Raportul dintre proteza fixa si parodontiul marginal

RAPORTUL DINTRE PROTEZA FIXA SI PARODONTIUL MARGINAL

hi toate fazele restaUrarll protetice trebuie sa avem m vedere mentinerea sanatatii parodontale. Prognosticul pe termen lung al unei proteze fixe depinde m cea mai mare masura de relatia simbiotica pe care aceasta o stabileste cu parodontiul marginal. Restaurarile protetice se pierd, de obicei, prin parodontopatii si carii marginale, nu prin fracturarea protezei. Acesta este motivul pentru care m acest modul al principiilor de preparare a dintilor abordam mai amplu raportul dintre protezele fixe si parodontiul marginal.

1. PROTECTIA PARODONTIULUI MARGINAL IN TIMPUL PROTEZARII

intre restaurarea protetica si parodontiul marginal trebuie sa existe un raport de protectie reciproca, cel putin de respect reciproc'.

- Restaurarile protetice trebuie sa stabileasca un raport optim cu parodontiul marginal de invelis (refacerea contactului interdentar proximal si al ambrazurilor, contururi coronare adecvate, plasarea supragingivala a marginilor protetice si adaptare marginala precisa) si cu parodontiul de sustinere (rapoarte ocluzale armonioase). Orice restaurare care nu respecta aceste elemente morfologice poate avea un potential iatrogen, inducand o patologie parodontala. Restaurarile incorecte inca din momentul inserarii declanseaza o gama variata de reactii negative: gingivita de placa, parodontita adultului, trauma ocluzala etc.

- Bilantul negativ poate rezulta si dintr-o relatie inversa. Restaurarea va fi compromisa daca se insera la un pacient cu o afectare a parodontiului marginal, chiar daca proteza este executata corect din punct de vedere tehnic. Pentru asigurarea unui prognostic favorabil al restaurarilor protetice este esentiala evaluarea tuturor factorilor implicati m interactiunea dintre dinte si tesuturi. Este cea mai mare greseala sa se considere ca scop al protezaru confectionarea si adaptarea unui dispozitiv mecanic, indiferent daca este vorba de o restaurare unitara sau o proteza partiala fixa. .; ' In toate restaurarile protetice se vor urmari doua obiective majore:

_ obtinerea unor restaurari corecte din punct de vedere tehnic;

- obtinerea unui raspuns biologic corect.

Premizele unui raspuns biologic favorabil sunt cunoasterea si respectarea bioanatomiei structurilor parodontale, indeosebi a santului gingival, a insertiei epiteliale si a spatiului interradicular. Restaurarile protetice trebuie sa restabileasca echilibml dintre forma si functie care exista m raporturile dintre dintii naturali si aceste elemente ale parodontiului marginal.

Orice de tratament trebuie sa inceapa cu tratamentul parodontal. Abia dupa obtinerea unor tesuturi sanatoase se trece la fazele mecanice'. Se impune aceasta ordine, deoarece raspunsul tisular la procedurile de rutina nu este intotdeauna previzibil. Totusi, un tesut sanatos are multiple rezerve de reparatie, m timp ce un tesut inflamat, clinic sau subclinic, poate raspunde nefavorabil la multiplele traume mecanice, care adesea au efecte cumulative.

in succesiunea fazelor clinice ale protezarii pot sa apara urmatoarele traume mecanice (57, 10,61):

- In cursul prepararii bontului cu instrumentar rotativ poate fi lezat epiteliul santului gingival, insertia epiteliala, tesutul conjunctiv subepitelial. Evolutia leziuniidepinde de gradul de dilacerare a tesuturilor si de starea parodontiului. In caz de leziuni usoare refacerea unui parodontiu sanatos este completa dupa 8-l4 zile. in caz de leziuni care intereseaza fundul santului si unele fibrele alimentare" class="text">fibre conjunctive dento-gingivale, vindecarea se face cu retractie. Pentru a evita lezarea tesuturilor gingivale se va evita patrunderea cu varful instmmentului diamantat mai mult de 0,5 mm in santul gingival.Prepararea zonei terminale a bontului va urmari traiectul marginii gingiei libere, mai ales la nivelul suprafetelor proximale.

-          Amprentarea cu materiale elastice presupune o pregatire prealabila a santului gingival. Largirea temporara prin mijloace mecanice si chimice poate duce la traumatizarea epiteliului intern.

- Protezarea provizorie va leza parodontiul marginal daca nu poseda margini supragingivale, foarte bine adaptate si finisate. Se va evita supraconturarea suprafetelor axiale si a celor ocluzale. Ambrazurile proximale largi trebuie sa permita accesul mijloacelor de igienizare.

- Cimentarea restaurarii pe bont este o noua sursa de traumatisme. Efectul se poate prelungi daca nu se indeparteaza cu meticulozitate toate resturile de ciment din santul gingival si zona ambrazurilor.

Pentru a asigura o reactivitate optima se impune un tratament parodontal preprotetic si instmirea pacientului m vederea pastrarii unei igiene bucale corecte.

In conditiile cand gingia libera este inflamata insasi prepararea bontului, amprentarea, cimentarea sunt greu de realizat deoarece la cea mai mica atingere gingia inflamata sangereaza.

Dupa agregarea coroanei pot sa apara noi surse de iritatie:

- Marginile coroanei modifica distributia obisnuita a placii bacteriene pe suprafata dintelui. Pe materialele din care se confectioneaza coroanele placa se fixeaza cu mai multa usurinta decat pe suprafetele de smalt. insasi igienizarea se face cu dificultate mai mare.

- Incidenta parodontitelor, m cazul plasarii marginilor coroanelor in santul gingival, se poate explica prin introducerea unor suprafete mgoase pe care se agrega depozite bacteriene, tesuturi descuamate si/sau necrozate.

Aliajele metalice, RA si RDC din care se confectioneaza coroanele de invelis, chiar si cand sunt bine lustruite, pot prezenta porozitati si striatiuni microscopice, care actioneaza ca suprafete mgoase. Cu timpul aliajele metalice se pot coroda in mediul bucal. in urma procesului de coroziune se produce o degradare a suprafetei coroanei, apar porozitati si implicit mgozitatea creste.

Cimenturile dentare, cu care se fixeaza coroanele pe bont, ofera suprafete rugoase aditionale. In cazul cand nu exista o coincidenta intre marginea coroanei si zona terminala a bontului ramane un strat de ciment a carui porozitate creste cu timpul, toate cimenturile fiind solubile in saliva. in cazul cand restaurarea nu acopera toata zona cervicala a bontului preparat cu instmmente diamantate, raman la acest nivel suprafete mgoase.

Eliminarea completa a incidentei mgozitatilor in zonajonctionala a coroanei este aproape imposibila. Intinderea ei poate fi insa limitata printr-o acuratete m toate fazele clinice si tehnice ale protezarii. Orice greseala sau concesie va avea repercursiuni nefavorabile asupra parodontiului marginal compromitand insusi tratamentul protetic.

Controlul eficient al placii, la domiciliu, de catre un pacient bine motivat i vizitele de control periodic profesional sunt esentiale pentru conservarea pe termen lung a echilibrului delicat dintre restaurare si tesuturile moi.

2. MORFOLOGIA DINTILOR NATURALI

in conturarea suprafetelor axiale ale restaurarilor trebuie sase tina seama de morfologia coroanelor naturale. Modificarea unor curburi care sunt rezultatul unor adaptari si selectii filogenetice poate avea consecinte asupra integritatii parodontiului marginal, a arcadelor dentare si a raporturilor ocluzale.

Raporturile dintre dinti (restaurari) si parodontiu sunt influentate in principal de urmatorii factori:

~ ariile de contact interproximale;

- ambrazurile;

- contuml coronar al suprafetelor vestibulare in treimea cervicala si a suprafetelor orale m treimea mijlocie;

- conturul mezial si distal al jonctiunii smalt - cement;

- conturul de emergenta;

- zona santului gingival;

- zona subsulculara.

2.1. ARIILE DE CONTACT INTERPROXIMALE SI AMBRAZURILE

Ariile de contact interproximale

in limbajul uzual se foloseste termenul de punct de contact', desi este evident ca oricat de circumscris ar fi contactul interdentar al suprafetelor proximale, niciodata nu poate fi punctiform. Organizarea unitatilor dentare in arcade se realizeaza cu ajutorul ariilor de contact, asigurandu-se astfel continuitatea.

Relatiile de contact interdentar impiedica impactul alimentar, prevenind astfel traumatizarea si afectarea gingiei interdentare. in plus, contribuie la stabilizarea arcadei dentare si dispersarea fortelor ocluzale.

Pozitia ariei de contact:

- la nivelul incisivilor si caninilor se gaseste in treimea incizala m frontal si treimea vestibulara in sagital (. 11.69.a, . 11.70.-l1.71.). La acelasi dinte, pe fata meziala zona de contact este situata mai aproape de marginea incizala si fata vestibulara decat pe fata distala.

. 11.69. Zonele de contact proximale la nivelul dintilor frontali (a) si laterali (b) vor fi plasate in treimea incizala (ocluzala) a coroanei si vestibular de linia care uneste fosetele centrale ale dintilor laterali, cu exceptia molarilor primi si secunzi maxilari.

- la nivelul premolarilor si molarilor in sens ocluzo-cervical, se gaseste la unirea treimii ocluzale cu treimea mijlocie, iar in sens vestibulo-oral la intalnirea treimii vestibulare cu treimea mijlocie (. 11.69.b, . 11.70.-l1.71.). Exceptia de la regula o constituie contactul dintre fata distala a primilor molari si fata meziala a molarilor secunzi, care se face m ambele uri in treimea mijlocie.

. 11.70. Localizarea zonelor de contact proximale la arcada maxilarii si la cea mandibulara in vertical: incisiv central si lateral (a si h);incisiv central, lateral si canin (b si i); incisiv latcral, canin si primul premolar (c sij); canin si premolari (d si k);premolari si primul molar (e si I); premolar secund si primii molari (fsi m); cei trei molari (g si n).'in sagital, linia zonelor de contact interdentar este, in tinii mari, paralela cu curba lui Spee.

. 11.71. Contact interdentar proximal la arcada dentara maxilara si mandibulara in V-0: incisiv central si lateral (a si h); incisiv central, lateral si canin (b si i); incisiv lateral, canin si primul premolar (c sij); canin si premolari (d si k); premolari si primul molar (e si 1);premolar secund si primii molari (fsi m); cei trei molari (g si m).

Una din cauzele frecvente ale impactului alimentar este nerefacerea corecta a zonei de contact interdentar. Impactul alimentar in acidoza diabetica" class="text">alimentar in acidoza diabetica" class="text">alimentar in ciroza hepatica" class="text">alimentar creaza o senzatie de disconfort prin presiunile exercitate asupra suprafetelor proximale ale dintilor sau asupra tesuturilor moi interdentare. Tasarea mecanica a gingiei poate duce la ischemie, inflamatie si potential la necroze. Se poate produce si desprinderea mecanica a gingiei de pe suprafata radiculara. Prezenta continua a alimentelor in spatiul interdentar favorizeaza dezvoltarea placii bacteriene, evolutia parodontitei adultului cu formarea de pungi parodontale, precum si aparitia de carii de smalt si cement. Este favorizata aparitia unei patologii specifice cunoscuta in literatura de specialitate sub numele de sindrom de sept (33). Examenul clinic al unui pacient cu sindrom de sept evidentiaza de obicei inflamatie la nivelul papilelor, cu discrete sangerari, senzatie de presiune, durere difuza iradiata in oasele maxilare (care uneori este atat de violenta incat trebuie facut diagnosticul diferential cu o inflamatie pulpara). in urma efectului de ic' al impactului alimentar, contactul interdentar poate sa dispara, prin migrarea dintilor instalandu-se o ocluzie traumatica. Impactul alimentar este favorizat de (. 11.72.):

- cuspizi plonjanti, care taseaza alimentele m spatiul interdentar antagonist;

- tabla ocluzala turtita (a), care nu favorizeaza dirijarea alimentelor in afara zonei de contact;

- nivel inegal al crestelor marginale adiacente, creasta marginala mai inalta orientand, ca un zid, alimentele intre dinti;

- plasarea incorecta a zonei de contact m raport cu suprafetele vestibulare si orale, prin derogari de la reperele anatomice;

- interferente ocluzale care duc la distalizarea dintelui (de obicei ultimii molari) si deschiderea spatiului interdentar.

Corectarea se face prin eliminarea cauzelor specifice. Nuantata este atitudinea fata de situatiile clinice cand restaurarile trebuie sa refaca un spatiu aditional. In principiu, impactul alimentar realizeaza cu mai multa usurinta in caz de contacte laxe decat m caz de contacte deschise. Prin urmare mai profilactica este

. 11.72. Raportun interdentare care favonzeaza impactul alimentar: versante cuspidiene uzate (a); absenta zonei de lasarea Unui Spatiu larg deschis decat refacerea contact interdentar (b); creste marginale in uri diferite (c) fortata a punctului de COntaCt pnntr-0 SUprafata

proximala supraconturata. Reamintim si in acest modul regulile lui Vest de refacere a zonelor de contact interdentar (. 11.73.).

. 11.73. Regulile lui Vest de refacere a zonei de contact interdentar: (a) Daca spatiul interdentar este mai mic de 2 mm, se aplica o protcza unitara; (b) Daca spatiul este cuprins intre 2-4 mm se restaureaza ambii dinti prin proteze fixe;

(c) Un spatiu aditional mai mare de 4 mm se inchide prin corpul unei proteze fixe.

Ambrazurile

Rezulta din curburile adiacente ariilor de contact a doi dinti invecinati. Distingem ambrazuri vestibulare, orale si ocluzale (incizale) si cervicale, care inconjoara aria de contact.

Forma de ambrazura serveste la evacuarea (scurgerea) alimentelor dinspre tabla ocluzala m cursul masticatiei; reprezinta o forma fiziologica de reducere a marimii fortelor care actioneaza asupra dintilor cand consistenta alimentelor este prea mare. A doua functie este de a preveni impactul alimentar vertical. Cand ambrazurile dispar datorita uzurii dentare exagerate, mai ales la incisivi, alimentele sunt tasate in zona contactului interdentar, chiar m absenta mobilitatii dintilor.

Forma ambrazurilor reflecta forma si alinierea dintilor care contribuie la formarea lor:

- Ambrazurile vestibulare formeaza un unghi obtuz, m timp ce ambrazurile orale prezinta un unghi ascutit.

- Ambrazurile ocluzale, delimitate de crestele marginale, formeaza un unghi deschis

- Ambrazurile cervicale, au forma triunghiulara si ofera lacas papilei interdentare. Exista unele variatii legate de forma si marimea dintilor care conditioneaza pozitia artiei de contact interdentar.

Gingia interdentara este denumita impropriu papila gingivala, deoarece in realitate exista doua papile: una vestibulara si alta orala care sunt unite printr-un col (. 11.74.). Papilele interdentare din zona anterioara a arcadelor dentare sunt fine si efilate, pe cand cele din zona canin-premolar sunt mai scurte si mai largi. Papileie au un aspect rotunjit m regiunea molarilor.

. 11.75. Sectiune vestibulo-linguala prin colul gingival (1. Zona de contact interproximala; 2. Col epitelial; 3. Epiteliu necheratinizat sub zona de contact; 4. Epiteliu scuamos pluristratificat; 5. Fibre conjunctive; 6. Os alveolar; 7. Creasta osoasa interproximala)(a). Cu cat aria de contact este mai intinsa si mai aproape de limita cervicala, colul este mai concav; (b). Cu cat aria de contact este mai mica si mai aproape de incizal (respectiv ocluzal), colul devine mai plat sau usor convex (48)

Morfologia colului gingival variaza, m principal, m functie de grosimea osului alveolar si distanta care separa tesuturile gingivale de zona de contact proximala. La nivelul dintilor cuspidati, in absenta proceselor de alveoliza, colul prezinta o concavitate importanta (. 11.75.a), m timp ce la dintii frontali el este slab reprezentat, lasand loc unei morfologii plate, usor convexe ( 11.75.b). Trebuie subliniat ca structura histologica a colului. este un epiteliu necheratinizat si prin urmare mai sensibil la traumele mecanice si actiunea placii bacteriene.

Functionalitatea ambrazurilor este legata de simetricitatea componentelor morfologice (legea simetriei ambrazurilor):

- la nivelul ambrazurilor ocluzale crestele marginale a doi dinti adiacenti se situeaza la acelasi nivel in sens ocluzo-cervical, prezinta o curbura simetrica in sens vestibulo-oral, iar versantele lor exteme prezinta ceeasi inclinare (. 11.77.)

- liniile cervicale a doua fete proximale invecinate se gasesc la acelasi nivel m sens ocluzo - cervical (. 11.78.)

- liniile de tranzitie vestibulare si linguale a doi dinti adiacenti sunt simetrice atat m orizontal, cat si vertical (. 11.79.).

Ambrazurile fiind organizate morfologic conform unor reguli de simetrie, bolul alimentar se scurge de o parte si alta a zonei de contact, pe fetele vestibulare si orale ale papilei interdentare, cu o energie cinetica descrescanda. Absenta simetriei introduce noi uri de alunecare ce pot fi nocive pentru parodontiu.

2.2. CONTURURILE FIZIOLOGICE ALE SUPRAFETELOR CORONARE VESTIBULARE SI ORALE

Coroanele anatomice ale tuturor dintilor naturali prezinta curburi axiale localizate in treimea cervicala sau medie a suprafetelor vestibulare si orale. Semnificatia fiziologica a acestor curburi nu este complet elucidata. Conceptiile legate de functionalitatea lor se contureaza in teorii ( contuml coroanei protetice'), care reflecta doar etape m cunoastere. Indiferent daca teoriile care cauta sa explice relatia dintre forma si functie sunt valabile sau nu, importanta curburilor, care apar ca niste constante anatomice, nu poate fi pusa sub semnul intrebarii.

Restaurarile protetice trebuie sa tina seama de constantele anatomice, variatiile clinice fiind sugerate de dintii invecinati sau omologi.

Cand dintele are o pozitie modificata m arcada este evident ca si raportul dintre curbura si parodontiul marginal este modificat, punand sub semnul intrebarii eficienta functionala a convexitatilor maxime.

Cand axul lung al dintilor se gaseste in pozitie verticala, se pot descrie urmatoarele date (.11.80.):

. 11.80. Zonele de convexitate maxima la nivelul suprafetelor vestibulare (a), la nivelul suprafetelor palatinale (b), la nivelul suprafetelor linguale (c); marimea medie a convexitatilor (d); valori limita la nivelul suprafetelor linguale ale dintilor laterali inferiori (e).

- Curbura suprafetelor vestibulare si palatinale la dintii maxilari si a suprafetelor vestibulare la dintii mandibulari prezinta o cifra medie de 0,5 mm. Convexitatea maxima, raportata lajonctiunea smalt - cement se gaseste la unirea treimii cervicale cu treimea medie.

- Curbura suprafetelor linguale ale dintilor laterali mandibulari este de aproximativ 1 mm. Convexitatea maxima se gaseste in treimea medie (la unirea cu treimea ocluzala) si nu m treimea cervicala, ca la celelalte fete. Uneori curburile palatinale ale dintilor laterali maxilari prezinta caracteristici similare.

- Dintii frontali mandibulari prezinta curburi ale suprafetelor coronare care sunt, de obicei, mai mici de 0,5 mm, uneori abia se pot distinge. Caninii inferiori prezinta curburi cu ceva mai mari decat incisivii.

Unele particularitati morfologice ale parodontiului de invelis sunt legate de forma dintilor. Se descriu doua tipuri majore de morfologie parodontala: subtire-festonata si groasa-turtita.

Parodontiul subtire prezinta si un os subiacent mai subtire, cu frecvente dehiscente si fenestrari. Gingia aderenta adesea se intmde pe o suprafata redusa. Marginea gingivala este festonata din cauza formei ingustate a dintelui. Papila interdentara nu ajunge pana la punctul de contact interdentar. Suprafetele dentare vestibulare si orale sunt turtite, convexitatile din treimea de colet sunt reduse. Acest tip de parodontiu este susceptibil la retractie in caz de insulte mecanice.

Parodontiul gros-turtit este format dm tesut mai gros si zone mai largi de gingie aderenta. Trecerea de la papila la gingia libera este mai putin abmpta. Fata vestibulara a dintelui are o forma mai patrata, zonele de contact interdentar sunt mai late si sunt situate inspre apical, cuspizii sunt mai turtiti si convexitatile cervicale mai pronuntate. Acest tip de parodontiu tinde sa raspunda la insulte mecanice prin formarea depungi.

Exista un raport intre grosimea marginii gingiei vestibulare si convexitatea treimii cervicale a dintilor. Se realizeaza astfel o continuitate a profilului tesuturilor dure si moi descrisa ca o armonie fiziologica a formei. Pe aceasta cale alimentele sunt deflectate deasupra gingiei si nu impactate in santul gingival. Se realizeaza o stimulare' a gingiei fara a se produce efectul nociv al impactului alimentar (. 11.81.).

Morfologia parodontiului este consti-tutionala si nu poate fi modificata prin schimbarea formei dintelui sau prin reconturare osoasa. Osul alveolar si gingia se conformeaza unei arhitectonici care este produsul marimii si fonnei dintilor si pozitiei alveolei. De exemplu un dinte vestibularizat va prezenta un contur gingival subtire si festonat.

Modificari in relatiile dintre suprafetele coronare si gingie, prin modificarea contuml axial m parodontiu. S-a demonstrat (cu restauran) pot sa duca la modifican distructive

experimental ca restaurarile supraconturate (curbura axiala exagerata) au drept rezultat inflamatia si hiperplazia gingivala, decelabile clinic si histologic. Aceleasi experimente au dovedit ca infraconturarea se asociaza cu mentinerea starii de sanatate a gingiei. Fenomenul se explica prin ingreunarea indepartarii mecanice a placii dentare de pe suprafata ce se afla sub convexitatile supraconturate (. 11.82.)

. 11.82. Convexitati axiale: n = normale, s = supraconturate, i = infraconturate

Boala parodontala avand si o componenta microbiana, factorii care favorizeaza acumularea placii bacteriene prin promovarea dezvoltarii ei sau impiedicarea indepartarii acesteia, contribuie la initierea si progresia procesului inflamator morbid.

Cel mai adesea se apreciaza gresit curburile de la nivelul suprafetelor vestibulare ale dintilor laterali mandibulari, al suprafetelor palatinale ale lateralilor maxilari si suprafetelor orale ale caninilor. Eroarea pomeste de la iluzia optica creata de curbarea bmsca a conturului dinspre linia cervicala spre suprafata ocluzala sau incizala. La nivelul caninului iluzia optica este favorizata si de dezvoltarea masiva a cingulumului.

in conturarea suprafetelor vestibulare si orale extremele trebuie evitate. Dintre doua rele conturarea excesiva pare sa fie mai periculoasa. In limitele unor contururi anatomice, pentru sanatatea parodontala este de mai mare importanta adaptarea marginala si igiena bucala decat protectia conferita de curburi.

Conturarea exagerata a restaurarilor este de obicei consecinta unui intreg sir de factori. In primul rand o preparare insuficienta cardiaca" class="text">insuficienta a bontului. Tehnicianul dentar va da prioritate aspectului estetic, considerand ca grosimea materialului de placare (RA, RDC, ceramica) este mai importanta decat incadrarea intr-un contur axial adecvat. Ciclul este inchis tot de catre medic, care accepta sa insere in cavitatea bucala o restaurare supraconturata.

Astfel de situatii pot sa apara si m cazul m care se urmareste o repozitionare' protetica a dintilor aflati m malpozitie, fara redresare ortodontica prealabila. Relatia fiziologica care se stabileste intre astfel de dinti si parodontiul de invelis este destramata, instalarea inflamatiei parodontale fiind frecventa.

Cand zona furcatiilor este descoperita, chiar un contur coronar normal poate fi un impediment pentru controlul placii. Restaurarile m aceasta zona trebuie sa fie canelate, pentm a reduce conturul natural al dintelui. In cazul m care clinicianul nu va restaura aceasta zona cu o infraconturare intentionata, va rezulta o restaurare supraconturata. Se impune deci o preparare a bontului care sa permita, privind din ocluzal, vizualizarea santului gingival pe toata circumferinta dintelui si mai ales in zona furcatiei. Restaurarea va trebui sa permita acces m zonele sulculare, pentru indepartarea placii dentare. Cunoasterea anatomiei radacinilor este premiza unei conturari corecte a bontului.

Aceleasi reguli se aplica si m cazul amputatiilor radiculare la molari.

Reactiile tisulare sunt asemanatoare, indiferent de tipul parodontal, subtire sau gros. Ultimele pot fi insa mai dramatice. Ele sunt de tip inflamator si sunt, de obicei, reversibile in aproximativ doua saptamani, daca se schimba conturul restaurarii.

in concluzie, restaurarile care intereseaza coroana dintelui vor fi mai degraba tesite decat bombate, contururile axiale infraconturate fiind mai putin susceptibile sa provoace reactii gingivale decatcele supraconturate.

La dintii care prezinta furcatiile dezvelite sau amputatii radiculare, restaurarile vor fi conturate m asa fel incat sa nu impiedice accesul la santul gingival in vederea controlului placii dentare.

Problemele legate de conturul coronar vor fi apreciate judicios in cazul* repozitionarii protetice a dintilor si in cazul restaurarilor cu agregare adeziva.

2.3. CONTURUL MEZIAL SI DISTAL AL JONCTIUNII SMALT-CEMENT

Aceste contumri au o importanta deosebita datorita raporturilor pe care le au cu insertia epiteliala. Aceasta din urma, urmeaza curbura descrisa de linia cervicala chiar si in faza m care se gaseste pe smalt.

Curbura liniei cervicale la nivelul suprafetelor distale este cu aproximativ 1 mm mai redusa decat la nivelul suprafetei meziale. Linia cervicala cu cea mai mare curbura se gaseste la nivelul fetei meziale a incisivilor centrali. De exemplu daca ea este de 3,5 mm pe fata meziala, la nivelul fetei distale va fi de 2,5 mm (. 11.83.).

in general, curburile cervicale la dintii frontali sunt mai mari decat la dintii laterali. Fata distala a caninilor avand functia dintilor laterali, curbura liniei cervicale este in medie doar de 1-l,5 mm. Premolarii si molarii au curburi egale, reduse la circa Imm pe fetele meziale si absente sau chiar negative ' pe fetele distale (. 11.84).

. 11.83. Convexitatea liniei dejonctiune dintre smalt si cement la un incisiv central superior. Pe fata meziala este mai pronuntata decat pe fata distala. Zona hasurata reprezinta insertia epiteliala pe smalt.

. 11.84. Reprezentare schematica a zonelor cervicale: a. la nivelul incisivilor superiori; b. la nivelul molarilor inferiori.

In cursul prepararii bonturilor si a adaptarii cervicale a restaurarilor exista riscul lezarii insertiei epiteliale daca nu se tine cont de raporturile pe care aceasta le are cu curburile cervicale. Acest risc este cu mult mai mare la dintii frontali decat la cei laterali, la care curburile ,sunt mai putincritice.

2.4. ZONA SANTULUI GINGIVAL

Zona santului gingival este trecuta m fmntea obiectivelor parodontale, deoarece sulcusul reprezinta m ultima instanta sinteza dintre cerintele biologice si necesitatile mecanice.

Santul gingivo-dentar este o depresiune in forma de V' situat m juml coletului dentar, fiind delimitat pe de o parte de dinte, de cealalta parte de suprafata intema a gingiei libere, iar apical de insertia epiteliala (. 11.85.). Adancimea santului este variabila, fiind de aproximativ 0,5-l,5 mm. Dupa Gargiulo si colab (19) adancimea medie a santului gingival este de 0,69 mm . Dupa alti autori ea are valori mai mari.

in santul gingival se filtreaza dinspre corion fluidul sulcular care are urmatoarele functii:

- curata santul gingival de impuritatile ce se filtreaza la acest nivel;

- consolideaza atasamentul epitelial prin proteinele adezive;

- asigura apararea locala prin continutul m imunoglobuline si anticorpi specifici antimicrobieni.

Plasarea marginilor restaurarii in santul gingival este indicata in urmatoarele circumstante:

- inlocuirea sau acoperirea unei restaurari intratisulare existente (de exemplu o obturatie);

- m caz de carie sau fractura m zona sulculara;

- pentru imbunatatirea formei de retentie a bontului coronar;

- pentru a asigura un contur coronar mai favorabil la dintii cu furcathle dezvelite sau cu amputatii radiculare;

cand considerente de ordin estetic impun ca margimle restaurarii sa fie mascate de gingie.

in evaluarea indicatiilor de mai sus nu trebuie uitat nici un moment ca marginile restauranlor plasate m santul gingival sunt incriminate ca un factor etiologic favorizant al parodontitelor marginale cronice evolutive. Modificarile parodontale au fost apreciate cu ajutorul mdicilor de placa, al indicilor gingivali si prm masurarea adancimii pungilor parodontale. Rezultatele obtmute de diversi autori converg m apreciere ca cele mai multe modificari parodontale sunt legate de situarea marginilor protetice m santul gingival, iar cele mai putine apar in cazul marginilor plasate supragingival. 0 situatie intermediara a fost descrisa in cazul plasarii marginilor restaurarii la nivelul crestei gingiei libere.

Intr-un studiu amplu au fost analizate 546 de restaurari la 268 pacienti. Inflamatia gingivala a aparut la 83% dintre restaurarile cu margini subgingivale, dar lanumai 21% dintre protezele cu margini plasate la nivelulcrestei gingivale sau supragingival. Un alt autor a observatca dintii restaurati prin coroane de invelis au prezentat depozite moi mai abundente, o gingivita mai grava si oadancime mai mare a pungilor parodontale decat dintii cucoroane partiale. Studii pe caini si pe maimute auconcluzionat ca inflamatia gingivala a aparut m majoritateacazurilor cu margini subgingivale ale restaurarii . Inflamatias-a datorat unui deficit de adaptare marginala. intr-un studiuasemanator, au fost examinate 357 proteze partiale fixe si s-a observat ca marginile subgingivale dau nastere unor reactiipenodontale mai putin favorabile decat margini'le supragingivale sau cele plasate la nivelul crestei gingivale

Marginile care patmnd pana m apropierea insertiei epiteliale au fost mai nocive decat cele aflate la distanta de aceasta. Pe langa localizare, un factor critic'este si adaptarea marginala si fmisarea marginilor

Unii autori considera aceste atribute mai importante chiar decat nivelul de localizare a mannnilor in raport cu santul gingival.

Potentialul patogen al zonelor retentive rezultate m urma adaptarii incorecte - efect de balcon si a fimsarii insuficiente rezida in transformarea zonei intr-o nisa ecologica S-au descns m expenmente efectuate pe voluntari modificari calitative m ecosistemul placii bacteriene Dupa iy-27 saptamam, flora gram pozitiva caracteristica starii de sanatate a deviat spre flora anaeroba gram negativa, implicata m evolutia parodontitei. inlocuirea restaurarilor deficitare cu altele corect adaptate, a condus la revenirea florei placii la situatia initiala.

Pericolul acestor deficiente in adaptarea marginala, dm care unele sunt greu de evitat rezida m faptul ca ele pot fi atat de reduse incat nu pot fi detectate clinic, dar sunt suficient de man (10-50 ^) pentru retentia placii bacteriene.

Atitudinea cea mai pmdenta, recomandata de Newcomb (37), este de a evita pe cat posibil plasarea marginilor coroanei m santul gingival. Cand situatia nu poate fi evitata, cu cat va

h mai redusa adancimea penetrarii coroanei sub marginile gmgivale, cu atat va fi mai redus si raspunsul mflamator.

Plasarea marginilor restaurarii protetice m raport cu santul gingival impune prezenta unei gmgn marginale sanatoase si cunoasterea morfologiei santului gingival.

Cand se prepara un bont pentru o restaurare intrasulculara, morfologia sulculara, coronar de zona prepararii, va depinde de localizarea anatomica a marginii gingivale (. 11.86.):

- Cand creasta gingiei libere se afla adiacent smaltului, santul gingival va fi mai larg.

- Cand creasta gingiei libere se afla la nivelul radacinii anatomice, santul va fi mai ingust.

. 11.86. Variatii ale morfologiei santului gingival: marginea gingiei libere este situata la nivelul smaltului (a);marginea gingiei libere este la nivelul radacinii, in cazul unei coroane clinice mai lungi (b).

Este important sa se pastreze morfologia sulculara originala prin conturul intrasulcular al restaurarii.

Supraconturarea intrasulculara este o consecinta a insuficientei slefuiri reductionale a dintelui sau a unei restaurari prea voluminoase. Ultima situatie se intalneste la CM, cand marginea metalica este acoperita de RA sau RDC. Marginea gingivala va fi indepartata mecanic, contuml va fi bombat si neregulat, situat mai apical decat la dintii invecinati. Adesea culoarea ramane m limite normale - cel putin cat suprafata placajului se pastreaza neteda si lucioasa.

Infraconturarea in zona sulculara apare m cazul cand marginile restaurarii nu ajung la nivelul zonei terminale a bontului. Cauzele pot fi o amprentare gresita, neadaptarea completa a restaurarii pe bont, scurtarea m timpul prelucrarii. Gingia marginala se prabuseste m spatiul creat din lipsa de contur, tesutul gingival se va inflama, va deveni friabil, va sangera, adancimea santului gingival va creste. Conturul gingival va avea o localizare mai coronara decat la dintii adiacenti.

in concluzie, marginile intrasulculare actioneaza ca o sabie cu doua taisuri: pe de o parte favorizeaza dezvoltarea florei microbiene parodontogene, pe de alta parte impiedica accesul pentru indepartarea mecanica a placii bacteriene.

Cand se impune plasarea marginilor restaurarii in santul gingival, trebuie sa se asigure o excelenta adaptare marginala si finisare a marginilor, precum si contumri intrasulculare care sa reflecte morfologia santului gingival. Conditiile enuntate sunt hotaratoare pentru pastrarea sanatatii parodontale.

2.5. ZONA SUBSULCULARA

Zona de jonctiune dento-gingivala cuprinsa intre fundul santului gingival si creasta osului alveolar este descrisa ca spatiu biologic. Include epiteliuljonctional si complexul supra-alveolar de fibre care acopera creasta'osului alveolar.

in anul 1961 Gargiulo a relatat ca insertia epiteliala se face pe o distanta medie de 0,97 mm (cu limite de 0,71-l,35 mm), iar atasamentul conjunctiv pe o lungime medie de 1,07 mm

(1,06-l,08 mm) (. 11.87.). Prin urmare latimea medie a spatiului biologic este de aproximativ 2,04 mm. (. 11.87.).

Spatiul biologic reprezinta o constanta a tuturor dintilor cu un parodontiu sanatos.

. 11.87. Spatiul biologic descris de Gargiulo (48)

Similar morfologiei parodontale, dimensiunea zonei subsulculare se considera biologic determinata. Invadarea acestui spatiu atrage dupa sine un raspuns inflamator din partea parodontiului m vederea restabilirii distantei biologice dintre corpul strain, reprezentat de marginea coroanei si creasta osului alveolar.

Patmnderea placii si a produsilor ei de metabolism, in spatiul subsulcular a fost demonstrata de catre Waerhang pe dinti extrasi. Este evident ca daca marginea protezei patrunde m zona subsulculara, se creaza o nisa de retentie a placii m spatiul biologic al jonctiunii dento-gingivale. Reactia va fi de raspuns la placa dentara.

Raspunsul la extinderea marginilor restaurarii in spatiul biologic depinde de (16, 20):

- Numarul, densitatea si directia fibrelor conjunctive interdentare dispuse coronar de creasta osoasa;

- Densitatea trabeculelor din osul adiacent;

- Localizarea vaselor sanguine, m special m ceea ce priveste emergenta lor de la nivelul crestei osoase;

- Interactiunea imunologica individuala a organismului gazda cu bacteriile. Invadarea spatiului biologic nu este compatibil cu starea de sanatate parodontala.

Manifestarile clinice ale patmnderii in spatiul subsulcular m cursul protezarilor fixe se refera la:

- inflamatie gingivala persistenta, desi controlul placii dentare se face corect;

- sensibilitatea dureroasa a gingiei la stimuli mecanici;

- retractie gingivala, ca reactie de reconturare m caz de parodontiu subtire-festonat;

- formare de pungi, ca reactie de reconturare in caz de parodontiu gros-turtit. Sunt unele situati clinice care favorizeaza aceasta violare a spatiului subsulcular:

- prelungirea marginii restaurarii pentru a acoperi o obturatie care se intinde in santul gingival;

- prepararea subgingivala a bontului, pentru a obtine o lungime necesara pentru retentie m caz de coroana clinica scurta, de fractura subgingivala sau evolutie a unei carii sub marginea gingivala;

- in caz de contur festonat al marginii gingivale, in zonele proximale nivelul insertiei epiteliale este cu mult mai inalt decat in dreptul suprafetelor vestibulare si orale;

Daca in cursul prepararii nu se urmareste acest contur, exista riscul ca marginea restaurarii sa patmnda in zonele subsulculare la nivelul suprafetelor proximale.

- tehnicile de largire temporara a santului gingival in vederea amprentarii prezinta un potential patogen daca nu sunt folosite corect.

Cea mai eficienta cale de prevenire a afectarii zonei subsulculare este evitarea plasarii marginilor coroanei m santul gingival. Se va acorda o atentie deosebita menajarii zonei m cursul prepararii bontului, m fazele amprentarii. La nevoie se recurge la tehnici chimrgicale de alungire a coroanei clinice, obtinandu-se pe aceasta cale o retentie mai buna, proportii acceptabile pentru estetica, spatiu suplimentar pentru ambrazura gingivala.

3. CONTURUL RESTAURARII PROTETICE

In decursul anilor s-au formulat trei teorii mai importante cu privire la modalitatea in care trebuie conturate restaurarile protetice:

1. Teoria protectiei gingivale;

2. Teoria actiunilor musculare;

3. Teoria accesului pentru igiena bucala.

Dintre acestea, conceptia gingivo-protectoare este cea mai veche, cea mai dominatoare, care a patmns m practica clinica prin intermediul manualelor de anatomie, parodontologie, desi nu a fost demonstrata stiintific. Teoria actiunilor musculare poseda si ea doar valoare istorica.

1. Teoria protectiei gingivale pledeaza pentru conturarea suprafetelor vestibulare si orale a restaurarilor astfel incat sa protejeze marginile gingivale de traumele mecanice din timpul masticatiei.

Pomind de la premisa protectiei gingivale pe care o ofera conturul coroanei dintilor naturali, unii clinicieni si tehnicieni dentari au mers mai departe, convenind: cu cat mai mult, cu atat mai bine'. Si astfel au inceput sa domine restaurarile protetice supraconturate.

Teoria protectiei gingivale se bazeaza pe trei mecanisme de actiune:

- Protectia marginilor gingivale (Convexitatile protectoare');

- Stimularea gingivala;

-          Contururi de autocuratire.

Protectia marginilor gingivale. Conceptul convexitatilor protectoare' postuleaza ca suprafetele axiale vestibulare si orale ale dintilor care prezinta o convexitate in regiunea cervicala protejeaza gingia marginala de impactul bolului alimentar. Infraconturarea coroanei clinice va duce, m cursul masticatiei, la deflectarea alimentelor pe crestele gmgivale, tasarea lor m santul gingival si declansarea pe aceasta cale a unei gingivite. Aceasta conceptie face o analogie intre impactul alimentar interdentar si un posibil impact intrasulcular. Teoria nu mai este valabila. Astazi se pomeste de la ideea ca principalul factor etiologic al gingivitei este placa bacteriana (Loe). Incidenta etiologiei traumatice m evolutia parodontopatiei este insa mai redusa. De aceea trebuie evitat orice contur coronar exagerat care favorizeaza retentia placii bacteriene.

Cercetari experimentale si observatii clinice au permis sa se traga concluzia ca zona gingivala subiacenta unor convexitati ale restaurarii este inflamata, in timp ce in dreptul unor contumri normale nu prezinta modificari. De obicei nu se observa inflamatii gingivale nici m dreptul bonturilor preparate, cu conditia sa nu prezinte hiperestezie dentinara, care sa impiedice periajul corect. Legat de contuml restaurarii, foarte sugestiva este afirmatia lui Schluger si colab. (37): asa - numita convexitate cervicala protectoare care, ipotetic, protejeaza santul gingival, nu protejeaza nimic altceva decat placa microbiana'.

Conceptele care se refera la conturarea restaurarii protetice trebuie privite printr-o perspectiva istorica. Coroanele de invelis s-au confectionat inca inainte de a se cunoaste rolul etiologic al placii dentare m parodontopatiL Principiile de conturare si plasare a marginilor s-au mentinut independent de cunostintele actuale asupra parodontopatiilor, continuand sa fie aplicate inpractica clinica.

Se pot formula si alte argumente care contrazic conceptia convexitatilor protectoare':

- consistenta alimentelor si marimea fortelor de masticatie nu creaza premize fizice pentru impact alimentar intrasulcular;

- fata de alimentele dure protectia se realizeaza cu ajutoml proprioceptorilor;

- la dintii naturali maximumul de convexitate este de 0,5 mm, deci insuficienta pentm o protejare in sensul teoriei;

- la bonturi cu suprafete c, nu apare impact si gingivita;

- la animale convexitatea este subgingivala;

- gingia are fibre supraalveolare care asigura un contact ferm cu suprafetele dentare;

- in cursul masticatiei bolul alimentar este directionat de muschi si rareori ajunge sub treimea ocluzala a coroanei;

- dintii temporari nu poseda convexitati protectoare si cu toate acestea nu s-au observat efecte nocive la nivel gingival;

- fluidul sulcular are capacitatea sa elimine corpii straini care au patruns in santul gingival.

in coiicluzie, nu exista do care sa sustina existenta unui contur coronar care sa protejeze marginile gingiei. Conditia esentiala pentru realizarea unor mecanisme autoprotectoare ' este mentinerea starii de sanatate a parodontiului marginal.

Stimularea gingivala. Conform acestei conceptii m cursul masticatiei bolul alimentar stimuleaza suprafata gingivala provocand o keratinizare crescuta a epiteliului si asigurand pe aceasta cale o protectie mai buna fata de parodontopatii.

Afirmatia este contestata de numerosi autori, deoarece marginea gingivala nu se gaseste pe itinerarul de deflectare a bolului alimentar. Cu alte cuvinte, sanatatea gingivala nu poate fi legata de actul masticatiei.

Contururile de autocuratire. in cursul masticatiei alimentele curata suprafetele dentare de care se freaca. intr-adevar pe unele suprafete vestibulare si orale nu se acumuleaza placa dentara, chiar in absenta igienei. Acestea sunt insa suprafetele din apropierea treimii ocluzale a coroanei, nu cele aflate m vecinatatea gingiei. Masticatia nu reuseste sa indeparteze placa dentara din zonele gingivale ale dintilor. Nu exista un contur coronar care sa asigure autocuratirea la acest nivel.

2. Teoria actiunii musculare

Morris (37) a fost printre primii care a pus sub semnul intrebarii argumentele care stau la baza teoriei protectiei gingivale. Supraconturarea ar impiedica actiunea normala a musculaturii de curatire a treimii cervicale a suprafetelor dentare si favorizeaza stagnarea alimentelor in santul gingival supraprotejat. Lindhe si colab. (37) au contestat teoria actiunii musculare, demonstrand ca autocuratirea nu reuseste sa previna aparitia gingivitei m absenta unei igiene bucale satisfacatoare.

3. Teoria accesului pentru igienizare

Modelarea suprafetelor axiale ale restaurarii protetice se bazeza astazi pe teoria accesului pentru igienizare. Teoria se bazeaza pe conceptia ca placa bacteriana este factorul etiologic primar in carie si gingivita. De aceea conturul restaurarii trebuie sa faciliteze indepartarea placii, evitandu-se convexitatile exagerate. in toate experimentele suprafetelor cu contur exagerat le corespund inflamatii parodontale. Pomind de la aceste observatii s-a ajuns la concluzia ca este preferabila infraconturarea din punct de vedere al sanatatii parodontale. Aceste aspecte sunt deosebit de importante m zona furcatiei dintilor pluriradiculari, inclusiv la nivelul suprafetelor meziale ale primilor premolari maxilar. '

in ultima instanta m conturarea restaurarii trebuie sa se tina seama de profilul dintilor vecini, de dimensiunile vestibulo-orale ale coroanei anatomice a dintilor.

Nu exista o fbrmula stereotipa de modelare a contumrilor restaurarilor protetice. Exista insa unele norme orientative:

- Contururile care nu sunt legate direct de ocluzie sunt tributare gingiei.

- Se vor evita convexitatile si/sau concavitatile abmpte ale suprafetelor axiale. Ele vor fi modelate astfel incat sa minimalizeze retentia placii si sa faciliteze indepartarea ei.

- Suprafata restaurarilor sa fie m continuitatea suprafetei gingiei.

- Profilul de emergenta a restaurarilor din santul gingival este sau usor concav. Daca nu se respecta acest aspect natural, toate contumrile interrelate vor fi incorecte.

- Contuml subgingival sa sustina gingia libera.

Acestea sunt valabile atat pentru protezele unitare, cat si pentru elementele-de agregare ale protezelor partiale fixe.

Suprafetele vestibulare si orale vor fi modelate astfel incat sa minimalizeze retentia placii si sa faciliteze indepartarea ei. Pentru individualizarea contumrilor se va tine seama de :

- lungimea coroanei clinice;

- arhitectura tisulara; ^.fti^

- conturul dintilor adiacenti;

- raporturile ocluzale cu antagonistii.

Lungimea coroanei clinice si relatiile ocluzale au o deosebita importanta. in timpul masticatiei alimentele sunt evacuate dintre dinti si ajung pe fata dorsala a limbii si in dreptul obrajilor. Limba si muschii buccinatori repun bolul pe tabla ocluzala. Rareori ajung alimentele sub treimea ocluzala a coroanei. Pentru a facilita accesul la actiunea muschilor si periuta dentara, se vor contura suprafete cu atat mai e cu cat coroana este mai lunga. La coroane mai scurte se poate modela o usoara convexitate vestibulara. La un dinte inclinat spre oral se va desfiinta concavitatea linguala.

in toate situatiile se va tine seama de contumrile anatomice ale dintilor naturali, dintii invecinati putand fi folositi ca un ghid.

Zonele interproximale trebuie conformate astfel incat sa creeze acces pentru controlul placii. Ambrazurile vor fi deschise, creand spatiu suficient pentru papila interdentara. In caz contrar papila va fi presata si iritata, fara posibilitatea de a controla placa dentara. Este preferabil crearea unui spatiu care sa fie mai mare decat cel normal, creand astfel suficient lacas pentru papila si acces pentru mijloacele de igienizare. Chiar daca ambrazurile sunt prea deschise nu exista riscul impactului alimentar lateral daca zona de contact interdentar este corect conformata.

In caz de retractii gingivale accentuate, spatiul dintre doua suprafete adiacente va fi m asa fel conformat incat sa permita accesul periutei speciale pentru zonele interproximale.

Zonele de contact interdentar vor fi plasate m treimea incizala (ocluzala) si vestibular de linia ce uneste fosetele centrale ale lateralilor. Exceptie fac molarii primi si secunzi maxilari. Suprafetele proximale vor fi e sau concave (in nici un caz convexe!). Prin pozitionarea corecta a zonei de contact interdentar si modelarea unei ambrazuri deschise oral se creaza loc pentru papila interdentara. Orice comprimare a papilei are drept consecinta cresterea suprafetei colului', zona nekeratinizata, favorizand astfel evolutia unei inflamatii parodontale.

Profilul de emergenta

Profilul de emergenta reprezinta acea portiune din suprafata axiala a dintelui care se intinde de la baza santului gingival, trece de gingia libera si patrunde in mediul bucal. Se poate extinde vestibular si oral pana la ecuatorul anatomic al dintelui. Interproximal se intinde de la baza santului gingival, de lajonctiunea smalt-cement pana la zona de contact interdentar.

Profilul de emergenta drept reprezina conturul axiogingival normal al dintelui natural (14,15). Observatiile bazate pe masuratori fotografice demonstreaza ca profilul de emergenta drept constituie morfologia normala a dintelui in vecinatatea santului gingival (. 11.88. si . 11.89.) Aceste date constituie premisa abandonarii conceptelor traditionale privind modelarea coroanelor artificiale. Convexitatea protectoare ' din treimea gingivala a dintelui presupunea modelarea unei suprafete curbe continue la acest nivel ( conturul coroanelor artificiale).

Restaurarile avand un profil de emergenta drept in treimea gingivala faciliteaza accesul mijloacelor de igienizare (. 11.90 ).

Profilul de emergenta plat al restaurarii trebuie modelat atat la nivelul suprafetelor vestibulare si orale, cat si al spatiilor interdentare. Realizarea conturului adecvat este dificila in cazul dintilor cu suport parodontal redus, la care este necesara mascarea spatiilor interdentare largite. Profilul de emergenta drept va pomi de la o arie de contact proximala mai lata, mergand pana la jonctiunea amelo-cementara. Acest mic artificiu confera un aspect estetic favorabil si permite accesul interproximal al mijloacelor de igienizare.

Tehnica de preparare a dintelui trebuie sa asigure spatiul necesar pentru materialul de restaurare, fara a supracontura profilul de emergenta. Acest criteriu este satisfacut de pragul gingival cu bizou. Unghiul de emergenta format de profilul de emergenta cu axul lung al dintelui vafide+15(ll.91.).

. 11.88. Profilul de emergenta plat al suprafetei vestibulare a frontalilor mandibulari .a. Model diagnostic sectionat al unor incisivi mandibulari din norma interproximala. b. Model diagnostic sectionat al caninului mandibular. c. Coroana anatomica a caninului mandibular (15).

Clinic, profilul de emergenta drept poate fi verificat pe suprafata vestibulara si orala a restaurarii cu ajutoml unei sonde parodontale. In schimb profilul de emergenta interproximal al restaurarii si adaptarea marginala a acesteia sunt evaluate cel mai bine pe radiografie (. 11.92.).

. 11. 89. Coroana anatomica a caninului mandibular, cu suprafata distala concava sub aria de contact proximala (15).

. 11. 90. a. Dispozitiv de igienizare drept care intalneste un profil de emergenta convex (stanga) sau plat (dreapta). b. Adaptarea perfecta a

dispozitivului de igienizare drept la profilul de emergenta plat corect al caninului (15).

. 11.91. Unghiul de emergenta este de +15 . 11.92. a. Radiografia unor profiluri de emergenta in . raport cu axul lung al dintelui interproximale naturale. b. Profil de emergenta . interproximal drept al unor restaurari metalo-ceramice (15)

Afectarea furcii interradiculare si coborarea jonctiunii dento-gingivale la nivelul radacinilor impune realizarea unui contur coronar care sa permita acces pentru indepartarea placii. Conturul nu va mai reproduce morfologia anatomica a coroanei clinice, ci va fi canelat, ca prelungire a contumrilor radiculare dezvelite in urma retractiei parodontiului marginal. Proeminenta triunghiulara care formeaza convexitatea cervicala a smaltului si radacinilor va fi suprimata, creandu-se astfel acces la placa m conditiile unui periaj obisnuit.

4. PLASAREA MARGINILOR RESTAURARII IN RAPORT

CU SANTUL GINGIVAL

Localizarea marginilor restaurarii in raport cu santul gingival a fost mult timp dominata de conceptia lui G.V. Black ce se refera la extensia preventiva' m profilaxia cariei. Zona santului gingival a fost considerata ca o zona lipsita de carie'.

In decursul anilor s-au preconizat si practicat multiple localizari:

la nivelul fundului santului gingival;

la jumatatea distantei dintre fundul santului gingival si creasta marginala a gingiei libere;

putin sub nivelul crestei marginale;

la nivelul crestei marginale;

supragingival (. 11.93.4).

Autorii care au preconizat aceste localizari au comunicat rezultate favorabile din punct de vedere clinic in conditiile unei adaptari corecte si a unei igienizari eficiente. Cu toate acestea,

cercetari ulterioare au demonstrat ca unele dintre ele au un potential nociv asupra tesuturilor parodontale.

. 11.93. Raporturi dintre marginea restaurarii si santul gingival. a. intrasulcular; b. la nivelul crestei marginale; c. la distanta de creasta.

Localizarea de rutina a marginilor in santul gingival a fost pusa sub semnul intrebarii, argumentul zonei lipsite de carie' dovedindu-se inconsistent. In realitate zona mentionata nu era altceva decat localizarea insertiei epiteliale, formatiunejonctionala care nu se fixeaza si pe marginea protezei.

Datele din literatura au demonstrat ca localizarea marginilor restaurarii m santul gingival favorizeaza acumularea placii dentare si gingivita cronica. Mai mult, cu cat se patmnde mai adanc in sulcus, cu atat reactia inflamatorie este mai severa. Marginile supragingivale sunt cel mai bine tolerate (5, 58, 8).

Incidenta cariilor marginale nu este favorizata de localizarile supragingivale. Afirmatia contrarie este tot rodul unor preconceptii. Pe de o parte accesul pentru igienizare este mai bun, pe de alta parte controlul vizual al unor margini supragingivale permite o adaptare mai corecta decat in cazul unor margini subgingivale, inaccesibile controlului vizual.

Marginile supragingivale ale restaurarii poseda o serie de avantaje'.

se prepara mai usor si cu mai mare precizie, fara a traumatiza tesuturile parodontale;

pot fi finisate foarte bine;

sunt plasate adesea in smalt dur;

pot fi amprentate mai usor;

pot fi evaluate mai eficient la controalele periodice.

Prin urmare: marginile restaurarilor protetice trebuie plasate supragingival ori de cate ori este posibil.

Desi marginile supragingivale sunt cele care corespund imperativelor de profilaxie parodontala, unele situatii clinice indica plasarea marginilor protezei unitare m santul gingival:

mascarea marginii protetice (colereta metalica sau masa ceramica) m santul gingival din considerente estetice;

leziuni carioase si fracturi dentare extinse in zona sulculara; marginea restaurarii protetice trebuie sa vina m contact cu tesut dentar sanatos;

acoperirea unor restaurari intratisulare existente (DCR tumat, obturatie etc.);

imbunatatirea retentiei restaurarii prin alungirea bontului;

asigurarea unui contur coronar mai favorabil la dintii cu furcatiile interradiculare dezvelite sau la dintii cu amputatii radiculare;

extinderea restaurarii apical de o arie de contact proximala care se gaseste in

vecinatatea marginii gingivale (coroana naturala prea scurta sau dinti cu uzuri

exagerate);

Unele dintre indicatiile de mai sus sunt insa relative.

Estetica este motivul cel mai des invocat pentru a justifica plasarea marginilor protetice in santul gingival, mai ales pe suprafata vestibulara. Cu toate acestea, s-a observat ca estetica

reprezinta un criteriu coplesitor mai mult in gandirea medicului decat in cea a pacientului. Ei au demonstrat ca plasarea subgingivala de rutina a marginilor protetice nu este necesara, deoarece la numerosi pacienti marginea gingivala frontala si laterala nu este vizibila nici macar m timpul unui suras larg. Mai mult, pacientul va accepta, de obicei, margini protetice supragingivale daca i se ofera o explicatie pertinenta asupra avantajelor pe care acestea le au pentru sanatatea parodontala. Se apreciaza ca un procent mare dintre medici nu exammeaza gradul de vizibilitate al coletului dentar atunci cand iau in discutie plasarea marginilor protetice in raport cu santul gingival pe baza unor criterii estetice.

Plasarea subgingivala a marginii restaurarii poate fi evitata si prin alungirea chirurgicala a coroanei clinice, m limitele indicatiilor acestei tehnici. Dupa vindecarea de 12 saptamani ia nastere un spatiu biologic sanatos si adecvat, care nu trebuie invadat de catre marginea protetica.

Cand se impune plasarea marginilor protezei m santul gingival, trebuie sa se acorde o atentie deosebita conturarii subgingivale a restaurarii.

Cand conturul subgingival este turtit, el nu va mai putea sustine gingia libera, care va lua forma de rulou' peridentar, santul gingival va fi paralel cu axul lung al dintelui. Placa dentara se va depune cu usurinta in santul gingival.

Cand conturul subgingival este excesiv de voluminos, fie datorita unei preparari insuficiente, fie datorita grosimii restaurarii, gingia libera este presata, fibrele circulare sunt rupte, capacitatea de adaptare fiziologica este depasita. Apare inflamatia gingivala, cresteri m volum, sangerare, acumularea de placa dentara se accentueaza.

Terminatia in muchie de cutit' este considerata de catre parodontologi ca normalul la nivel de gingie libera. La dintii naturali suportul morfologic este oferit de suprafata convexa de smalt din vecinatatea jonctiunii smalt-cement. in sectiune transversala gingia libera are forma triunghiulara sau piramidala. Suprafata gingivala care formeaza peretele extem al sulcusului poate fi a sau concava. Convexitatea subgingivala (vestibulara si orala) reprezinta jumatate din grosimea gingiei la nivelul jonctiunii dento-gingivale. Raporturile descrise permit ca santul gingival sa formeze un unghi cu axul lung al dintelui, fiind protejat de creasta cervicala de smalt (.11.86).

Restaurarea va reproduce formele naturale ale coroanei dintilor m zona subgingivala (. 11.94.).

5. PARTICULARTTATI ALE RAPORTULUI PROTEZA UNITARA -PARODONTIU MARGINAL LA DINTII CU SUPORT

PARODONTAL REDUS

La dintii cu suport parodontal redus marginea gingiei libere va fi deplasata m directie apicala, ceea ce conduce la alungirea coroanei clinice si la largirea spatiilor interdentare. Contururile protezei unitare trebuie sa permita mascarea ambrazurilor cervicale exagerate, fara

aparitia unei supraconturari cervicale. Forma si localizarea zonei terminale a bontului, precum si designul marginii protetice conditioneaza rezultatul estetic si integrarea tisulara a protezei unitare. Aceasta nu trebuie sa lezeze structurile parodontale. Transmiterea fidela a datelor clinice m laborator este indispensabila pentru obtinerea unei restaurari de calitate.

Dintii cu suport parodontal redus prezinta o serie de particularitati care implica adaptarea contumlui protezei unitare la modificarea arhitecturii parodontale:

- alungirea coroanei clinice;

- diminuarea diametmlui radicular, cu largirea spatiilor interdentare si scaderea rezistentei viitorului bont;

- modificarea anatomiei gingivale si a morfologiei dentare cervicale. Alungirea coroanei clinice Conturul gingival se poate stabiliza apical fata de jonctiunea amelo-cementara la fmele unui tratament preprotetic parodontal. Consecutiv apare alungirea coroanei clinice a dintilor respectivi, cu urmari nefavorabile asupra aspectului estetic si al fonatiei. Fata vestibulara a protezei unitare va prezenta in acest caz o orientare dubla, mascand senzatia de lungime exagerata prin simularea unei radacini false (. 11.95.) Folosirea unor nuante diferite de material de placare va accentua iluzia optica. in urma acestui artificiu forma generala a protezei unitare va respecta profilul corect de emergenta (in aripi de pescarus') si continuitatea contumlui restaurarii cu cel al tesuturilor moi (. 11.96.). In acelasi timp linia coletului restaurarii va fi armonizata cu cea a dintilor vecini neprotezati.

Diminuarea diametrului radicular. Suprafata radiculara a dintelui are o orientare convergenta spre apical. Cu cat marginea protetica va fi situata la o distanta mai mare de jonctiunea smalt-cement, cu atat diametrul radicular va fi mai mic la nivelul respectiv. Consecutiv apare o largire exagerata a spatiilor interdentare si o scadere a rezistentei dintelui.

in cazul unui pacient cu o linie inalta a surasului (gum smile'), largirea spatiilor interdentare la dintii frontali cu suport parodontal redus prejudiciaza estetica si uneori fonatia (ll.97.).

Pentru a atenua efectul nefast al gaurilor negre' interdentare se recomanda cresterea latimii ariilor de contact proximal. Acest contact nu trebuie sa se apropie prea mult de gingia interdentara (. 11.98.). in caz contrar creste unghiul de emergenta al restaurarii din santul gingival (. 11.99.). Apare compresiunea gingivala si accesul mijloacelor de igienizare este impiedicat. Consecutiv se instaleaza inflamatia gingivala. Aceste probleme nu apar m zona laterala a arcadelor, unde nu se pun probleme estetice (. 11.100.).

. 11.97. Deplasarea apicala a gingiei marginale dupa stabilizarea rezultatelor tratamentului parodontal conduce la cresterea exagerata a spatiului interdentar, cu aparitia unor gauri negre ' sinistre (1).

. 11.98. Profil de emergenta corect in cazul unui dinte cu suport parodontal redus. Jumatatea cervicala a suprafetelor proximale este a si aproape verticala, permitand astfel intretinerea unei igiene bucale corecte. Jumatatea incizala a acestor suprafete este convexa pentru a realiza o arie de contact proximal mai mare. ceea ce limiteaza dimensiunile spatiului interdentar (1).

In cazul dintilor cu suport parodontal redus zona terminala a bontului va fi plasata pe radacina. Forma acesteia trebuie aleasa cu foarte multa grija, pentru a evita scaderea rezistentei tesuturilor dure dentare si pentru a proteja vitalitatea organului pulpar.

Zona terminala a dintilor parodontotici se prepara m trecut tangential. Ea permitea obtinerea paralelismului dintilor stalpi prin indepartarea unei cantitati minime de substanta dentara. Acest tip de preparare are insa o serie de dezavantaje care afecteaza negativ calitatea inchiderii marginale si implicit, parodontiul marginal afectat. Din acest motiv forma de electie o reprezinta chanfrein-ul. Autorii francezi recomanda chiar prepararea unui chanfrein ingusf'. Convergenta apicala a peretilor radiculari face ca prepararea zonei terminale a bontului m prag gingival drept sau inclinat sa fie mai mutilanta decat cea m chanfrein (. 11.101. si 11.102.).

in cazul dintilor cu un suport parodontal redus se recomanda prepararea in chanfrein a zonei terminale plasate pe suprafata radiculara. Cantitatea de substanta dentara indepartata va fi asemanatoare cea de la prepararea unui prag in smalt. Coroana metalo-ceramica aplicata pe un bont astfel preparat va prezenta o colereta gingivala metalica lata, care va armoniza conturul radicular cu cel necesar pentru o fateta ceramica de grosime adecvata. Se vor evita astfel posibile supraconturari provocate de extinderea fatetei ceramice pana in apropierea mai'gimi gingivale, pastrand astfel sanatatea parodontala (. 11.103.).

. 11.101. Unpragplasatlaniveluljonctiunii amelo-cementare (1) necesita indepartarea unei cantitati mai mici de substanta dentara decat ace^asi forma de zona terminala dispusa pe suprafata radiculara (2) (1,54).

. 11.102. a. Pe un dinte cu suport parodontal redus preferam un chanfrein (1), nu un prag (2). b. Cantitatea de substanta dentara indepartata la prepararea unui chanfrein pe suprafata radiculara este asemariatoare cu cea de la prepararea unui prag la niveluljonctiunii amelo-ceiTientare.( 1,54).

Adaptarea marginala precisa a restaurarii si intretinerea unei igiene eficiente sunt de asemenea foarte importante pentru profilaxia afectiunilor parodontale.

in acest context jonctiunea dento-protetica metalica permite cea mai precisa adaptare marginala. Prin urmare in cazul dintilor cu un suport parodontal redus este preferabil sa sacrificam estetica m favoarea sanatatii parodontale.

in cazul dintilor cu suport parodontal redus se recomanda:

- plasarea supragingivala a marginilor restaurarii sau la nivelul crestei gingiei libere;

- adaptarea marginala foarte precisa a restaurarii;

- marginea restaurarii trebuie sa continue directia profilului de emergenta radicular, refacand profilul anatomic al coroanei clinice preexistente.

Modificarea anatomiei gingivale si a morfologiei dentare cervicale

Disparitia papilelor interdentare pe parcursul tratamentului parodontal este la fel de inestetica ca si deplasarea spre apical a marginii gingivale. Pentm rezolvarea problemei se recurge la chirurgia parodontala pentru a recrea papilele sau se creste suprafata ariei de contact proximal a protezei unidentare pentru a reduce dimensiunile spatiului interdentar. Orice exagerare se va face in detrimentul profilului de emergenta.

Deplasarea marginii gingivale in directie apicala o aduce pe aceasta intr-o zona unde grosimea osului alveolar este mai mare. Aceasta situatie este interesanta, deoarece ea corespunde adesea unei gingii mai groase, favorabila protezari

Deplasarea apicala a marginii gingivale poate conduce la dezgolirea furcatiilor dintilor pluriradiculari cu suport parodontal redus (. 11.104.).

Protezarea unor dinti pluriradiculari cu afectarea furcatiei necesita un design deosebit al bontului si al restaurarii. Marginile protetice si zona terminala a bontului ajung pana in vecinatatea furcatiei, acolo unde trunchiul radicular comun se divide m 2 sau 3 radacini. Ele intersecteaza concavitatile verticale ale tmnchiului radicular, care se extind pe suprafetele axiale ale bontului de la furcatie spre jonctiunea amelo-cementara.

. 11.104. Furcatiile vestibulare (fv) ale pi-iirn.ili.ii mokir maxilar (a) si mandibular (b). Se observa concavitatea vcrticala de pe trunchiul radicular coinun (cv) (54).

Un exemplu este dezgolirea furcatiilor molarilor mandibulari. Accesul spre furcatiile vestibulare si linguale se gaseste la 3 si 4 mm apical de jonctiunea amelo-cementara pe primii molari mandibulari. Pe suprafetele meziale, vestibulare si distale ale primului molar maxilar intrarea spre furcatii se face la 3,6, 4,2 si 4,8 mm dejonctiunea amelo-cementara.

In cazul dintilor cu afectarea furcatiei, contuml protezei unidentare nu trebuie sa il reproduca pe cel al dintilor naturali, deoarece va da nastere unei zone triunghiulare supraconturate greu accesibila igienizarii (. 11.105.).

Se impune prepararea unei concavitati verticale care pleaca din zona furcatiei (zona terminala a bontului) si ajunge m dreptul fosetei vestibulare a molarilor. Aceasta preparare canelata' permite accesul mijloacelor de igienizare pentru indepartarea placii bacteriene (. 11.106.). Prepararea canelata ' nu va ajunge pana la nivelul suprafetei ocluzale a bontului, pentm a nu perturba rapoartele ocluzale functionale.

. 11.105. Daca furcatia este descoperita, o proteza unitara care reproduce contururile dintelui natural va fi supraconturata cervical (a), dand nastere unei zone triunghiulare greu de igienizat (b).(54).

. 11.106. Preparare canelata ' in cazul unui molar mandibular si maxilar (54 ).

Concavitati exista si pe suprafetele meziale si distale ale molarilor maxilari, pomind din furcatiile corespunzatoare. La prepararea bontului se va realiza o trecere cat mai lina a acestora spre suprafetele axiale corespunzatoare. Aceasta va favoriza igienizarea ambrazurilor orale mai greu accesibile. Metoda se va aplica si pe suprafata meziala a primului premolar maxilar.

Suprafata axiala a protezei unidentare va reproduce fidel contuml bontului (. 11.107.). Orice creasta orizontala din treimea cervicala a suprafetei vestibulare sau orale a restaurarii care intersecteaza concavitatea verticala si o intrempe va da nastere unei zone retentive pentru placa bacteriana.

. 11.107. Restaurarea protetica urmareste conturul canelat' al prepararii (54).