptului ca la bascularile protezei se intrerupe inchiderea marginala vestibulara si perituberozitara. In prezenta boltilor ogivale, apar dificultati de inchidere marginala distala a protezei, datorita unui istm bucofaringian de clasa a treia.

Forma medie a boltii palatine (intermediara, in ‘U’) este considerate benefica protezarii , deoarece opune rezistenta optima fortelor verticale si orizontale , dislocante ale protezei.

In urma resorbtiei accentuate a crestelor reziduale, se modifica si forma boltii platine ,care poate apare plata. Aceasta este tipica celor care au pierdut demult unitatile dentoparodontale si/sau au purtat proteze necorespunzatoare (generatoare de atrofii marcate). Alta cauza ce sta la baza aparitiei boltilor plate este reprezentata de boala parodontala , mai ales la pacientii carora li s-au facut extractiile in faza finala, de insuficienta parodontala. Bolta plata contribuie la mentinerea protezei totale prin fenomenul de adeziune.

D.L Johnson si colab au efectuat masuratori ale boltii palatine in sens antero-posterior, transversal si in adancime si au procurat unele determinari ale inclinatiei versantului oral al crestei reziduale frontale. Parametrii utilizati de autori in masuratori au fost:

linia medio-sagitala –LMS ( evaluata intre papila incisiva- PI si linia interhamulara- LIH , pentru lungimea palatului );

adancimea antero-posterioara –AAP

unghiul antero- posterior –UAP

latimea in zona medie a palatului- LZMP

latimea in zona posterioara a palatului- LZPP

adancimea din zona medie a boltii palatine, pe sectiune frontala – AZMP

adancimea din zona posterioara a boltii palatine, pe sectiune frontala- AZPP

unghiul dintre linia mediana si creasta reziduala in zona mediana- UMCM

unghiul dintre linia mediana si creasta reziduala in zona posterioara- UMCP

Rezultatele se pot sintetiza astfel:

Lungimea medie a boltii palatine este de 4,8 cm (de la papilla incisiva la linia interhamulara);

Adancimea medie a palatului este de 1,2cm;

Unghiul de inclinatie antero-posterioara a versantului oral al crestei reziduale cu palatul dur este de 20,5 grade;

Latimea palatului dur, in treimea mijlocie (delimitata de crestele reziduale), se cifreaza la o valoare medie de 4,1cm si latimea la nivel intertuberozitar este de circa 4,5cm.

Crestele zigomato-alveolare, nu interfereaza cu structurile campului protetic decat in unele faze de evolutie ale acestuia (atrofii marcate). In anumite situatii clinice de atrofie accelerata a crestelor reziduale, crestele zigomato-alveolare se situeaza aproape de coama crestelor ce impiedica o protezare buna.   

Fata externa a maxilarului prezinta in partea anterioara si desupra incisivilor o depresinue numita foseta mirtiforma, unde se insera muschiul cu acelasi nume. Aceasta foseta este delimitata posterior de o ridicatura formata de radacina caninului, bosa canina. Bosa canina si fosa canina sunt elemente de relief osos care confera un aspect fizionomic caracteristic buzei superioare. Ele sunt parte componenta a zonei vestibulare frontale a campului protetic superior. Pentru o cat mai buna esteteica este necesara o modelare fidela a acestor suprafete la nivelul marginilor protezelor, precum si asigurarea unei grosimi optime a protezei la acest nivel.

Inapoia bosei canine, fata externa a osului este ocupata in intregime de o radacina in forma de piramida triunghiulara numita apofiza piramidala a maxilarului superior sau creasta zigomato-alveolara pentru edentatul total.

Din punct de vedere antropometric pozitia punctului infraorbitar este importanta in determinarea relatiilor ce se stabilesc intre maxilarul superior si anumite repere craniene in vederea montarii modelelor in articulator. Arcul facial Hanau are pe cadrul sau metalic o tija care repereaza punctul infraorbitar si il transfera pe articulator. Uni autori, in etapa de stabilire a nivelului si directiei ului de ocluzie, raporteaza ul de orientare ocluzala la ul Frankfurt, care se materializeaza printr-o linie ce uneste conductul auditiv extern cu punctual infraorbitar. Pentru determinarea dimensiunii verticale de repaus, Landa a utilizat valoarea raportului de egalitate dintre distanta ului Frankfurt- Vertex cu ul Frankfurt-Gnation.

Marginile osului maxilar sunt: anterioara, posterioara, superioara, inferioara.

Marginea posterioara, tuberozitatea maxilara, constituie peretele anterior al fosei pterigomaxilare si se articuleaza cu palatinul formand cu acesta un canal numit canalul palatin posterior prin care trece nervul palatin anterior.

Tuberozitatile maxilare de forme si dimensiuni diferite reprezinta elemente de sprijin ale campului protetic edentat total superior, alaturi de crestele edentate si bolta palatina, cu rol in mentinerea , sprijinul si stabilitatea protezelor totale.

Tuberozitatile maxilare trebuie acoperite integral de baza protezelor totale. O tuberozitate resorbita sau partial distrusa, cu ocazia extractiei laborioase a molarului doi / trei superior , este lipsita de valoare protetica.

In general, tuberozitatile maxilare nu sufera o atrofie si o resorbtie atat de marcate, ativ cu crestele reziduale, de aceea multi autori le considera zone biostatistice. Distal de tuberozitati este situat carligul apofizei pterigoide. Intre acesta si polul posterior al tuberozitatii se afla santul pterigomaxilar, care trebuie inregistat de medic si perceput de technician , fiind un reper important in realizarea inchiderii marginale perituberozitare si distal a protezei totale.

Mandibula este situata in partea inferioara a fetei si formeaza scheletul etajului mijlociu inferior.

Mandibula este situata in partea inferioara a fetei si formeaza scheletul etajului mijlociu inferior. Are forma de potcoava careia i se descriu un corp si doua extremitati sau ramuri. Corpul mandibulei are forma de potcoava cu concavitatea indreptata inapoi si este turtit in sens antero-posterior. Prezinta doua fete si doua margini.

Pe fata externa a mandibulei , de la nivelul eminentei mentoniere, porneste de o parte si de alta, cate o creasta rotunjita- linia oblica externa, care ajunge la marginile anterioare ale ramurilor, cu care se continua. Deasupra liniei oblice externe , in dreptul alveolelor celor trei moleri, se insera muschiul buccinator. La fel ca in zona similara de la maxilar, insertiile buccinatorului determina formarea unui fund de sac, cunoscut ca punga lui Fish. Creasta reziduala in aceasta zona este de obicei slab reprezentata si atunci se pune problema extinderii protezei pe corticala vestibulara, insa doar pana la insertiile buccinatorului.

In timp, resorbtia centrifuga a crestelor reziduale mandibulare progreseaza pana la nivelul liniei oblice externe, situatie in care insertiile muschilor incisiv inferior si mentonier ajung din pozitie laterala intr-una superioara ceea ce duce la instabilitatea protezelor totale, in situatia cand marginile lor se extind dincolo de aceste limite. Cand resorbtia este accentuate, gaura mentoniera se apropie tot mai mult de coama crestei, manunchiul vasculo-nervos mentonier ajungand uneori sub saua protezei. Folierea acestei zone nu rezolva mereu situatia, fiind uneori nevoie de o corectie chirurgicala a pozitiei orificiului mentonier.

Creasta reziduala mandibulara se inscrie intr-o parabola, cu axa scurta de 55 – 60 mm si inaltimea de 48 – 52 mm.

Resorbtia crestei mandibulare edentate este centrifuga preponderent in zona frontala si la mijlocul celei laterale (de obicei ca urmare a extractiilor vechi neprotezate).

Uneori crasta se resoarbe complet, devenind negative, linia oblica interna apropiindu-se de coama, iar seul bucal herniind peste aceasta. In aceste situatii sprijinul protezei este preluat de versantul extern al crestei, unde exista o corticala acoperita de o mucoasa subtire.

Pe fata interna a mandibulei, median, se afla patru proeminente – apofizele genii, care formeaza impreuna spina mentoniera. De la apofizele genii porneste de o parte si de alta cate o cresta – linia milohioidiana sau oblica interna, cu traiect ascendent care se termina pierdut la nivelul ultimului molar. Anterior, linia oblica interna serveste drept insertie muschiului milohioidian, iar posterior fasciculului milohioidian al constrictorului superior al faringelui si partial ligamentului pterigomandibular. Linia oblica interna ascutita reprezinta limita linguala a protezei mandibulare, in cazurile in care forma este usor rotunjita se poate depasi cu maximum 2 mm.

Pe apofizele genii superioare se insera muschiul genioglos, iar pe cele inferioare geniohioidianul. Cu cat resorbtia crestei se accentueaza, cu atat mai mult apofizele genii superioare se apropie de creasta.

Muschii genioglosi iau trei pozitii de baza in cursul exercitarii functiilor:

Pozitia a-III-a de repaus, cand limba are o sitatie posterioara, se aplica pe seu si pierde contactul cu incisivii; poate fi provocata la pronuntarea sunetului “HO” sau cand fumatorii inhaleaza fumul;

Pozitia a-II-a este tot una de repaus, dar cu limba in contact cu fata orala a incisivilor; fortele care se concentreaza in muschii genioglosi si tendoanele lor in aceasta pozitie sunt nule sau minime;

Pozitia I – corespunde contractiei maxime a muschiului, care antreneaza o concentrare maxima de forta musculara la nivelul apofizelor genii, si care determina mobilizarea maxima a seului bucal.

Aripa linguala a protezei in zona central va fi dislocata de acesti muschi daca nu se iau masuri de precautie. Actiunea genioglosilor va fi cu atat mai dislocanta cu cat creasta este mai resorbita si apofizele genii sunt mai aproape de coama crestei reziduale. Pentru a contrabalansa forta mare dezvoltata de acesti muschi, marginea lingual a protezei se ingroasa pe o lungime de 3cm. Astfel se realizeaza doua lucruri:

1.     Dispersia fortelor pe o suprafata mai mare

2.     Obtinerea unei inchideri marginale mai bune

Deasupra liniei oblice interne, in dreptul premolarilor, pot fi prezente torusurile mandibulare, prezente osoase inconstante de marimi diferite. Sunt acoperite de o mucosa subtire. In functie de marimea, pozitia si atrofia crestei edentate mandibulare, se va adopta o anumita atitudine fata de aceste formatiuni:

Ocolire

Foliere

Corectie chirurgicala

Torusurile mandibulare pot fi unice sau multiple. Spre deosebire de cele palatine pot fi depistate si prin radiografii retroalveolare sau ocuzale, cand apar ca zone de opacitate intensa, bine circumscrise. Chiar daca nu au semnificatie patologica este bine ca printr-un examen clinic si radiologic sa se faca diagnosticul diferential cu unele formatiuni benigne sau maligne, sau afectiuni ale glandelor salivare.

Resorbtia si atrofia crestelor alveolare reziduale, la mandibula poate ajunge pana la linia oblica interna respective externa, cand in loc de creste apare o suprafata plata pe alocuri concave. In aceste situatii corectiile chirurgicale se impun.

Dificultatile de protezare ale campului edentat total la mandibula fac necesara descoperirea oricarei posibilitati de extindere a protezei.