Histologia si fiziologia pulpei dentare

HISTOLOGIA SI FIZIOLOGIA PULPEI DENTARE

Pulpa este un tesut roz, moale si clar, evident dependent de dentina dura sanatoasa care are rol de protectie

Daca este expusa, este foarte sensibila la atingeri si la variatiile de temperatura

In pulpa exista un tesut conjunctiv bogat in fluide,colagen si foarte vascularizat.

Dupa expunerea la aer, aspectul si volumul tesutului se schimba pe masura

ce fluidul se evapora.

Functiile pulpei

Pulpa dentara traieste pentru dentina iar dentina 222h74c prin calitatile pulpei.

Putine legaturi din natura sunt marcate de o interrelatie asa de importanta ca aceasta.

Pulpa are patru functii:

formarea dentinei

nutritia dentinei

inervatia dintelui

apararea dintelui

1. Formarea dentinei

Este functia principala a pulpei atat in succesiune cat si ca importanta.

Incepand cu formarea mezodermului, a papilei dentare, apare stratul celular specializat reprezentat de odontoblaste

Acesta este situat adiacent si spre stratul interior al organului adamantin ectodermal.

Ectodermul interactioneaza cu mezodermul si odontoblastele initiaza procesul de formare a dentinei.

Odata ce se produce, dentina continua sa se formeze rapid pana la forma de baza a coroanei dentare si a formarii radacinii.

Apoi procesul ia o evolutie lenta,desi rareori se opreste definitiv

2. Nutritia dentinei este o functie a odontoblastelor si a vaselor sanguine subiacente.

Factorii nutritionali din capilare patrund in fluidul interstitial al pulpei care intra in dentina prin reteaua de tubuli creata de odontoblasti.

3. Inervatia pulpei si a dentinei este legata de fluid si de miscarea sa intre tubulii dentinari si receptorii periferici si astfel, de nervii senzitivi pulpari.

4. Apararea dintelui si a pulpei insasi a fost considerata a se produce prin formarea unei noi dentine in fata agentilor cu actiune iritanta.

Pulpa poate furniza aceasta aparare in mod intentionat sau accidental;

De fapt, formarea straturilor dentinare poate sa limiteze patrunderea agentilor iritanti sau poate preveni ori sa amane penetrarea leziunii carioase.

Pulpa introduce in actiune odontoblastii sau produce noi odontoblasti pentru a forma tesutul dur.

Apararea pulpei prezinta cateva caracteristici.

In primul rand, formarea acestei dentinei este localizata.

Dentina este produsa in cantitate mai mare decat in locurile nestimulate

Microscopic, aceasta dentina este adesea diferita de dentina secundara (dentina de iritatie, dentina de reparatie, dentina neregulata, osteodentina, dentina tertiara).

Tipul si cantitatea de dentina creata in timpul acestui raspuns defensiv pare sa depinda de numerosi factori:

De natura lor chimica, termica sau bacteriana

Cat timp a actionat agentul iritant

Cat de adanca a fost leziunea

Ce suprafata a fost afectata

Care este statusul pulpar la momentul raspunsului

Nu trebuie ignorata o a doua reactie defensiva reprezentata de inflamatia pulpara de la locul leziunii.

Anatomie

Pulpa vie, dupa cum am vazut, se formeaza si isi ia propria forma in centrul dintelui.

In conditii normale, pulpa dentara tinde sa formeze dentina in mod regulat,vestibulo-lingual si mezio-distal.

Pulpa tinde deci sa ocupe centrul dintelui si sa ia forma miniaturizata a dintelui

Numim aceasta locatie a pulpei cavitatea pulpara si vorbim aici despre cele doua parti ale sale ca fiind camera pulpara si canalul radicular.

Odata cu inaintarea in varsta apare reducerea camerei pulpare si a canalelor radiculare

Devine cert ca varsta influenteaza marimea, camerei pulpare creind noi variatii,anatomice.

In plus, fata de variatiile privind forma si marimea pulpei dentare cu inaintarea in varsta stimulii externi, exercita si ei un efect asupra pulpei.

Medicul stomatolog trebuie sa aprecieze modificarile ce rezulta in anatomia pulpara care insotesc afectiunile si vatamarea pulpei si a dentinei.

Cariile dentare, atritia, abraziunea, eroziunea, factorii traumatici si procedurile clinice (tratamentele) sunt numai o parte din factorii iritanti importanti care pot determina formarea dentinei de iritatie.

Camera pulpara

La momentul eruptiei, camera pulpara a dintelui reflecta forma exterioara a smaltului

Din punct de vedere anatomic este putin conturata dar prezinta totusi o forma la nivelul cuspidului

Adesea pulpa va timite un filament din ea- cornul pulpar-aflat in dentina coronara

Un stimul specific precum cariile dentare vor duce la formarea dentinei de iritatie pe tavanul sau pe peretele camerei aferent stimulului.

Desigur, cu timpul, camera sufera micsorari in dimensiune pe toata Intinderea sa concomitent cu formarea dentinei secundare si a celei de reactie

Diagrama schematica a unui molar mandibular aratand apozitia tesutului dur cu timpul si/sau iritatia. Sagetile negre indica cement secundar fiziologic si apozitia dentinei; sagetile albe indica formarea dentinei ca raspuns la actiunea factorilor iritanti. Spatiul pulpar se micsoreaza ca dimensiune si volum. Notabil este faptul ca podeaua camerei pulpare este regiunea de maxima formare a dentinei secundare.

Canalul radicular

Tesutul conjunctiv ce pleaca de la ligamentul parodontal, trece prin canalul radicular, pana la camera pulpara.

Fiecare radacina este deservita de cel putin un asemnea coridor.

Canalul radicular este subiectul acelorasi modificari pe care le prezinta camera pulpara

Diametrul sau se micsoreaza rapid pe moment ce foramenul apical ia forma in primele luni posteruptive dar foarte Incet dupa ce apexul s-a format.

Diametrul canalului tinde sa se micsoreze usor cu inaintarea in varsta; factorii iritanti precum afectiunile parodontale pot cauza constrictii ulterioare ale canalului.

Forma si dimensiunea canalului este reflexia suprafetei externe radiculare. Diagramele de deasupra arata posibilele conuratii ale canalelor in functie de fiecare forma a radacinii. Sectiuni prin radacina molarului maxilar ilustreaza ca toate dimensiunile si formele canalelor pot fi intalnite la acelasi dinte.

Conform teoriei lui Orban, forma canalului, se aseamana cu forma radacinii.

Putine canale sunt rotunde si conice, multe sunt eliptice, si subtiri

Un traseu curb la terminarea radacinii inseamna ca aproape mereu canalul urmeaza acel traseu.

Meyer considera ca radacinile care sunt rotunde si conice de obicei contin un canal

Radacinile eliptice si cu suprafete concave sau plate in mod frecvent prezinta mai mult de un canal

Foramenul apical isi poate schimba forma si locatia din cauza influentelor functionale ale dintelui (de exemplu presiunea limbii, presiunea ocluzala, migrarile orizontale).

Schimbarile in osul alveolar din jurul dintelui se petrec in sens invers cu cele din foramen.

Resorbtia cementului se produce pe peretele foramenului cel mai departe de forta iar apozitia cel mai aproape de perete

Rezultatul este o deviere a foramenului departe de apexul adevarat

Foramenul apical.

Anatomia apexului radicular este partial determinata de numarul si de locatia capilarelor apicale prezente in momentul formarii apexului.

Cand dintele este tanar si deja in eruptie, foramenul este de fapt o delta apicala deschisa.

Progresiv canalul principal se ingusteaza.

Vasele sanguine si fibrele nervoase principale, desi nu se vor strangula, vor trece totusi printr-o zona restransa.

Sporirea apozitiei cementului va contribui la aceasta continua modelare.

Posibilitatile ramificarilor vasculare sunt foarte variate la apex incat devine imposibila stabilirea cu certitudine a numarului de orificii intr-un dinte (.5-6).

Majoritatea dintilor cu o radacina au un singur canal care se termina cu un singur foramen apical.

Ocazional delta poate prezenta mai multe canalicule de acelas calibru.

Mult mai rar acesti dintii prezinta o delta apicala care se termina intr-un brat cu una sau mai multe ramificatii laterale.

Elemente des intalnite in dintele normal dar inca in dezvoltare: deviatia foramenului apical ca rezultat al migrarii meziale a dintelui (sageata de sus). Resorbtii selective si apozitie a cementului au schimbat pozitia apexului, determinand ingustarea treimii apicale a canalului radicular prin depunerea dentinei secundare si prin iesirea vizibila a foramenului din diametrul sau mic de la jonctiunea dentina-cement (sageata de jos) pana la diametrul sau cel mai mare de la suprafata cementului. De notat abundenta fibrelor de colagen din pulpa radiculara.

Canalele radiculare ale dintilor pluriradiculari, pe de alta parte, tind spre o anatomie apicala mult mai complexa.

Radacinile acestor dinti contin adesea doua sau chiar trei canale

Aceste canale pot fuziona dar ele adesea nu se unesc inainte de a parasi radacina.

Fiecare poate parasi radacina independent de celalalt.

Ramificarea canaliculelor emergente din zona apicala este frecventa datorita vasele preexistente in aceasta zona.

Este de asemenea important sa ne reamintim ca cementul se formeaza in abundenta la apexul radacinii.

Datorita apozitiei unor noi straturi de cement corespunzator eruptiei anatomia foramenului ramane constanta

Dupa cum am afirmat mai sus, centrul foramenului tinde sa devieze mult de la centrul apical.

Formarea de dentina secundara contribuie la ingustarea orificiilor dentinare.

Depunerea cementului tinde sa produca o palnie apicala prin cresterea divergentei

Canalele accesorii

Comunicarea pulpei cu spatiul parodontal nu este limitata la regiunea apicala.

Canalele accesorii sunt prezente la orice nivel.

Studii ce au constat din perfuzii vasculare au aratat cat de numeroase si de persistente sunt aceste canalicule in care se gasesc vase tributare.

Multe, in timp, sunt obstruate de catre cement si/sau de dentina; dar multe raman viabile.

Majoritatea par sa fie localizate in jumatatea apicala a radacinii. Acestea trec in general direct din canalul radicular in spatiul parodontal (.5-8)

O zona frecventa in care canalele accesorii apar este cea de furcatie de la nivelul molarilor (.5-9).

Diverse ramificari anatomice ale spatiului pulpar apical.. Multe zone sunt clar inaccesibile metodelor conventionale de debridare.

Canal accesor (sageata) la un dinte anterior mandibular. Canalele accesorii sunt localizate de obicei la mai putin de 2-3 mm de apexul radicular. (Colectia lui Orban).

Histologie

Zonele pulpare

Clasic, pulpa este descrisa ca prezentand doua zone bine definite: centrala si periferica

Zona pulpara periferica

La periferia pulpei, adiacent de dentina calcificata se evidentiaza mai multe straturi. (.5-l0).

Alaturi de predentina se intinde stratul de odontoblaste.

Central fata de odontoblaste este stratul subodontoblastic denumit acelular zona Weil.

In acest strat subodontoblastic se ramifica plexuri de capilare si mici fibre nervoase

Profund fata de stratul celular de odontoblaste intalnim zona bogat celulara care se imbina cu stroma pulpara

Zona bogat celulara contine fibroblaste si celule nediferentiate care sustin populatia de odontoblaste prin proliferare si diferentiere.

Aceste zone variaza de la un dinte la altul si de la o zona la alta in pulpa aceluiasi dinte. Ambele zone sunt mai putin constante si proeminente langa apexul radicular

. 5-l0A. Fotomicrografii de putere medie de la pulpa umana aratand dentina (D), predentina (P), stratul odontoblastic (O), zona acelulara (CF), zona bogat- celulara (CR), pulpa centrala (CP). B. Regiune similara cu cea din A. Zona acelulara (CF) contine un numar mare de mici nervi si capilare care nu sunt vizibile la aceasta marire. Zona bogat-celulara nu are mari concentrari celulare dar contine mai multe celule decat pulpa centrala. C. Diagrama a pulpei periferice si a elementelor principale.

Zona pulpara centrala

Ocupa suprafata circumscrisa de zonele bogat celulare.

Aceasta contine principalul sistem de sustinere pentru pulpa periferica care include vasele mari si nervii (.5-l1) de la care pleaca plexuri spre straturile externe pulpare .

Principalele celule sunt fibroblastii; principalul component extracelular este colagenul.

Mediul inconjurator pulpar este unic deoarece este inconjurat de un tesut stabil hranit si drenat de vase care intra si ies prin apex.

Oricum, este clasificat ca fiind un tesut conjunctiv fibros, areolar, ce contine elemente celulare si extracelulare

. 5-l1 Sectiune prin pulpa centrala aratand sistemele de sustinere importante, incluzand arteriolele (A) cu tunica musculara, limfatice cu pereti subtiri (L), venulele (V) si fibrele nervoase (NB) continand nervi mielinici si amielinici.

Elementele structurale celulare

Celulele mezenchimale nediferentiate. Pulpa contine celule mezenchimale nediferentiate, rezultate din celulele papilei dentare primitive.

Aceste celule multipotente au capacitatea de diferentiere in majoritatea tipurilor de celule mature.

Aceste celule se concentreaza sub stratul de odontoblaste, in zona bogat celulara.

Aceste celule produc putin colagen, fiind astfel evident ca ele nu sunt fibroblaste.

Exista legaturi citoplasmatice intre odontoblaste si aceste celule mezenchimale subiacente.

Prin astfel de conexiuni, in timpul lezarii sau a mortii odontoblastelor, se trimit semnale la aceste celule mai putin diferentiate;

Aceste semnale le pot determina sa se divida si sa se diferentieze in odontoblaste sau in celule asemanatoare cu odontoblastele, dupa necesitate

De asemenea, importante sunt si celulele mezenchimale dispersate in toata pulpa, de obicei in juxtapozitie fata de vasele sanguine.

Acestea pastreaza capacitatea, stimulate, sa se divida si sa se diferentieze in alte tipuri celulare mature ca de exemplu, mastocitele si odontoclastele (cu rol in resorbtie) ce apar in prezenta inflamatiei.

Importante sunt si acele celule care se diferentiaza pentru a forma tesutul calcificat care se dezvolta sub calota pulpara sau in cursul pulpotomiei cand hidroxidul de calciu este plasat in contact direct cu pulpa.

Aceste celule unice sunt observate frecvent de-a lungul tesutului calcificat in formare, la baza tubulilor implicati in leziunile carioase, restaurari, atritie sau abraziune.

Acest tesut calcificat nu este o dentina adevarata, celulele care il produc nefiind odontoblaste adevarate.

Oricum, ca si odontoblastele, aceste celule isi au originea in celulele mezenchimale nediferentiate.

Fibroblastele. O mare parte din celulele pulpei este reprezentata de fibroblaste.

Ele sunt celule mezenchimale, pulpoblaste sau pulpociti la un nivel progresiv de diferentiere.

Aceste distinctii s-au facut, partial, din cauza abilitatii unora din aceste celule de a forma tesut calcificat, ceea ce, in mod aparent, fibroblastele tesutului conjunctiv obisnuit nu pot produce.

Fibroblastele pulpare sunt celule in forma de fus cu nucleu ovoid (.5-l2).

Ele sintetizeaza si secreta masa componentelor extracelulare, care este colagenul si substanta fundamentala.

Fibroblastele sunt principalele producatoare de colagen ele elimina si excesul de colagen sau participa la reIntoarcerea colagenului in pulpa prin resorbtia fibrelor de colagen.

Acest lucru s-a demonstrat ca se produce intracelular prin actiunea enzimelor lizozomale care digera literalmente componentele de colagen

. 5-l2 Fibroblasti pulpari evidentiind citoplasma in forma de fus. Nuclei bine dezvoltati (sageata intunecata) care de obicei indica formarea activa a colagenului. Nuclei condensati intr-o celula simpla deseori numeste un fibrocit (sageata deschisa). Pericitele (P) sunt dispuse in apozitie apropiata de vase si se diferentiaza in alte celule pulpare tipice, la nevoie.

Celulele cu rol in aparare

Histiocitele si macrofagele Celulele mezenchimale nediferentiate (.5-l2) din jurul vaselor sanguine (pericitele) se pot diferentia in histiocite fixe sau circulante sub stimularea potrivita.

Histiocitele circulante (macrofagele) se pot dezvolta de asemenea din monocitele care au migrat din vase.

Aceste celule sunt adevarate fagocite si pot digera bacteriile, elementele straine (pasta endodontica, oxid de zinc, etc.), celulele moarte sau alte resturi.

Leucocitele polimorfonucleare. Tipurile cele mai intalnite de leucocite in inflamatia pulpara sunt neutrofilele, desi eozinofilele si bazofilele sunt uneori si ele prezente.

Este important de stiut ca, desi neutrofilele nu sunt in mod normal prezente in pulpa sanatoasa, odata cu lezarea si moartea celulara ele migreaza rapid in zonele din proximitatea capilarelor si a venulelor.

Ele reprezinta principalul tip celular in formarea microabceselor si sunt foarte eficace in distrugerea si fagocitoza bacteriilor sau a celulelor moarte.

Din pacate, participarea lor lezeaza deseori celulele din jurul lor si pot contribui astfel la extinderea larga a zonelor de inflamatie.

Limfocitele si celulele plasmatice

Aceste tipuri de celule inflamatorii apar in general in urma invaziei din aria de leziune a neutrofilelor.

Aceste celule nu sunt in mod normal prezente in tesutul pulpar sanatos dar sunt asociate leziunii si raspunsului imun tind sa distruga, sa lezeze sau sa neutralizeze substantele straine.

Prezenta lor ar indica persistenta unui agent iritant.

Celulele mastocite Interesant este faptul ca mastocitele sunt rareori regasite in pulpa normala, sanatoasa, dar sunt prezente in pulpa inflamata.

Granulele acestor celule contin histamina, un adevarat mediator al inflamatiei si heparina.

Din moment ce aceste celule se regasesc in imediata apropiere a vaselor sanguine, degranularea mastocitelor elibereaza histamina aproape de tunica musculara vasculara, producand vasodilatatie.

Se creste astfel permeabilitatea vasculara permitand fluidelor si leucocitelor sa fie eliberate.

Odontoblastele. Principala celula a stratului formator de dentina, odontoblastul este primul tip celular Intalnit pe masura ce pulpa se apropie de dentina (.5-l3).

Aceste celule apar din celulele mezenchimale periferice ale papilei dentare din timpul dezvoltarii dintelui si se diferentiaza prin dobandirea caracterelor morfologice ale sintezei si secretiei glicoproteinelor (.5-l4).

Glicoproteinele formeaza matricea predentinei care este redata gata mineralizata de catre odontoblast, o celula unica producatoare de un tesut unic dentina.

Sinteza si activitatile secretorii se transmit odontoblastului inalt polarizat, sinteza producandu-se in corpul celulei iar secretia din evolutia odontoblastului.

Corpul celular contine organitele care reprezinta diferite stadii de secretie a colagenului, a glicoproteinelor si a sarurilor de calciu.

Secretia matricei precede mineralizarea in doua stadii separate in timp si spatiu de catre predentina.

Asa cum se intampla in os, formarea predentinei la nivelul jonctiunii smalt-dentina se face cu ajutorul culelor matricei.

Imaginea odontoblastelor variaza de la celule pseudostratificate cilindrice la nivelul pulpei coronare (.5-l0),la un singur rand de celule cuboidale in pulpa radiculara,spre o forma plata aproape scuamoasa in apropierea apexului

Aceste celule scuamoase produc adesea dentina neregulata atubulara (5-l5).

. 5-l5 Stratul odontoblastic din pulpa radiculara poate contine putini odontoblasti; adesea ei au forma scuamoasa. Reprezinta celule inactive. Dentina adiacenta este frecvent neregulata, atubulara, continand incluziuni celulare.

In timpul formarii dentinei la nivelul coroanei, odontoblastele sunt impinse spre interior pentru a forma periferia camerei pulpare a carei circumferinta este mult diminuata fata de cea originala de la jonctiunea smalt-dentina.

Aceasta dispozitie explica impachetarea si dispozitia celulelor in palisada intr-un strat pseudostratificat de odontoblaste coronare.

Invers, deoarece spatiul nu este atat de comprimat in pulpa radiculara, odontoblastele isi mentin forma cilindrica, cuboidala sau scuamoasa.

De asemenea, densitatea de celule si de tubuli rezultata este mult mai mare in camera pulpara decat In pulpa radiculara.

Cresterea densitatatii tubulare in camera pulpara poate explica marea sensibilitate si permeabilitate a dentinei coronare

Clasic, prelungirilele odontoblastice au fost descrise ca pleaca de la corpul celulei spre jonctiunea smalt-dentina si patrund in dentina pe o distanta de 2-3mm. Acest concept s-a bazat pe observatiile de microscopie optica

La microscopul electronic, prelungirilele odontoblastice s-au dovedit a fi limitate la treimea interna a dentinei.(in tubuli) in cele doua treimi extrne tubulii sunt lipsiti de prelungiri sau de nervi dar au din abundenta in lichid extracelular.

Din acest motiv, interpretarile moderne a leziunilor pulpare ca urmare a preparari conservatoare a cavitatii nu se mai considera a fi datorate amputatiei (lezarii) prelungirii odontoblastice, ci uscarii, caldurii si efectelor osmotice.

In plus, sensibilitatea dentinei nu poate fi legata de stimularea directa a prelungirilor odontoblastice ori a nervilor in dentina periferica din moment ce tubulii sunt lipsiti de asemenea structuri

Dupa formarea initiala a dentinei, odontoblastul, prin prelungirea sa, poate Inca sa modifice structura dentinei producand dentina peritubulara.

Aceasta reprezinta un manson hipermineralizat cu putina matrice organica in interiorul microtubulului, scazand diametrul acestuia.

Atunci cand este iritat, odontoblastul poate accelera formarea de dentina peritubulara pana la ocluziunea completa a microtubulului (.5-l6).

Cand microtubulul este obstruat pe o zona intinsa, vorbim de o dentina sclerotica, regasita In eroziunea gingivala cronica.

. 5-l6 Mineralizarea tubulilor dentinari la un dinte matur uman. Micrografii electronice ale dentinei radiculare ale unui pacient in varsta de 45 ani. Dentina peritubulara mineralizata si densa, in alb, iar tubulul in negru. Doi tubuli sunt vizibili pe sectiune. Tubulul din stanga este aproape total ocluzat. Progresia naturala a mineralizarii este evidenta la tubulul din dreapta.

Alternativ, odontoblastii excitati pot sa secrete in lumenul tubular: colagen, material amorf sau cristale mari;

Aceste obstruari vor duce la scaderea permeabilitatii dentinei la actiunea substantelor iritante.

Formatiuni extracelulare

Pulpa dentara este compusa, in marea majoritate a volumului sau din fibre si substanta fundamentala.

Acestea formeaza corpul si mentin integritatea organului pulpar.

Fibrele

Fibrele de colagen,reprezinta un constituent major in pulpa,

Aceste fibre formeaza o retea reticulara larga pentru a sustine alte elemente structurale ale pulpei.

Colagenul este sintetizat si secretat de catre odontoblasti si fibroblasti.

Tipul de colagen secretat de odontoblasti pentru a se mineraliza ulterior, difera de colagenul produs de fibroblastii pulpari care in mod normal nu se calcifica.

Tropocolagenul

Reprezinta fibrele colagene imature descrise prin microscopia optica ca fibrile reticulare.

Moleculele de tropocolagen se unesc in fibre mai mari formand fibre de colagen

Daca se agrega (se intrepatrund) si se densifica cateva fibre de colagen, vor forma benzi de colagen

In general, colagenul dezvolta mai multe benzi odata cu inaintarea In varsta a pacientului.

Varsta se pare ca permite, de asemenea, o calcifiere difuza cu formarea denticulilor.

Elastina

Cealalta proteina a tesutului conjunctiv fibros, este regasita numai in peretii arteriolari pulpari.

Colagenul se gaseste in zona pulpara periferica; sub forma de benzi de colagen- ce se numesc fibrele von Korff. si sunt in forma spiralata cu traseu printre odontoblaste de unde trec in matricea dentinei (.5-l7).

. 5-l7

Pulpa periferica. Structurile in forma de tirbuson (fibrele von Korff) sunt de fapt fibre de colagen cu originea in pulpa, trec printre odontoblasti si sunt inclusi in predentina.

Substanta fundamentala

Este o masa gelatinoasa,ce constituie cea mai mare parte a organului pulpar.

Ocupa spatiul dintre celelalte elemente.

Este alcatuita de glicozaminoglicani, reprezintati de:

acidul hialuronic,

condroitin sulfat si

alte glicoproteine

Substanta fundamentala inconjoara si sustine celelalte structuri si este mediul prin care metabolitii si produsii reziduali sunt transportati spre si de la celule si vase.

Imbatranirea pulpei altereaza substanta fundamentala si probabil inhiba in mod semnificativ functiile pulpei.

Sistemul vascular pulpar

La nivelul apexului patrund si se extind in zona centrala pulpara, una sau mai multe arteriole ce se ramifica in mici arteriole terminale sau metaarteriole care sunt directionate spre periferie (Fi g.5-l8A).

Inainte ca arteriolele sa se desparta in capilare, deseori apare o anastomoza arteriovenoasa pentru a lega arteriola direct de o venula. Capilarele se ramifica in arteriole in unghiuri drepte (.5-l8B).

. 5-l8 A. Periferic se gasesc metaarteriolele mici care se ramifica in bogata retea de capilare din pulpa periferica.B. Diagrama schematica a patului microcirculator vascular clasic care ar reprezenta o regiune vasculara centrala sau periferica ca in A. Arteriolele sunt inzestrate cu un strat continuu de celule musculare netede. Metaarteriolele prezinta o concentrare de muschi neted cu capilarele ramificate direct din metaarteriole. Sfincterele musculare netede precapilare sunt dispuse strategic pentru a controla fluxul sanguin capilar. Adevaratele capilare nu au muschi neted. Sunturile arterio-venoase reprezinta conexiuni directe intre arteriole si venule. Muschii lor sunt inervati de fibre fibre nervoase simpatice.

Densitatea capilarelor este cea mai mare In regiunea subodontoblastica de unde trec printre odontoblaste (.5-20).

Capilarele se varsa in venule mici care se leaga de cateva venule succesive si largi (.5-21).

La apex, 2-3 venule parasesc pulpa. Acestea se unesc cu vase ce provin din spatiul periodontal sau osul alveolar adiacent.

Vasele pulpare au pereti musculari ingusti (tunica medie) fata de vasele cu acelasi diametru din restul organismului.

Fara Indoiala acest lucru reprezinta o adaptare la peretii inconjuratori duri, protectori si stabili.

. 5-20 Micrografie realizata la microscopul electronic ce arata bucla pe care o face un capilar subodontoblastic printre odontoblasti. Portiuni din cateva eritrocite vazute in lumen.

. 5-21.Micrografie electronomicroscopica a unei sectiuni printr-o bucla capilara trecand printre si aproape de odontoblasti. Inserturile arata o marire mare a portiunii endoteliale din peretele unui capilar ce demonstreaza fenestrarile (sageata).B. Capilar subodontoblastic cu nucleu mare al unei celule endoteliale care se loveste de lumen. Plasticitatea eritrocitelor ii permite sa se adapteze la contururile neregulate ale lumenului. Membrana bazala proeminenta inconjoara periferia celulei.

Implicatii functionale

Prezenta sunturilor arterio-venoase in pulpa ofera oportunitatea sangelui sa scurtcircuiteze capilare.

Alternativ, sunturile arteriolo-venulare pot sa se inchida si marea majoritate a volumului sanguin sa se indrepte spre periferia pulpei pentru a deservi capilarele si celulele pe care le intretin.

Distributia fluxului sanguin s-ar putea schimba in timpul inflamatiei pulpare.

Cresterea dilatatiei sunturilor arterio-venulare poate produce hiperemie flux sanguin mai rapid) sau sa reprezinte staza partiala determinand acumularea de produsi reziduali, de metabolism.

Aspectele de mai sus descriu arhitectura vasculara generala care se gaseste in fiecare radacina dentara.

La dintii pluriradiculari, sunt bogate anastomoze in camera pulpara.

V

asele care comunica prin canale accesorii cu vasele din parodontiu nu contribuie suficient ca o sursa de circulatie colaterala.

Limfaticele

Apar in zona periferica pulpara (.5-22) si se unesc cu alte capilare limfatice pentru a forma vasele colectoare.

Aceste vase se unesc cu canale limfatice din ce in ce mai mari, care ies prin apex, impreuna cu celelalte elmente vasculare si se anastomozeaza cu limfaticele parodontale si ale osului alveolar.

Identificarea stucturala a capilareor limfatice a demonstrat ca substantele introduse in camera pulpara se regasesc in nodulii limfatici regionali

Faptul ca materialele depuse pe pulpa pot migra spre nodulii limfatici indica posibilitatea unor reactii imunologice la patrunderea unor substante staine in pulpa

. 5-22. Capilar limfatic ce apare si colecteaza din regiunea odontoblast-subodontoblast dintr-o pulpa umana. Sagetile delimiteaza marginile vasului care dreneaza spre pulpa centrala.

Limfaticele se pot colaba pe masura ce presiunea pulpara creste, oprindu-se astfel eliminarea limfei si a factorilor iritanti, toxici

Aceste anastomoze limfatice pulpare, parodontale si alveolare pot fi totusi cai importante pentru ca pulpa sa elimine factorii de iritatie.

Extinderea si gradul de anastomoze ale venulelor apicale cu cele din ligamentul parodontal si osul alveolar au fost considerate ca fiind trasee de diseminare a inflamatiei din pulpa spre ligamentul parodontal si/sau osul alveolar si invers.

Nervii

Cateva fibre nervoase, fiecare continand numerosi nervi mielinizati si amielinizati, patrund in fiecare radacina prin foramenul apical.

Majoritatea sunt nervi amielinici, ce fac parte din plexul simpatic si actioneaza asupra fluxului sanguin pulpar atunci cand sunt stimulati.

Restul nervilor sunt nervi senzitivi mielinici din sistemul trigeminal.

Fibrele nervoase mielinice se extind foarte mult sub zona cu celularitate crescuta pentru a forma asa-numitul plex Raschkow (.5-24).

De aici, multe fibre isi pierd teaca de mielina si strabat zona acelulara pentru a se termina ca receptori sau ca terminatii nervoase libere In apropierea odontoblastilor (.5-25); altele trec printre odontoblasti pana la tubulii dentinari adiacenti prelungirilor odontoblastilor

. 5-24 Ramificatii ale fibrelor nervoase dupa cum se apropie acestea de regiunea subodontoblastica (plexul lui Raschkow).

. 5-25 Nerv terminal (sageata) situat intre odontoblastii adiacenti de langa dentina calcifianta. Un mare numar de cule sunt caracteristice acestuia. Este aproape de prelungirea odontoblastica adiacenta; nu reprezinta o sinapsa.

Nervii senzoriali pulpari raspund la stimulii nocivi numai prin senzatia de durere,indiferent de stimul.

Aceasta durere este produsa atunci cand stimulul actioneaza pe dentina sau pe pulpa.

Exista legaturi functionale bine organizate intre unele fibre nervoase si odontoblaste.

Daca filetele nervului trigemen sunt sectionate se produce dentina de reactie in toata pulpa cu alte caractere decat cea care se produceca reactie defensiva la atacul carios.

O alta functie a nervilor simpatici- in afara reglarii tonusului vascular-este posibila reglare a ratei de eruptie dentara.

Activitatea nervoasa simpatica influenteaza fluxul sanguin local si presiunea tisulara prin deschiderea sau Inchiderea sunturilor arterio-venoase, precum si fluxul sanguin arteriolar; acest lucru poate avea efect secundar asupra presiunii de eruptie.

Numarul si gradul de concentrare al nervilor variaza in functie de stadiul de dezvoltare al dintelui si, evident, de localizare.

Foarte putini nervi apar in pulpa umana inainte de eruptia dentara.

Dupa eruptie, numarul cel mai mare de nervi se regaseste in camera pulpara,de unde patrund in tubulii dentinari (numai 10% din tubuli sunt inervati).

Numarul de nervi per tubul se imputineaza pana la 5% in partile laterale ale dentinei coronare, pana la mai putin de 1% in regiunea cervicala si ocazional cu un singur nerv in dentina radiculara.

De aceia pulpa coronara si dentina sunt mai sensibile la durerea indusa de stimuli decat pulpa radiculara si dentina din aceasta zona.

Dupa indepartarea pulpei prin extractia dintelui sau prin pulpectomie, rezulta degenerari succesive ale corpurilor celulare localizate in nucleii spinali ai nervului trigemen, ganglionul senzitiv principal si in nervul periferic, ce provin de la dintele aflat in alveola

Scadere aparenta a sensibilitatii la un dinte restaurat precum si lipsa sensibilitatii care insoteste uneori leziunile carioase poate fi datorata, cel putin partial, degenerarii nervoase.

Calcificarile

In esenta, exista doua tipuri distincte de calcificare: structurile formate cunoscute sub numele de

denticuli (pulpoliti)

si mici mase cristaline denumite generic calcificari difuze (.5-26).

Calcificarile sunt mai frecvente odata cu cu inaintarea in varsta si cu iritatiile.

Aceste calcificari pot agrava sau pot stimula inflamatia pulpara.

Ele pot produce durere prin presiunea exercitata asupra diferitelor structuri; prezenta lor in anumite situatii poate fi un ajutor in diagnosticarea afectiunilor pulpare.

Volumul si pozitia lor poate interfera cu tratamentul endodontic.

. 5-26. Pulpa neinflamata. Model tipic de calcificari. Pulpolitii mari din camera pulpara tind spre calcificari lineare difuze in canal.

Pulpolitii

Discrete mase calcificate apar frecvent in dintii maturi. Desi exista o incidenta crescuta cu inaintarea in varsta, acestea pot apare si la la dintii tineri.

S-a demonstrat de asemenea ca frecventa si marimea lor deseori creste odata cu iritarea externa.

Pulpolitii pot apare spontan; prezenta lor a fost evidentiata pe radiografii (.5-27) si, la examenul histologic.

Se pare ca exista o predispozitie a formarii pulpolitilor la anumiti indivizi, posibil o trasatura familiala.

Pulpolitii, sunt formati din straturi clare si concentrice sau difuze de tesut calcificat pe o matrice care este formata In principal din colagen.

. 5-27. Al doilea molar arata camera pulpara aproape plina de pulpoliti (sageata). Acestia pot apare spontan sau prezenta lor sa indice iritatie cronica si inflamatie de la carii si/sau restaurari profunde.

Structura lor poate explica originea lor; (.5-28).

Ele pot fi calcificari ale trombilor in vase sau calcificari grupate de celule necrotice.

Oricare ar fi focarul, cresterea se face prin dezvoltarea matricei pe care se depun sarurile minerale.

Pulpolitii sunt clasificati de asemenea in functie de locatie:

pulpolitii liberi sunt acele calcificari care se prezinta ca insule;

pulpolitii atasati reprezinta pulpoliti liberi care au fuzionat cu dentina in cursul dezvoltarii sale;

pulpolitii incastrati sunt calcificari atasate anterior care acum au devenit inconjurate de dentina.

. 5-28. Calcificarea tecii care inconjoara acest vas mic poate forma un focar pentru cresterea unei mari structuri calcificate, un pulpolit.

Pulpolitii pot fi importanti pentru clinicianul care incearca sa trateze canalele radiculare.

Denticulii liberi sau atasati pot ajunge la dimensiuni mari si sa ocupe un volum considerabil din pulpa coronara (.5-29).

Prezenta lor poate altera anatomia interna si sa deruteze medicul prin blocarea totala sau partiala a orificiului canalului.

Denticulii atasati pot sa devieze ori sa retina varful instrumentarului (ace) explorator in canale, impiedicand astfel avansarea in canal

. 5-29. Un pulpolit mare care s-a format prin cresterea si fuziunea pulpolitilor mai mici ca cele de sub acesta. Examinarea altor sectiuni poate arata ca acest aparent pulpolit liber este atasat de peretii dentinei.

Pulpolitii de dimensiuni normale sunt bine vizualizati pe radiografii desi majoritatea sunt prea mici sa fie vazuti, altfel decat prin examenul histologic.

Rar, mase mari, discrete, pot umple aproape toata camera pulpara (.5-30).

Camera care pare sa aibe un contur difuz, intunecat, poate reprezenta o pulpa care a suferit de pe urma factorilor iritanti si care a raspuns prin a forma pulpoliti neregulati si numerosi.

Acest lucru este un element de ajutor in diagnostic si indica o pulpa expusa la un factor iritant cronic si persistent.

. 5-30. Pulpoliti mari pot umple si aproape obstrua camera pulpara. In unele zone marginile acestora au fuzionat cu peretii dentinari.

Calcificarile difuze

Sunt cunoscute drept calcificari lineare datorita orientarii lor longitudinale.

Ele apar in orice zona a pulpei dar predomina in zona radiculara.

Forma lor este aceea de spiculi calcificati subtiri, de obicei aliniati strans langa vasele sanguine nervi sau benzile de colagen ( .5-26).

Datorita dimensiunii si dispersiei lor, ei nu sunt observati in radiografii si sunt vazuti numai histologic.

Ca si pulpolitii, calcificarile difuze tind, de asemenea, sa creasca cu varsta sau datorita iritatiilor externe.

Modificarile pulpare ce apar odata cu inaintarea in varsta

Varsta dintelui depinde nu numai de trecerea timpului dar si de cantitatea de stimuli de iritatie

Un dinte in varsta este afectat de carie de tratamentele restauratoare extensive si de traumele la care este supus.

Deoarece pulpa reactioneaza la mediul inconjurator si este in contact intim cu dentina, el va raspunde la diversele actiuni prin alterarea anatomiei structurilor sale interne si a tesutului dur din jur.

Modificarea dimensionala

Odata cu trecerea timpului,sau sub actiune aunor factori iritanti, volumul pulpei scade prin formarea tesuturilor calcificate aditionale pe pereti ( .5-30).

In mod normal, cu timpul, formarea dentinei continua, mai rapid la nivelul podelei camerei pulpare (.5-31) si pe muchia incizala a dintilor anteriori.

La dintii anteriori, camera se poate reduce pana la nivel gingival

La molari, formarea dentinei micsoreaza camera dandu-i o infatisare asemanatoare cu un disc.

Examinarea cu grija a radiografiilor pentru a identifica dimensiunea camerei si plasarea ei, urmata de masuratori ale distantei dintre suprafata ocluzala si camera pulpara,pot sa ofere elemente utile. Formarea dentinei de iritatie va altera anatomia interna.

Deci, cand dentina a fost afectata de carii sau prin atritie, ne putem astepta la micsorarea camerei pulpare

. 5-30. Pulpoliti mari pot umple si aproape obstrua camera pulpara. In unele zone marginile acestora au fuzionat cu peretii dentinari.

. 5-31. Modelul formarii dentinei intr-un dinte posterior de la un pacient de 60 ani. Apozitia tipic neregulata a tesutului dur este mai insemnata pe podeaua camerei pulpare, odata cu diminuarea acesteia.

Modificarea structurala

Numarul celulelor scade si componenta fibroasa creste odata cu imbatranirea pulpei (.5-33).

S-a observat o scadere a numarului vaselor sanguine si a nervilor care sustin pulpa care imbatraneste, multe din artere prezinta modificari arteriosclerotice similare celor vazute in alte tesuturi (.5-34).

Aceste modificari implica scaderi in dimensiunea lumenului cu ingrosarea intimei si hiperplazia fibrelor elastice in tunica medie.

De asemenea, poate apare calcificarea arteriolelor si a precapilarelor.

Nu scade numai numarul celulelor, fibroblaste si odontoblaste, dar celulele ramase par sa fie relativ inactive. Aceste celule active, in mod normal arata organite mai putine asociate sintezei si secretiei.

. 5-33. Varsta modifica pulpa dentara ( sectiune transversala. )

A. Pulpa tanara cu celularitate caracteristica si, cu componente fibroase putine, dispersate prin pulpa centrala. B. Acelularitate si un mare numar de fibre gasite in pulpa batrana.

. 5-34. Sectiune transversala prin arteriole mici din treimea apicala a pulpei unei persoane varstnice. Lumenul este scazut in dimensiune, aratand ingrosarea intimei si hiperplazia mediei modificari caracteristice arteriosclerozei.

Modificari regresive

Termenul regresiv este definit ca o conditie a scaderii capacitatii functionale sau a reintoarcerii la o stare primitiva.

Pulpa mai in varsta a fost descrisa ca regresiva si avand o capacitate scazuta de combatere si refacere in caz de afectare.

Aceasta s-a presupus datorita faptului ca pulpa mai batrana prezinta celule mai putine, o vascularizatie mai putin extinsa si componente fibroase numerose.

Fiziologia pulpo-dentinara

Atat timp cat dentina este acoperita periferic de smalt pe suprafetele coronare si de cement pe suprafetele radiculare, pulpa dentara va ramane in general sanatoasa pentru toata viata

Daca aportul sanguin apical este perturbat de forte excesive ortodontice sau traume produse prin impact puternic, pulpa se imbolnaveste.

Majoritatea conditiilor patologice pulpare insa incep cu inlaturarea acestor bariere smalt sau cement) protectoare, prin carii, fracturi si abraziune.

Rezultatul este comunicarea tesutului moale pulpar cu cavitatea orala prin tubulii dentinari, asa cum s-a demonstrat prin studii de patrundere a colorantului si prin experimente ca trasorii radioactivi.

Aparent substantele penetreaza usor dentina, permitand factorilor termici, osmotici si chimici sa actioneze pe constituientii pulpari.

Stadiile initiale implica stimularea sau iritarea odontoblastelor si pot duce ulterior la inflamatie si deseori la distructia tisulara.

Dentina este un tesut conjunctiv calcificat penetrat de milioane de tubuli; densitatea lor variaza de la 40.000 la 70.000 tubuli/mm.

Tubulii au de la 1 m in diametru la jonctiunea smalt-dentina pana la 3 m la suprafata lor pulpara si contin un fluid.

Daca fluidul se contamineaza, de exemplu, cu endotoxine si exotoxine bacteriene din carii, se dezvolta un rezervor de agenti infectiosi ce pot patrunde prin dentina in pulpa, initiind inflamatia.

Tubulii dentinari converg de la jonctiunea smalt-dentina la camera pulpara.

Aria dentinei ocupate de tubuli este de 1% la nivelul jonctiunii smalt-dentina, crescand la 45% in apropierea camerei pulpare

Implicatiile clinice ale acesteia repartizari sunt mari, cand dentina devine expusa in profunzime prin tehnici restauratoare, atritie sau alta afectiune, dentina care ramane devine din ce in ce mai permeabila.

Astfel, indepartarea dentinei,terapeutic-prin preparare de cavitati sau slefuirea de bonturi- face pulpa mai susceptibila la iritatia chimica sau bacteriana.

Microduritatea dentinei in apropierea pulpei se reduce (creste densitatea tubulara si scade, cantitatea de matrice calcificata dintre tubuli

Aceasta inmuiere relativa a dentinei interne faciliteaza largirea canalului in timpul tratamentului endodontic.

Permeabilitatea dentinei este direct proportionala cu suprafata totala a dentinei expuse.

O preparatie totala coronara va furniza o suprafata de difuzie mai mare pentru produsii bacterieni decat o restaurare mica ocluzala.

Restaurarile care necesita inlaturarea extensiva si profunda a dentinei (de ex.prepararea pentru o coroana totala) deschid mai multi tubuli si mai mari, crescand rata substantelor vatamatoare care ar putea difuza de la suprafata spre pulpa

Caracterul suprafetei dentinei poate modifica de asemenea permeabilitatea dentinei.

Avem doua situatii: tubulii care se deschid complet, asa cum se vede in dentina recent fracturata sau demineralizata cu acid si tubulii ce sunt inchisi, fie anatomic, fie cu reziduuri microcristaline.

Acest detritus se numestesmear-layer (noroiul dentinar) care se formeaza pe suprafetele dentinei cand acestea sunt taiate fie cu instrumente de mana sau rotative.

Noroiul dentinar previne penetratia bacteriana.

Inlaturarea noroiului dentinar prin demineralizare acida sau chelatare va creste permeabilitatea dentinei.

Deci o pulpa este mai sanatoasa cu cat sunt expusi mai putin tubuli in profunzime (in timpul prepararii cavitatii, prin carii sau prin deschiderea tubulilor prin mijloace chimice

Sensibilitatea dentinei.

Dentina este foarte sensibila la anumiti stimuli.

Aceasta sensibilitate ar rezulta din stimularea directa a nervilor din dentina

Dar asa cum s-a aratat anterior, nervii nu apar in dentina periferica.

Acest fapt l-a condus pe Br nnstr m la propunerea teoriei hidrodinamice a sensibilitatii dentinare care stabileste ca miscarea fluidului prin tubulii dentinari stimuleaza nervii senzitivi din pulpa sau dentina

Cele doua treimi periferice ale tubulilor sunt pline cu lichid dentinar care este similar in compozitie cu lichidul interstitial si numai treimea dinspre camera pulpara contine prelungirile odontoblastice (fibrele Tomes). si/sau fibre nervoase

Raspunsul pulpei la inflamatie

Structurile si functiile pulpei sunt alterate adesea radical prin agresare si inflamatia care rezulta.

Ca parte a raspunsului inflamator, leucocitele neutrofile sunt atrase chemotactic la locul respectiv.

Bacteriile sau celulele pulpei pe cale de disparitie sunt fagocitate.

Prin hidroliza produselor colagenului si fibrinogenului rezulta kinine care produc vasodilatatie si permeabilitate vasculara crescuta.

Fluidul care este eliberat tinde sa se acumuleze In spatiul interstitial al pulpei, dar fiindca spatiul este limitat, presiunea din camera pulpara va creste.

Aceasta presiune tisulara crescuta produce efecte profunde, distrugatoare, asupra microcirculatiei locale.

Presiunea tisulara crescuta intr-un spatiu limitat altereaza structura si deprima sever functia tesuturilor in acest spatiu.

Functia deprimata conduce deseori la moartea celulara care, produce inflamatie, rezultatul fiind acumularea de lichid si presiune crescuta in compartiment.

Presiunea tisulara crescuta colapseaza venele, deci creste rezistenta la fluxul sanguin prin capilare.

Sangele este apoi suntat din ariile de presiune crescuta la arii mai normale.

Astfel, se produce un cerc vicios in care regiuni inflamate tind sa se inflameze si mai mult deoarece ele tind sa limiteze fluxul lor sanguin nutritiv (.5-35).

Metabolismul pulpei dentare

Poate fi determinat fie prin masurarea consumului de oxigen si CO₂, eliberat, fie prin productia de acid lactic.

Scaderea pH ul celulelor pulpare sub 6,8 determina o reducere semnificativa a consumului de oxigen.

Acest fenomen se petrece cu siguranta in timpul producerii inflamatiei pulpare.

S-a demonstrat reducerea metabolismului pulpar atunci cand s-au folosit unele materiale de obturatie coronara sau aplicarea unor forte ortodontice

Reactia pulpei la substantele permebilizante.

Ce se Intampla atunci cand substantele permebilizante ajung la pulpa dentara?

Desi bacteriile nu pot trece literalmente prin dentina, produsii acestora s-au aratat a produce importante reactii pulpare.

Spectrul larg al reactiei pulpare, de la nici o inflamatie pana la formarea abcesului, poate fi legat de concentratia acestor substante care afecteaza pulpa.

Daca rata fluxului sanguin pulpar este normala, microcirculatia este foarte eficienta in inlaturarea substantelor care difuzeaza de-a lungul dentinei pana in camera pulpara.

Fluxul sanguin in fiecare minut poate inlocui complet intre 40% si 100% din volumul sanguin pulpar.

Daca fluxul sanguin este redus, atunci va exista o crestere a concentratiei fluidului interstitial la substantele care permebilizeaza dentina.

Concentratia crescuta a agentilor toxici poate duce

la degranularea mastocitelor

la eliberarea histaminei,

producerea de bradikinina

activarea proteinele plasmatice

Toate aceste efecte activeaza inflamatia.

Mediatorii endogeni ai inflamatiei produc

vasodilatatie arteriolara

presiune hidrostatica capilara crescuta

maresc iesirea de proteine plasmatice din vase in interstitiul pulpar

cresc presiunea tisulara pulpara

Aceste evenimente, determina colapsul local al venulelor, duc la o scadere viitoare a fluxului sanguin pulpar; astfel se creaza un cerc vicios care poate conduce spre moartea pulpara ( .5-35).

Presiunea pulpara normala este de la 20 la 40 mm Hg, deci sub nivelul presiunii arteriale sistemice, dar foarte aproape de presiunea capilara pulpara (.5-36).

. 5-35. Cercul vicios al inflamatiei pulpare, care incepe cu iritatia (sus), conduce spre un raspuns localizat si poate avansa spre o leziune de o mare severitate si chiar spre o pulpita ireversibila.

. 5-36. atie a presiunii tisulare pulpare cu presiunea sistemica intr-un caine.

A. Presiunea vasculara sistemica infatisata pe o sensibilitate diferita si scara care demonstreaza valori de aproximativ 120 mm Hg si pulsul in jur de 60 mm Hg.B. Presiunea tisulara pulpara luata simultan cu cea sistemica si descrisa pe o alta scara. Presiunea tisulara pulpara indica valori de aproape 30 mm Hg iar pulsul de aproximativ 10 mm Hg.

Presiunea tisulara pulpara este crescuta in pulpite dar aceasta crestere este localizata in anumite zone ale pulpei, fiind normala in zonele neinflamate.

Presiunea tisulara pulpara crescuta determina dureri pulpare sterse, slab localizate, un tip de durere care difera de cea dentinara, scurta, bine definita si localizata care s-a stabilit ca s-ar datora miscarii fluidului prin dentina.

Corespunzator, cand se deschid dinti cu presiune pulpara ridicata, durerea diminua rapid pe masura ce presiunea pulpara scade simtitor.

Efectele de postura asupra pulpei dentare.

In ortostatism exista o presiune scazuta la nivelul structurilor capului care, in postura normala, sunt mult mai sus decat inima.

In pozitia culcat, forta gravitationala dispare si are loc o crestere a presiunii in pulpa si corespunzator, o crestere a presiunii tisulare.

In aceasta pozitie, pulpa inflamata sau iritata devine mai sensibila la stimuli si poate sa trimita chiar si semnal de durere.

Astfel se explica de ce pacientii cu pulpita acuza dureri mai mari noaptea in pozitie decliva: se dezvolta o mare presiune perfuzabila si probabil o mare presiune tisulara care poate duce la cresterea durerii pulpare.

Pacientii descopera adesea ca stau mai confortabil daca dorm in pozitie vericala, fapt care iarasi evidentiaza efectele gravitatiei asupra fluxului sanguin pulpar.

Un alt factor care contribuie la cresterea presiunii pulpare este efectul de postura la nivelul sistemului nervos simpatic.

In pozitie verticala, baroreceptorii (asa-numitul sinus carotidian), localizati in crosa aortica si la nivelul bifurcatiei arterelor carotide, mentin un grad relativ mare de stimulare simpatica la organele bogat inervate de sistemul nervos simpatic.

Va rezulta o usoara vasoconstrictie pulpara at. cand o pers. va sta in picioare sau asezata in poz. verticala.

Pozitia culcat va avea efect invers, cu o crestere a fluxului sanguin si a presiunii tisulare in pulpa.

Atunci se va mari fluxul sanguin pulpar atat prin indepartarea efectelor gravitationale cat si prin cele nervoase baroreceptoare care scad vasoconstrictia pulpara.

Astfel, o crestere a durerii nocturne in pulpa inflamata ori transformarea durerii dintr-una slaba in una pulsatila se bazeaza pe ratiuni fiziologice.

Distributia sistemica a substantelor din dentina si pulpa

Rata fluxului sanguin din pulpa este destul de crescuta si se situeaza intre organele cu perfuzie mica precum muschiul scheletului si organe bine perfuzate precum creierul sau rinichiul (.5-38).

Substantele plasate direct pe pulpa sau dentina difuzeaza in fluidul interstitial si sunt rapid absorbite de sistemul vascular sau limfatice.

Probele in vivo indica ambele posibilitati.

. 5-38. atie asupra fluxului sanguin printre diferite tesuturi si organe, ajustat in functie de greutate. De notat faptul ca fluxul sanguin pulpar este intermediar, de la muschiul scheletic, jos reprezentat si creier, care este situat mai sus.

Relatia dintilor cu sistemele cardiovascular si limfatic este intima si absoluta.

Ar trebui sa ne aducem aminte de acest fapt In timpul tratamentului dentar, deoarece plasarea de materiale pe dentina sau pe pulpa poate duce la o larga raspandire a acelui material sau medicament.

Histologia zonei periapicale

In zona periapicala, tesuturile conjunctive ale canalului radicular, foramenului si zonei periapicale, formeaza un tesut continuu si inseparabil. Relatia intima este confirmata prin frecventa afectiunii in pulpa, stimuland afectiunea dincolo de dinte. Atunci cand atat pulpa cat si apexul sunt implicate, terapia imediata trebuie sa se focalizeze pe regiunea periapicala. Mai mult, este necesar numai terapia pulpara. Vindecarea tesutului periapical se produce spontan, demonstrand capacitatea acestuia de refacere. In timpul preparatiei spatiului pulpar, principiile folosirii instrumentarului precum si obturatia, indica cat de necesar este sa respectam tesutul conjunctiv periapical.

Relatia intima a structurilor periapicale a fost subliniata in experimente care au urmarit substantele plasate pe pulpa coronara pana la parodontiu. Markerii au migrat din pulpa si au fost observati in toate zonele ligamentului parodontal, in osul alveolar si medular si chiar in gingia marginala.

Zona periapicala este continuarea ligamentului parodontal. Actualmente, tesutul din apropierea apexului dintelui este mai mult asemanator cu continutul canalului radicular decat cu ligamentul parodontal. Aparenta radiologica a intreruperii in os pentru a permite pachetului vasculo-nervos sa treaca nu trebuie confundata cu resorbtia osoasa care insoteste inflamatia periapicala (.5-40).

Benzile de tesut conjunctiv ale nervilor si vaselor sunt strans legate. Este mica mirarea ca modificarile inflamatorii s-au aflat in aceasta zona de egresie vasculara; raspandirea inflamatiei are loc via benzile de tesut conjunctiv ale vaselor reprezentand o cale de diseminare.

Fiziologic, ca si structural, se contrasteaza diferenta dintre aparatul ligamentului parodontal fata de tesutul pulpar: Unu, de exemplu, ar fi ca este un organ receptor de mare finete tactila. Contactul usor la nivelul dintelui va stimula numerosii sai receptori presionali. Pulpa nu contine asemenea receptori. Proprioceptorii ligamentului prezinta capabilitatea de determinare spatiala. Pentru acest motiv, inflamatia parodontiului poate sa fie mai usor localizata de pacient fata de inflamatia pulpara. Doi, vasele pulpare colaterale abunda in aceasta regiune. Acest aflux sanguin bogat este un factor principal in abilitatea zonei periapicale sa rezolve focarul inflamator; In contrast, pulpa cedeaza in inflamatie datorita lipsei vaselor colaterale. Trei, parodontiul apical comunica cu spatiile medulare ale osului alveolar. Fluidul din inflamatie si presiunile rezultate difuzeaza aparent prin aceasta regiune fata de spatiul pulpar.

Histologic, zona periapicala demonstreaza posibilitati importante ale parodontiului. Fibrele de colagen ancoreaza cementul la osul alveolar. Dispozitia osului si a fibrelor este discontinua acolo unde pachetul vasculo-nervos patrunde in pulpa. Un component important al ligamentului parodontal la toate nivelele este sirul de celule ectodermale derivate din teaca radiculara care formeaza o retea stransa in aceasta zona ingusta dintre dinte si os. Aceste resturi embrionare, resturile epiteliale ale lui Malassez, pot servi constructiv, functii asemanatoare fiind deja stabilite. Oricum, s-a focalizat un pol de interes asupra potentialitatii lor de a produce rapid hiperplazie atunci cand sunt stimulate de inflamatia periapicala. Dupa cum se va vedea in modulul 8, aceste celule ofera caile epiteliale ale membranei chistului apical.

Dincolo de ligament este osul alveolar cu maduva asociata lui. Tranzitia de la spatiul ligamentar la maduva se face prin nenumarate perforatii ale osului alveolar. Acest os, la apex, este o adevarata lama cribriforma. Tesutul conjunctiv interstitial al membranei parodontale trece prin aceasta lama transportand nervi si vase pentru a se uni cu maduva grasa a osului alveolar de sustinere.

Potentialele acestei maduve periapicale sunt multiple si importante. Celulele mezenchimale si altele ale maduvei contribuie la debridarea naturala si la reparare in zonele periapicale afectate, urmand terapia pulpara adecvata.