Protectia biologiei pulpare

PROTECTIA BIOLOGIEI PULPARE

Protezarea fixa nu trebuie sa afecteze vitalitatea pulpei dentare. Factoml iatrogen este un factor etiologic important al pulpopatiilor, a doua ca frecventa dupa leziunile carioase.

Reactivitatea pulpara este solicitata in diversele faze ale protezarii. Reversibilitatea modificarilor aparute depinde de cunostintele medicului asupra biologiei pulpei si de evitarea sau cel putin diminuarea diverselor traume.

Principalele cauze ale pierderii vitalitatii pulpare dupa prepararea bonturilor pentm o proteza fixa sunt: crearea unei plagi dentinare extinse si/sau lezarea termica a tesutului pulpar. Ponderea acestor factori in patologia pulpara este controversata in literatura de specialitate. i.inRI.r

Raspunsul pulpar la prepararea bontului este conditionat insa de interactiunea mai multor factori (12): ^nyioi'i&m! Buiqt:

a) grosimea dentinei restante;

b) traumatismul termic, provocat m special de caldura generata prin frictiunea dintre instmmentul abraziv si tesuturile dure dentare;

c) vibratie;

d) expunerea pulpei dentare, prin deschiderea accidentala a camerei pulpare;

e) desicarea dentinei;

f) prezenta smear layer-ului', care conditioneaza permeabilitatea dentinei;

g) efectul anestezicelor locale asupra pulpei;

h) calitatea tratamentelor preprotetice (actiunea bacteriana); indepartarea dentinei

ramolite de pe bonturi si obturarea defmitiva a cavitatilor;

i) actiunea agentilor de curatire a dentinei si a substantelor astringente sihemostatice

pentru largirea temporara a santului gingival.

Vitalitatea bontului este amenintata nu numai la prepararea acestuia, dar si in alte faze ale protezarii, cum ar fi:

- amprentarea (caldura si presiunea exercitate de materialele termoplastice de exemplu);

- confectionarea unor RP din materiale cu o reactie de priza exoterma puternica si echilibrarea lor ocluzala incorecta;

- adaptarea marginala deficitara a RP si prelungirea nejustificata a perioadei de protezare provizorie (peste doua saptamani);

- demineralizarea sau gravarea acida a suprafetelor dentinare;

- cimentarea protezei fixe (materiale si tehnici);

- calitatea inchiderii marginale, care depinde de forma zonei terminale a bontului, de precizia amprentarii si de corectitudinea adaptarii marginale a protezei fixe; ea conditioneaza o eventuala percolare marginala;

- modelarea necorespunzatoare a suprafetei ocluzale a restaurarilor de durata, care poate provoaca microtraumatisme prin rapoarte ocluzale incorecte.

Riscul inflamatiei sau necrozei pulpare exista ori de cate ori nu se realizeaza o abordare profilactica a etapelor protezarii fixe, cu alegerea unor materiale si a unor tehnici adecvate.

Starea pulpei la inceputul protezarii influenteaza raspunsul pulpar la solicitarile termice, chimice si bacteriene din cursul acesteia.

0 data cu inaintarea in varsta apar unele modificari involutive sau atrofice, chiar in conditii normale, care inevitabil vor influenta raspunsul la traumele care se exercita asupra pulpei:

- Elaborarea de dentina secundara (sau de iritatie) duce la micsorarea cavitatilor pulpare si la reducerea m volum a pulpei. Procesele de aparare sunt limitate la o zona mai redusa. Reactivitatea mai scazuta a tesutului pulpar se coreleaza si cu o sensibilitate mai redusa la prepararea bontului.

- Componentele celulare ale tesutului conjunctiv pulpar scad ca numar, inclusiv odontoblastele, care descresc m volum. in schimb, cresc in numar si grosime fibrele de colagen.

- Vascularizatia si inervatia se reduce cantitativ si calitativ, explicand diminuarea metabolismului si sensibilitatii dintilor varstnici. Ca urmare, reactivitatea la traume externe este redusa.

- Tesutul pulpar incepe sa prezinte zone de calcificari difuze si distrofice.

- La dintii parodontotici pulpa poate fi afectata pe calea canaliculelor laterale din zona desmodontala sau a furcii inte 111i86b rradiculare.

Pe baza examenului clinic si radiografic se vor culege datele necesare de care se tine seama m elaborarea ului de tratament si apoi la prepararea dintelui pentm confectionarea si agregarea protezei.

in literatura de specialitate apare adeseori termenul de pulpa stresata' (ll):Aceasta poseda un prognostic nefavorabil, deoarece capacitatea sa de adaptare a fost epuizata, anterior protezarii, de leziuni carioase, restaurari vechi, trauma ocluzala etc. in cursul prepararii unui asemenea dinte, cel mai mic traumatism poate provoca degenerarea pulpei. Pe o pulpa stresata apar de cele mai multe ori complicatiile periapicale la un anumit-interval de timp dupa cimentarea protezelor flxe.

Efectele pe termen lung ale protezarii asupra vitalitatii pulpare au fost studiate indelung. Dupa agregarea restaurarilor pe dinti vitali, frecventa tratamentelor endodontice a crescut semnificativ in urmatorii 5 ani. 15% dintre 255 dinti stalpi vitali au prezentat necroze pulpare dupa 8-l2 ani de la aplicarea unei proteze fixe. S-a observat o incidenta mai crescuta a necrozelor pulpare la dintii preparati pentru coroane de invelis (13,3%), decat la bonturile preparate pentru coroane partiale (5,1%) sau la dintii nepreparati (0,5%) (12).

Grosimea dentinei restante

Cel mai important factor m determinarea raspunsului pulpar la un excitant este grosimea dentinei restante intre fundul cavitatii sau a suprafetei bontului preparat si camera pulpara. Masurarea se face in linie dreapta.

Actiunea factorilor cu potential nociv pentru pulpa este cu atat mai mare cu cat grosimea dentinei restante scade. 0 preparare uniforma a bonturilor reduce grosimea dentinei de la valoarea normala de 2,5-3 mm, la 1,5-2 mm, m functie de tipul si localizarea preparani. Prepararea empirica, fara santuri de orientare, determina indepartarea unei cantitati mai mari de dentina decat este necesar. Erorile de preparare sunt mai frecvente pe fata vestibulara si pe cea ocluzala a bontului.

Permeabilitatea dentinei creste aproape logaritmic o data cu reducerea grosimii dentinei restante, datorita diferentelor care exista intre straturile dentinare superficiale si cele profunde m ceea ce priveste numaml si permeabilitatea canaliculelor dentinare. Plaga dentinara a unui bont preparat pentru o coroana de invelis poseda o suprafata de 1 cm² si aproximativ 2 milioane de canalicule dentinare deschise. Permeabilitatea dentinei nu este uniforma, ea variaza mult pe diferitele suprafete ale dintelui. Dentina de pe peretii axiali ai unei cavitati de clasa a II-a este mult mai permeabila decat dentina ocluzala, la aceeasi grosime. Permeabilitatea dentinara a bonturilor preparate pentru o coroana de invelis variaza si ea regional. Permeabilitatea este maxima pe suprafata meziala a unui bont preparat cu santuri de orientare si freze calibrate. Ea scade apoi progresiv pe fata vestibulara, distala, ocluzala si hnguala (49).

Permeabilitatea mare a dentinei peretelui mezial se explica prin particularitatile regionale care exista in numarul si diametrul canaliculelor dentinare. Crearea smear layer-ului cu ajutoml unui instmment diamantat sau inchiderea orificiilor canaliculelor dentinare cu oxalat de potasiu au fost metode la fel de eficiente pentru reducerea permeabilitatii dentinare. Aplicarea adezivilor dentinari scade si ea permeabilitatea dentinei (45).

Grosimea dentinei restante si implicit gradul de permeabilitate dentinara determina in mare masura incidenta si intensitatea raspunsului pulpar la tehnicile si materialele de restaurare. Acest raspuns nu ar exista daca dentina ar fi impermeabila.

0 grosime a dentinei restante de cel putin 2 mm protejeaza pulpa, daca celelalte masuri profilactice sunt respectate. S-a demonstrat experimental ca variatii mici, de zecimi de milimetri, ale grosimii dentinei restante au o valoare semnificativa. Volumul coroanei dentare si chiar varsta pacientului sunt de mai mica importanta in cadrul raspunsului pulpar. Pe masura ce grosimea dentinei scade, raspunsul pulpar creste in mare masura chiar si atunci cand caldura generata prin frecare este controlata.

Reactia pulpara la actiunea instmmentelor diamantate apare mai ales in zonele din dreptul canaliculelor dentinare proaspat sectionate (virgine), care nu prezinta subiacent dentina de reparatie sau neregulata. Nu trebuie sa se uite ca m protetica preparam, de obicei, dinti sanatosi, fara leziuni carioase, a caror pulpa nu este pregatita pentru aparare.

Reactiile ce se produc in pulpa ca urmare a actiunii instmmentelor diamantate sunt identice la prepararea bonturilor si a cavitatilor. Daca dupa prepararea bontului coronar ramane un strat de dentina cu o grosime de cel putin 2 mm in dreptul camerei pulpare, raspunsul pulpar va fi minim sau chiar absent. Esential este sa se pastreze potentialul biologic de aparare al pulpei. Nu trebuie stimulata neodentinogeneza. Orice stimulare inseamna o biciuire a tesutului pulpar si epuizarea sa consecutiva.

in cursul prepararii bontului pentru o coroana de invelis metalica conteaza mai mult adancimea de preparare decat suprafata acesteia

- Prepararile cu prag gingival sunt mai traumatizante decat cele in chanfrem sau fara prag.

- Apropierea de coamele pulpare este foarte periculoasa, ceea ce se poate intampla in cazul slefuirii aplatizate a suprafetelor ocluzale si cu o convergenta exagerata a peretilor axiali.

- La prepararea cavitatilor pentm incrustatii mtervine atat adancimea cat si proximitatea coarnelor pulpare.

in cazul dintilor vitali cu leziuni carioase profunde sau a celor cu o coroana clinica redusa este utila cunoasterea grosimii tesuturilor dure dentare inainte de a incepe prepararea bontului. Se face astfel profilaxia afectiunilor pulpare sau se indica la nevoie pulpectomia m scop protetic. Probleme deosebite apar mai ales m cazul restaurarilor metalo-ceramice, care necesita o indepartare masiva de substanta dentara.

Medicul beneficiaza de tabele orientative (. 11.68.A si B) si de o metoda radiografica (52) pentru evaluarea unei grosimi medii a tesuturilor dure dentare. In cazul utilizarii radiografiei, se indica aplicarea unor coeficienti de corectie care sa compenseze deformarea imaginii radiografice, permitand calculul grosimii reale a tesuturilor dure dentare. Diferenta dintre grosimea determinata prin aceasta metoda si valoarea anatomica este de 0,12 mm, diferenta care poate fi tolerata in conditii clinice. Coeficientii de corectie sunt prezentati m tabelul de mai jos. Folosirea lor este conditionata de standardizarea si cunoasterea distantei dintre dinte si filmul dentar.

Tabelul 11.4.

Pentru a evita subtierea exagerata a stratului de dentina restanta se indica prepararea bonturilor cu santuri de orientare trasate cu freze calibrate. in caz contrar se va indeparta o cantitate exagerata de substanta dura dentara mai ales de pe suprafata vestibulara a bontului.

Grosimea dentinei restante vestibulare scade sub 2 mm (1,6 mm), ceea ce antreneaza o crestere excesiva a permeabilitatii dentinare la acest nivel. Pulpa dentara subiacenta va putea fi observata ca o umbra sau ca o pata de culoare roz. Pe masura ce grosimea dentinei restante se reduce, scade si suprafata totala a bontului si, implicit retentia, ceea ce influenteaza nefavorabil prognosticul protezarii. Asigurarea unei grosimi adecvate a dentinei restante este corelata, m general cu o preparare care conserva tesuturile dure dentare.

Cea mai buna metoda de a preveni aparitia sensibilitatii dentinare si a iritatiei pulpare este conservarea unui strat subtire de smalt pe suprafata bontului. El asigura sigilarea' optima a canaliculelor dentinare. Identificarea zonelor de dentina descoperita se face cu un indicator special (Dentine Detector Solution, LD Caulk) sau cu o solutie de eritrozina 4%. Aplicarea timp de 5 secunde a acestei solutii pe suprafata bontului, urmata de clatirea cu apa, va colora dentina m roz deschis, lasand nemodificat smaltul proaspat preparat.

Traumatismul termic

Prepararea bontului genereaza multa caldura prin frictiunea dintre instmmentul diamantat si tesuturile dure dentare. Racirea continua cu apa este obligatorie in timpul prepararii, pentru a evita cresterea temperaturii tesutului pulpar si consecutiv lezarea sa ireversibila.

Cantitatea de caldura care ia nastere in timpul prepararii depinde de:

- turatia, marimea, forma, granulatia si calitatea instmmentului diamantat;

- durata contactului dintre instmmentul diamantat si suprafata dentinara;

- marimea presiunii exercitate de medic asupra piesei;

- eficienta racirii cu apa.

Temperaturile mari care apar printr-o preparare continua a bontului, la turatii mari, sub presiune exagerata si fara racire adecvata, pot leza grav si ireversibil pulpa dentara. Dupa unii autori incalzirea pulpei dentare reprezinta cel mai grav stress la care este supus tesutul pulpar in timpul protezarii. Daca leziunea pulpara este extinsa si stratul bogat m celule' a fost distms, nu se va mai forma dentina de reparatie.

Conductibilitatea termica a dentinei este relativ redusa. De aceea riscul de lezare termica a pulpei este mai mare in timpul prepararii unei cavitati profunde decat a uneia superficiale. Prepararea bontului pentru o coroana de invelis solicita pulpa mai mult decat prepararea pentru o coroana partiala. Temperatura exagerata poseda un potential nociv maxim pentru tesutul pulpar la o grosime a dentinei restante mai mica de 2 mm.

Cresterea temperaturii m camera pulpara la prepararea bontului cu instmmente diamantate active, la turatii mari si sub racire continua cu apa este invers proportionala cu grosimea dentinei restante, care are proprietatea de a izola termic pulpa dentara (tabel 11.5.).

Tabelulll.5. Incalzirea tesutului pulpar la prepararea bontului m functie de grosimea dentinei restante (41 )

Pentru a evita incalzirea exagerata a tesutului pulpar si exercitarea unei presium prea~mari la prepararea bontului se indica folosirea unor instrumente diamantate active.

In ultimii ani au devenit populare instrumentele diamantate de unica folosinta.

Acestea sunt instmmente diamantate mai ieftine care poseda o eficienta abraziva optima pentru prepararea mai multor bonturi m aceeasi sedinta de lucru. Instmmentele diamantate mai scumpe se pot folosi la mai multi pacienti, dar se sterilizeaza foarte des. Prin urmare, calitatea lor trebuie verificata periodic, pentm a evita prepararea bontului cu instmmente prea uzate.

. 11.68.A. Grosimea dentinei coronare masurata de Hugel si Schaaf(37)

. 11.68.A. (continuare) Grosim.ea dentinei coronare masurata de Hugel si Schaaf(37)

. 11.68.B. Dimensiunile unor bonturi fata de coroanele dentare naturale (32) Marxkors , 1. Incisiv central maxilar: latime incizala 8,5mm; latime cervicala 6,5mm; lungime 1 Imm. Prepararea dintelui: a. cu prag lat;

. b. fara prag; c. cu prag de 0,5mm. 2. Incisiv lateral maxilar: latime incizala 7mm; latime cervicala 5mm; lungime 10,5mm. Prepararea dintelui :a. faraprag; b. cu prag de 0,5mm. 3. Canin maxilar: latime 8,6mm; latime cervicala 6,0mm; lungiine ll,5mm. Prepararea dintelui: a. cu prag lat;b. fara prag; c. cu prag de 0,5mm 4. Primul premolar maxilar: latime sagitala maxima 8,2mm; latime cervicala sagitala 5,5mm; lungimea coronara vestibulara 9,7mm. Prepararea dintelui: a. fara prag; b. cu prag de 0,5mm. 5. Premolarul maxilar secund: latime sagitala maxima 7,2mm; latime cervicala sagitala 5mm; lungimea coronara vestibulara 9,5mm. Prepararea dintelui: a. fara prag; b. cu prag de 0,5mm.

. 11.68.B. (continuare) Dimensiunile unor bonturi fata de coroanele dentare naturale (32) Marxkors

6. Incisiv central mandibular: latime incizala 5,6mm; latime cervicala 4min; lungime vestibulara 9,5mm. Prepararea dintelui: a. tara prag; b. cu prag de 0,5mm. 7. Incisiv lateral mandibular: latime incizala 6mrn; latime cervicala 4,2mm; lungime vestibulara 11 mm. Prepararea dintelui:a. fara prag; b. cu prag de 0,5mm. 8. Canin mandibular: latime incizala 6,9mm; latime cervicala 5mm; lungime vestibulara 12,5mm. Prepararea dintelui: a. fara prag; b. cu prag de 0,5mm. 9. Primul premolar mandibular: latime sagitala maxima 7,6mm; latime cervicala sagitala 5mm;lungimea coronara vestibulara lOmm. Prepararea dintelui :a. fara prag; b. cu prag de 0,5mm. 10. Premolarul mandibular secund: latime sagitala maxima 8mm; latime cervicala sagitala 5mm; lungimea coronara vestibulara 9mm. Prepararea dintelui :a. fara prag; b. cu prag de 0,5mm.

Frezele din carbura de tungsten, utile pentru trasarea santurilor de orientare si finisarea bonturilor, se recomanda a fi folosite o singura data, tocmai pentru a evita lezarea termica a pulpei prin prepararea bontului cu freze putin active.

Un alt aspect care trebuie urmarit este granulatia instrumentului diamantat. Cu cat granulatia acestuia este mai mare, cu atat cresterea temperaturii in camera pulpara este mai accentuata (tabelul 11.6.). Se recomanda folosirea cu prudenta a instmmentelor diamantate cu granulatie foarte mare (150 (j.), deoarece poseda un risc crescut de lezare termica a pulpei dentare. Prepararea dintelui cu un asemenea instmment poate genera o crestere a temperaturii din camera pulpara cu 3,2 ⁰ C (41).

Presiunea exercitata asupra instmmentului diamantat are o influenta deosebita asupra reactiei pulpare. Chiar daca cresterea temperaturii generate in cursul frecarii este controlata prin racire cu apa, presiunile care depasesc 230 g vor declansa un raspuns inflamator puipar. Din punct de vedere biologic se accepta o presiune sub 230 g si se prefera presiunile care nu depasesc 120g.

Tabelul 11.6.

Variatii termice provocate in camera pulpara prin prepararea bontului cu instrumen.te diamantate de granulatii diferite, sub racire continua cu apa (41).

Pensularea fina' a suprafetei bontului cu un instmment diamantat nou la turatie mare, sub racire cu apa, permite indepartarea eficienta a substantei dentare, cu producerea minima de caldura. Sprijinul adecvat al mainii medicului este la fel de important pentru a evita exercitarea unei presiuni exagerate asupra piesei.

Importanta racirii cu apa in timpul prepararii bontului a fost demonstrata foarte clar. Prepararea dintelui fara o racire adecvata a fost descrisa ca fierberea pulpei in suc propriu'. Racirea cu apa urmareste dispersarea caldurii si evita desicarea dentinei.

Jetul de apa trebuie directionat exact pe zona de contact dintre dinte si instmmentul diamantat. Simultan cu racirea bontului, apa formeaza cu resturile de substanta dentara un amestec, care favorizeaza actiunea instmmentului diamantat. Acest aspect este important deoarece incarcarea instrumentului diamantat reduce eficienta sa abraziva. Racirea cu apa impiedica si deshidratarea dentinei, care poate constitui cauza unor iritatii pulpare. In general dentina trebuie sa ramana umeda in cursul tuturor fazelor protezarii, cu exceptia celor de control a preparatiei si de amprentare. Daca jetul de apa reduce vizibilitatea, cum se intampla de exemplu la prepararea zonei terminale linguale a bontului, se recomanda folosirea unor piese cu turatia mai mica, dar tot sub racire cu apa.

Cresterea temperaturii din camera pulpara, la prepararea bontului, este direct proportionala cu temperatura apei de racire si cu timpul de lucm. Se indica o temperatura a apei de racire de 30-32C (29). Apa de racire se incalzeste insa pe parcursul prepararii bontului si anume, paralel cu cresterea temperaturii din camera pulpara. Dupa o preparare de 30 secunde cu instrumente diamantate cu granulatie foarte mare temperatura apei de racire a ajuns la 41-43 C, ceea ce anuleaza rolul sau profilactic (cresterea termica a fost de 4 C, deoarece in experimentul respectiv temperatura initiala a apei a fost de 38 C) (41). Prin urmare intercalarea unor pauze dese in prepararea bontului permite un control mai eficierit al temperaturii apei de racire, pe langa disiparea caldurii.

Este contraindicata folosirea exclusiva a racirii cu aer, indiferent de turatia instmmentului diamantat, deoarece ea s-a dovedit insuficienta si ineficienta pentru a preveni leziunile pulpare (25,41). Prepararea bontului exclusiv cu racire cu aer timp de un minut a crescut temperatura in camera pulpara cu 8,8 C, pana la o valoare de 45,8C. Aceasta depaseste valoarea critica de 41,5 C la care se produce moartea fibroblastelor pulpare. Experimentele pe animale au atestat ca o crestere a temperaturii pulpei cu 6C duce la pierderea vitalitatii pulpei m 15% din cazuri, cu 15 C vitalitatea se pierde in 60% din cazuri, iar cu 22C necroza ireversibila apare la toti dintii. S-a dovedit ca apar leziuni de arsura nu numai in pulpa subiacenta canaliculelor sectionate, ci in 50% din cazuri si in partea opusa a camerei pulpare. Leziunea tipica de arsura la nivelul pulpei este necroza de coagulare. Sunt necesare doar 11 secunde de folosire a turbinei fara racire cu apa pentru ca sa apara leziuni de arsura. Arsura se poate produce cu instrumente diamantate la orice viteza, cand se face racire, doar cu aer si cand grosimea dentinei restante este mai mica de 2 mm.

0 atentie deosebita trebuie acordata prepararii santurilor si puturilor pentru crampoanele intradentinare, deoarece apa de racire nu ajunge pana la lamela activa a instmmentului. Aceste elemente de retentie vor fi preparate la turatie mai mica si cu pauze dese, pentru a evita supraincalzirea tesutului pulpar.

Fenomenul vibrator

In mod surprinzator se cunosc putine aspecte legate de vibratia care ia nastere m timpul prepararii bonturilor. S-a demonstrat aparitia unor perturbari semnificative m pulpa dentara atat sub punctul de aplicare al instmmentului, cat si in zone pulpare aflate la distanta de acesta. Undele de soc provocate de vibratie sunt deosebit de intense in cazul prepararii bonturilor la turatii reduse.

Proarea unor vibratii exagerate m tesutul pulpar apare in cazul folosirii unor piese defecte. Sterilizarea pieselor cu turatie mare (de exemplu la KAVOKLAVE 2100), care se practica astazi pe scara larga, grabeste uzura componentelor mecanice active, chiar daca se face o ungere corecta a acestora. Piesele vor fi verificate periodic pentru a depista rotatia descentrata a instmmentului diamantat si/sau reducerea turatiei piesei. Se va evita astfel suprasolicitarea tesutului pulpar prin vibratii exagerate sau prin exercitarea unei presiuni exagerate pe instmmentul diamantat, care are o eficienta abraziva redusa din cauza turatiei prea mici. Pentru a evita leziunile pulpare iatrogene se recomanda pastrarea pieselor in conditii optime de functionare si mentinerea presiunii aemlui la un nivel adecvat.

Expunerea pulpei prin deschiderea accidentala a camerei pulpare

Expunerea pulpei poate avea loc in timpul exerezei dentinei ramolite de pe bont, al prepararii propriu-zise a dintelui sau la aplicarea crampoaneor intradentinare. In aceste cazuri afectarea pulpei se produce m urma contaminarii bacteriene. S-a demonstrat ca expunerea chirurgicala a pulpei la sobolani germ free' a fost urmata de o vindecare completa, fara reactii mflamatorii apreciabile. Contaminarea bacteriana a pulpei este mult mai intensa la expunerea pulpei din timpul exerezei dentinei ramolite decat la deschiderea accidentala a camerei pulpare m timpul prepararii bontului.

Ori de cate ori anticipam o eventuala deschidere a camerei pulpare in timpul prepararii dintelui sau daca grosimea dentinei restante este prea redusa pentru a mai putea garanta vitalitatea organului pulpar se recomanda pulpectomia in scop protetic. Se va evita astfel contaminarea cu microorganisme a tesutului pulpar si inflamatia pulpara consecutiva.

Desicarea dentinei

Uscarea plagii dentinare proaspete cu un jet puternic de aer determina miscarea rapida spre exterior a fluidului din canaliculele dentinare ca rezultat al fenomenului de capilaritate. Conform teoriei hidrodinamice a sensibilitatii dentinare, aceasta miscare a fluidului intracanalicular provoaca stimularea nervilor senzitivi pulpari. Miscarea fluidului determina fuga nucleilor odontoblastelor in canaliculele dentinare. Aceste elemente celulare dislocate' mor curand si dispar prin autoliza. Prin urmare se va evita desicarea dentinei pentru a evita efectul nociv al acesteia asupra pulpei dentare. Dentina trebuie sa ramana umeda!

Smearlayer

Smear layer-ul este un strat fin de reziduuri care se prezinta sub forma unor aschii de dentina, cu grosimea de ih si care rezulta prm actiunea mecanica a unor instmmente abrazive asupra suprafetei dentinare.

Rolul jucat de smear layer pe suprafata dentinara este o problema controversata. Dupa unii autori smear layer-ul impiedica aderenta corespunzatoare a materialelor de restaurare la dentina. De asemenea microorganismele prezente in acest strat pot irita pulpa.

Se pare totusi ca indepartarea completa a smear layer-ului nu este recomandabila, deoarece creste semnificativ permeabilitatea dentinara (27). Se indica pastrarea partiala a smear layer-ului sub forma unor microdopuri' care obstrueaza orificiile canaliculelor dentinare si impiedica astfel patmnderea substantelor iritante si infiltrarea bacteriana spre tesutul pulpar. El limiteaza, de asemenea, hidrodinamica fluidelor din canaliculele dentinare, ca raspuns la stimuli termici sau osmotici. Pacientul nu va acuza sensibilitate la nivelul bonturilor.

Efectul anestezicelor locale asupra pulpei

Scopul adaugarii unui vasoconstrictor la anestezicul local este acela de a amplifica si de a prelungi efectul anestezic prin reducerea fluxului sanguin in zona de administrare. Un anestezic ca lidocaina 2% cu epinefrina 1:100.000, administrat in anestezie plexala sau tronculara periferica, poate reduce semnificativ fluxul sanguin pulpar. Aceasta diminuare a fluxului sanguin este de scurta durata. Cu toate acestea ea poate favoriza actiunea diferitilor factori cu potential nociv asupra pulpei m timpul prepararii bontului. De exemplu, m cazul anesteziei intraligamentare cu lidocaina 2% si adaos de epinefrina 1:100.000, fluxul sanguin pulpar este intrempt complet timp de 30 minute. Afectarea ireversibila a pulpei apare mai ales daca prepararea bontului este realizata imediat dupa anestezia intraligamentara. Ea se explica prin acumularea m timentul extracelular al pulpei subiacente a unor cantitati mari de agenti vasoactivi, de tipul substantei P si a altor produsi de degradare metabolica. Concentratia substantelor care difuzeaza prin dentina in pulpa depinde partial si de viteza de indepartare a acestora prin circulatia pulpara. Reducerea semnificativa a fluxului sanguin m timpul etapelor protezarii poate provoca cresterea concentratiei substantelor iritante m tesutul pulpar.

De aceea, pe cat posibil in protezarea dintilor vitali se indica folosirea unui anestezic localfara vasoconstrictor sau cu o concentratie de 1:100.000 a epinefrinei.

Calitatea tratamentelor preprotetice (actiunea bacteriana)

Exereza completa a dentinei ramolite de pe bont este obligatorie inainte de restaurarea coronara. Coafajul indirect nu se recomanda pe un bont deoarece pune in pericol prognosticul pe termen lung al unei proteze fixe. inainte de amprentare se impune realizarea obturatiilor defmitive.

Agenti de curatire a dentinei; solutii pentru largirea temporara a santului gingival. Agentii de curatire sunt folositi pentru a reduce numarul microorganismelor de pe suprafata dentinara preparata si pentru a indeparta smear layer-ul care ramane pe suprafata dentinei dupa prepararea bontului. Unii autori considera ca indepartarea acestui smear layer superficial imbunatateste adaptarea cimentului pe suprafata dentinara. Agentii de curatire contin fie un acid, fie un agent de chelatare, cum ar fi EDTA. S-a demonstrat insa ca incidenta inflamatiei pulpare a crescut semnificativ daca bonturile au fost curatite cu un agent acid ( 50% acid citric ). Agentii de curatire acizi cresc mult permeabilitatea dentinei prin indepartarea smear layer-ului si prin largirea orificiilor canaliculelor dentinare; creste astfel riscul de penetrare a unor substante iritante prin dentina. Daca bacteriile se inmultesc sub o obturatie, toxinele acestora vor difuza mai usor printr-o dentina curatita cu acid. Prin urmare se recomanda folosirea unor agenti de curatire neacizi, care nu indeparteaza smear layer-ul in totalitate (27)

Substante hemostatice si astringente. problema interesanta este influenta substantelor hemostatice si astringente folosite m largirea temporara a santului gingival asupra biologiei pulpare. Clinic, unele substante hemostatice pot provoca leziuni ale tesuturilor moi orale si/sau iritatii pulpare. Efectele secundare ale acestor substante pentru largirea temporara a santului gingival se explica prin pH-ul lor. Majoritatea produselor poseda un pH acid, cuprins intre 1-3 ( tabel 11.7.). Acest pH este echivalent cu cel al HCl diluat sau cu cel al unui suc concentrat de lamaie.

Tabelulll.7.

pH-ul solutiilor pentru largirea temporara a santului gingival (63)

Asocierea solu^ei cu un fir de retractie nu limiteaza semnificativ efectul nociv al pH-ului ibme

Clorura de aluminiu si sulfatul feric se combina cu apa formand acid hidrocloric si acid sulfuric. Acesti acizi pot afecta tesuturile orale si au un efect mai intens asupra tesuturilor dure dentare decat agentii de gravare acida. Acidul fosforic dizolva continutul mineral al dintelui si da nastere unui sistem fosfat tampon care reduce reactia chimica. Actiunea acidului hidrocloric si a celui sulfuric nu este autolimitanta, ci continua pana la diluarea lor.

Substantele hemostatice mai noi, cum sunt tetrahidrozolina si oximetazolina au un pH mai acceptabil si consecutiv o actiune mai blanda asupra structurilor orale dure si moi (27).

Solutiile hemostatice cu pH acid trebuie folosite cu pmdenta in apropierea plagii dentinare a bontului (26, 63). Dentina profunda descoperita poseda o permeabilitate crescuta, ceea ce favorizeaza patrunderea acestor solutii iritante spre tesutul pulpar.

in concluzie, pentru a face profilaxia afectiunilor pulpare in timpul protezarii se indica:

- folosirea unor instrumente diamantate active, sub racire continua cu apa, la turatii mari;

se executa o miscare de pensulare fina si intermitenta pe suprafata bontului; se intercaleaza pauze dese pentru disiparea caldurii si controlul temperaturii apei de racire;

- evitarea desicarii suprafetei dentinare;

- evitarea aplicarii de substante chimice iritante pe plaga dentinara proaspata;

- alegerea unui material de obturatie si de cimentare biologic;

- aplicarea unui liner pentru a inchide orificiile canaliculelor dentinare;

- evitarea exercitarii unor forte exagerate la cimentare;

controlul periodic al vitalitatii pulpei traumatizate in timpul etapelor protezarii. In aceste conditii alterarea pulpara ramane minima. Se pastreaza astfel capacitatea pulpei de a forma dentina de iritatie (de reparatie). Producerea de dentina de iritatie este ultima dovada a reparatiei pulpare si este echivalentul tesutului cicatricial din alte tesuturi conjunctive.