Restaurarea provizorie in implantologia orala

RESTAURAREA PROVIZORIE IN IMPLANTOLOGIA ORALA

Terapia de restaurare protetica pe imte dentare (cu precadere aceea care apeleaza la imte de stadiul 11) se intinde pe o perioada de timp mai lunga. in toata aceasta perioada, pacientul nu poate fi dezinserat din societate. De aceea, m imtologia orala restaurarile protetice provizorii au o importanta deosebita.

Cerintele estetice, influentate, de obicei, de distructia osoasa, de necesitatea unui suport facial adecvat, de angulatia si distanta dintre stalpii imtari, vor impune un anumit tip de protezare provizorie. Dupa sprijinul pe care-l va avea viitoarea restaurare protetica provizorie, putem avea:

I. Sprijin muco-osos:

a) proteze totale;

b) proteze partiale;

c) proteze unidentare (Kemenny).

II. Sprijin dentar:

a) preoperator - punti dentare;

b) postoperator: - 1. restaurari protetice realizate prin metoda Omnivac;

- 2. restaurari protetice prin metoda Scutan.

IIL Sprijin pe imte:

a) minisumb;

b) subperiostale prefabricate.

IV. Sprijin mixt: imte si dinti naturali (sprijin dento-imtar).

1. RESTAURARI PROTETICE PROVIZOMI CU SPRIJIN MUCO - OSOS

a) Proteze totale

Preoperator, se realizeaza proteza totala. Se amprenteaza campul, se toarna modelul, se radiaza dintii (daca acestia exista) care ulterior vor fi extrasi, se realizeaza proteza totala. Se insera imtele de stadiul 11.

Postoperator, proteza totala se reoptimizeaza (relining) pe campul protetic, peste firele de sutura si edemul postoperator, cu un material cu vascozitate lent progresiva (Kerr Fitt, Visco Gel si Coe Confort).

La 7-8 zile, dupa scoaterea firelor si dupa diminuarea edemului postoperator, campul protetic va fi modificat, deci proteza totala necesita o noua rebazare, tot cu materiale de vascozitate lent progresiva. Atentie la cooptarea lambourilor recent suturate.

b) Proteze partiale

in cazul edentatiilor extinse, se realizeaza proteze partiale preoporator, care, postoperator se vor modifica prin radiere (pentm a face loc proeminentelor reprezentate de operculele de cicatrizare, edemului postoperator si firelor de sutura). Ulterior, protezele partiale se vor reoptimiza cu materiale de vascozitate lent-progresiva. Modificarea prin radiere poate fi inlocuita prin folierea modelului in laborator.

La 7-8 zile postoperator, se scot firele de sutura, iar proteza partiala se rebazeaza (reoptimizeaza), deoarece edemul postoperator s-a redus.

c) Proteze unidentare Kemenny

in cazul aplicarii imtului imediat postextractional, sau cand bresa edentata ste unidentara, se poate realiza o proteza Kemenny. Proteza Kemenny se va rebaza postoperator, urmand a fi reoptimizata dupa scoaterea firelor si retractia edemulm. De asemenea, se poate folia modelul preoperator, m laborator, pentru a face loc edemului si sumb de cicatrizare.

2. RESTAURARI PROTETICE PROVIZORII CU SPRIJIN DENTAR

In cazul cand dintii limitrofi breselor edentate in care s-au inserat imte au fost preparati, se pot realiza proteze fixe provizorii atat preoperator cat si postoperator.

a) Proteze fixe provizorii realizate preoperator

Protezele fixe provizorii confectionate preoperator permit verificarea postoperatorie a distantei dintre intermediarii restaurarii si mucoasa edematiata. De asemenea, este de dorit ca si coroanele de invelis sa nu patmnda subgingival, deoarece monomeml rezidual poate irita gingia si asa traumatizata.

b) Proteze fixe provizorii realizate postoperator Protezele fixe provizorii se pot realiza postoperator prin metoda Omnivac sau prin metoda Scutan.

Metoda Omnivac

Prin protezare cu ajutorul acestei metode, restaurarea provizorie se realizeaza imediat postoperator, protezarea fiind posibila atat pe dintii restanti, cat si pe imte provizorii sau de stadiul I. De asemenea, acesta metoda se poate folosi si in protezarea cu sprijin mixt (dento-imtar).

Etapele de lucru:

se toama modelul pe care se adauga in zonele edentate dinti confectionati din ceara sau dinti prefabricati din acrilat;

se practica un orificiu de 1-2 mm in centrul modelului de gips, pentru a permite trecerea aerului, creand efectul de vid;

folia se indeparteaza de pe model, apoi se sectioneaza la nivelul coletelor dintilor, atat vestibular cat si oral, rezultand modelul negativ al viitoarei restaurari provizorii;

gutiera se va incarca cu acrilat autopolimerizabil, m faza de plastifiere, apoi se aplica pe campul protetic; .hs^&Q

se asteapta pana cand polimerizarea trece de faza semiplastica (moment marcat de cresterea temperaturii), apoi se indeparteaza, asteptandu-se priza materialului;

;se indeparteaza folia de plastic, iar RPP rezultata se fmiseaza m laborator;

se face verificarea adaptarii ocluzale in cavitatea bucala, urmata de fmisarea definitiva m laborator;

se fixeaza provizoriu cu un ciment sulfat de zinc sau ZOE. Daca se considera necesar, inainte de cimentarea provizorie, se pot proteja bonturile cu hidroxid de calciu.

Metoda Scutan

Aceasta metoda consta m realizarea unei amprente pe model, dupa ce, in prealabil, s-au completat spatiile edentate cu dinti modelati m ceara. Se ia amprenta modelului, se incarca cu rasina autopolimerizabila si se aplica in cavitatea bucala. Cand acrilatul a ajuns in faza de plastifiere, se indeparteaza amprenta, se elimina materialul de amprentare, iar RPP rezultata se prelucreaza. Se fixeaza provizoriu.

3. RESTAURARI PROTETICE PROVIZOMI CU SPRIJIN PUR IMPLANTAR

in ultimii ani au fost concepute imte speciale (tranzitorii) destinate restaurarilor protetice provizorii. Ele pot fi imte intraosoase (minisumburi) standard cu diametml de 1,8-2 mm (. 13.35.) sau imte subperiostale.

Cele intraosoase se insera intre imtele de stadiul 11 si sunt m fond imte de stadiul 1 mai gracile, asemanatoare cu sumburile Bauer. Un imt tranzitoriu cunoscut este MTI-MP (Dentaurus) sau TRE (Nobel Biocare). Sistemul MTI si MP se prezinta sub forma de suruburi autofiletante cu diametrul redus (1,8 mm) si de diferite lungimi 14, 17, si 21 mm, cu varful conic. Imtele provizorii gen mini sumb' se insera intre imtele de stadiul II.

. 13.35. Imte minisurub destinate pentru restaurari protetice provizorii.

in cazul cand distantele dintre stalpii minisuruburilor sunt mai mari de 2-3 dinti, morfologia acestora permite inserarea unei lame din titan pentm armarea restaurarii provizorii (. 13.36.). Pe acest tip de imte, puntea poate fi realizata prin metoda Omnivac.

. 13.36. Lama prefabricata din titan fixata prin stalpii minisubului (61).

in tara noastra, primele minisumburi pentm protezare provizorie cu sprijin imtar au fost realizate de catre Dr. loan Sirbu din Bucuresti, tehnica pe care ne-am insusit-o si noi de la autor. La finele tratamentului, imtele minisumb se vor indeparta prin desurubare cu ajutorul cheii-fluture sau, in cazul osteomtegrarii' ferme a acestora, se pot sectiona la nivelul corticalei exteme (punct de emergenta din os). Indepartarea lor va avea loc m aceeasi sedinta cu montarea si adaptarea bonturilor pe imtele endoosoase de stadiul 11.

Dupa cum am mai amintit, exista si imte subperiostale destinate special pentru restaurari provizorii. Un astfel de imt a fost conceput tot de Dr. loan Sirbu (. 13.37.).

. 13.37. Imte subperiostale destinate pentru restaurarea provizorie a breselor edentate reduse (61).

El se preteaza pentru protezarea provizorie a breselor reduse (unidentare), de obicei in zona frontala, dar poate fi aplicat si in zona premolarilor. Aceste imte se aplica peste sumbul (operculul de cicatrizare) imtului de stadiul 11, care a fost inserat in prealabil. Imtul este confectionat dintr-o placuta de titan (99,85%) m care s-au practicat orificii care permit penetrarea periostului la aceste niveluri. Pe placuta este fixat un bont protetic (stalp) tronconic. Placuta este moale, modelabila, usor de taiat cu foarfeca pentru a putea fi adaptata intraoperator peste imtul de stadiul 11 si peste creasta edentata (.

. 13.38. InserBrea imptantului subperiostal destinat restaurarii provizorii, Aspocm clii'ii^c intraoperatorii.

Peste stalpul imtului subperiostal se adapteaza o coroana provizorie din rasina policarbonat sau un conformator din poliacetat de celuloza (Frasaco), care se umple cu o RDC sau cu o RA. Coroana din policarbonat se cimenteaza provizoriu, cea din RDC se indeparteaza o data cu imtul. Dupa perioada de osteointegrare a imtului endoosos de stadiul H, imtul subperiostal se indeparteaza prin incizie si decolarea mucoperiostului, apoi se practica o sutura injurul surubului de acoperire sau a gatului imtului endoosos.

Exista si posibilitatea agregarii unei proteze partiale fixe provizorii pe mmisuruburi si pe imte subperiostale provizorii.

4. RESTAURARI PROTETICE PROVIZORII CU SPRIJIN MIXT

Sprijinul mixt (dento-imtar) poate fi utilizat si in restaurarile protetice provizorii. in acest caz, puntile se agrega pe imte minisurub sau subperiostale provizorii si pe dinti naturali pregatiti sub forma de bonturi (. 13.39.).

, 13,39, Edentatie t'ronto-lateraia maxilara dreapta: a) se observ'a mserarea mai multor imtc radacina iniraosoase de stadiul II si doua imte minisurub; b) restaurarea provizorie se agrega mixt pe acestea din iirma si mezial pe doi dinti naturali.

5. RESTAURART PROTETICE PROVIZOMI IN FUNCTIE DE EDENTATIE IN TERAPIA IMPLANTARA

Fata de protetica traditionala, restaurarile protetice cu sprijin imtar prezinta o serie de particularitati. Efectuarea unei proteze cu sprijin imtar comporta doua etape: una chirurgicala si una protetica. Daca se apeleaza la imte de stadiul 11, etapa protetica este precedata de perioada de vindecare, care presupune integrarea tisulara a imtelor (3-6 luni). Aceasta situatie relativ frecventa, presupune adeseori si asocierea unei terapii de regenerare tisulara ghidata in vederea augmentarii rezervei osoase.

Uneori, de la inserarea imtelor pana la realizarea suprastructurilor protetice de durata poate trece o perioada de 6-l2 luni. in aceasta perioada, pot surveni o serie de complicatii. Prin unnare, RPP reprezinta o etapa decisiva in reabilitarile orale complexe pe imte dentare, ridicand o serie de probleme. Ele trebuie sa respecte particularitatile terapiei imtare si sa asigure o functionalitate cvasinormala a ADM, ceea ce nu este chiar atat de simplu.

Problemele pe care le ridica RPP in imtologia orala sunt mult mai complexe decat in protetica traditionala. Ne-am confruntat adeseori in practica cu situatii cand o proteza partiala sau totala provizorie confectionata necorespunzator si prea repede a provocat leziuni ale fibro-mucoasei, a desfacut lambourile de sutura, descoperind suruburile de acoperire ale imtelor.

in tabelul 13.12, se poate urmari o clasificare didactica a restaurarilor protetice provizorii in functie de edentatii m terapia protetica imtara.

Proteze mobilizabile temporare

Exista multi autori care rebazeaza protezele mobile vechi imediat dupa sutura lambourilor la pacientii carora li s-au inserat imte. Procedeul incumba riscuri. Alti autori mai pmdenti nu restituie protezele mobilizabile pacientilor 7-l0 zile. Dupa timpul chirurgical, zona edentata unde au fost inserate imtele dentare prezinta un reliefmodificat dat de afrontarea lambourilor edematiate si de firele de sutura. Este motivul pentru care, imediat postoperator protezele nu au

stabilitate pe campul protetic. in cazul cand se opteaza pentm pastrarea protezelor mobilizabile vechi, acestea trebuiesc rebazate (captusite) cu rasini cu vascozitate lent progresiva (Viscogel, DeTrey-Dentsplay) sau cu un material de rebazat pe baza de vinylpolisiloxan (Mucopren, Kettenbach sau Rebasil, Dexter).

Prezenta firelor de sutura complica folosirea unor rasini cu vascozitate lent progresiva imediat dupa timpul chimrgical, datorita riscului inglobarii lor in masa rasinii sau a penetrarii acesteia spre tesutul osos prin linia de sutura.

Tabelul 13.12.

Prmcipalele tipuri

Dupa indepartarea firelor de sutura, cicatrizarea primara a mucoasei este suficienta pentru a asigura etanseitatea si deci protectia necesara vindecarii osului subiacent si osteointegrarii imtelor. In aceasta faza, fata mucozala a protezei mobilizabile se reduce prin frezare la .nivelul zonei de interventie, pentru a se evita sprijinul protezei pe mucoasa ce acopera imtele. Manopera trebuie sa evite exercitarea unor presiuni premature mucoasei, a tesutului osos subiacent si imtelor. Distanta minima dintre fata mucozala a protezei si campul protetic trebuie sa fie de minimum 2 mm si poate fi verificata cu ajutorul u-nui material de amprenta (ex. Xantopren VL Plus, Hereus Kulzer) depus pe o suprafata mucozala limitata a protezei. Dupa polimerizare, grosimea materialului de amprenta va indica spatiul existent intre proteza si mucoasa

Majoritatea pacientilor edentati total prezinta un handicap functional important, realizarea unei proteze imto-purtate conferindu-le un beneficiu considerabil.

Exista doua tipuri de proteze cu sprijin imtar ce se pot realiza la un edentat total care a beneficiat de un tratament cu imte:

- supraprotezare pe imte (proteza mobilizabila);

- proteza fixa cu sprijin imtar.

In ambele cazuri, solutia provizorie cea mai convenabila este o proteza mobilizabila. Ca proteza provizorie, se poate folosi proteza totala pe care o are pacientul, insa dupa unele modificari care vor interesa m special fata mucozala. In acest caz, pacientul nu trebuie sa se mai obisnuiasca cu o alta proteza pe perioada de osteointegrare a imtelor.

Daca pacientul a avut anterior o proteza partiala scheletizata, aceasta nu va fi, de obicei, folosita ca proteza provizorie, datorita componentei metalice (care, de regula, nu poate fi indepartata fara sa fie afectata rezistenta protezei).

Exista situatii cand pacientii se prezinta cu proteze mobile a caror stabilitate este deficitara. In aceste cazuri, se va alege intre a reoptimiza proteza existenta, sau a realiza o proteza provizorie noua. Alegerea uneia dintre cele doua altemative depinde de tipul de restaurare protetica de durata ce va fi realizat (supraprotezare cu bare cu calareti, supraprotezare cu butoni cu presiune etc.).

Astfel, in cazul alegerii unui tratament cu o proteza pe bare cu calareti este foarte greu sa se readapteze proteza provizorie in scopul folosirii ei ca proteza de durata. In aceasta situatie, este mult mai convenabil sa se transforme proteza existenta intr-una provizorie, iar dupa osteointegrarea imtelor sa se confectioneze o proteza noua.

Dimpotriva, cand a existat o supraprotezare pe dinti naturali cu butoni de presiune, exista posiblitatea de a realiza restaurarea protetica de durata inainte de inserarea imtelor. Dupa osteointegrarea acestora, se vor amplasa mijloacele de fixare m proteza.

Ca altemativa la tehnicile descrise mai sus, se pot pastra unele resturi radiculare irecuperabile, in scopul protezarii provizorii. Solutia temporara in aceasta situatie va fi reprezentata de o proteza provizorie mobilizabila sprijinita pe resturile restante, cu conditia ca acestea sa nu prezinte procese periapicale si sa nu fie situate intr-o potentiala zona de imtare.

in cazul unei edentatii terminale, proteza partiala mobilizabila reprezinta solutia provizorie de electie, indiferent de extinderea edentatiei sau topografia acesteia (la maxilar sau la mandibula). De asemenea, ca si m cazul edentatului total, atunci cand exista o proteza partiala mobila cu schelet metalic, este aproape imposibila folosirea ei ca solutie provizorie.

Realizarea unor proteze provizorii in edentatiile partiale intercalate nu este impetuos necesara, devenind o solutie doar m cazul cand avem edentatii mai extinse de 3-4 dinti.

Edentatii unidentare

in edentatiile unidentare frontale, indicatiile unei proteze provizorii sunt legate preponderent strict de ratiuni estetice. Nu este posibila realizarea m toate situatiile a unei proteze mobilizabile, datorita imposibilitatii de a o utiliza dupa inserarea imtului, pe perioada de osteointegrare a acestuia. Este indicat m acest caz sa se realizeze o proteza provizorie fixa (de obicei, o PPF adeziva fara preparatii peliculare, sau sa se foloseasca un imt subperiostal provizoriu).

Proteze temporare fixe

in majoritatea cazurilor, pacientii care beneficiaza de imte dentare in scopLil reconstituirii integritatii arcadelor, accepta greu ideea purtarii unei proteze mobilizabile, fie chiar si pe teermen limitat. Astfel, foarte multi dintre ei solicita o proteza provizorie fixa.

Edentatii totale

Realizarea unei proteze temporare fixe la aceste cazuri este considerata de unii utila. Exista insa cazuri cand initial pacientul se prezinta cu dinti sau resturi radiculare care trebuiesc extrase. in acesta situatie, extractiile mai pot fi amanate, iar dintii restanti pot fi folositi ca stalpi pentru o eventuala proteza provizorie fixa, daca numarul si topografia lor o permite.

Principalul dezavantaj al acestei solutii este posibila situare a dintilor intr-o zona in care se doreste inserarea imtelor. in acest caz, prima punte provizorie realizata pe radacinile restante permite inserarea unui prim grup de imte, care dupa osteointegrare vor suporta o a doua punte provizorie. Aceasta va permite mai departe inserarea celorlalte imte in locul dintilor extrasi. Dupa perioada de osteointegrare necesara imtelor inserate in al doilea timp, se va putea realiza restaurarea protetica finala. Tehnica descrisa anterior are ca principal dezavantaj existenta a doi timpi chirurgicali in vederea inserarii imtelor.

0 alta metoda, este folosirea unor imte tranzitorii MTI-MP (Dentatus) sau TRE (Biocare). Inserarea imtelor provizorii se face in acelasi timp chirurgical cu inserarea imtelor permanente, iar suprastructura protetica provizorie poate fi realizata imediat dintr-o RA. Dupa perioada de osteointegrare a imtelor permanente (4-6 luni), imtele tranzitorii sunt eliminate prin defiletare. Aceasta altemativa este foarte convenabila, deoarece permite realizarea unei proteze tranzitorii fixe imediat dupa timpul chirurgical, insa necesita o anumita indemanare din partea operatorului in realizarea puntii provizorii.

Tratamentul provizoriu al edentatiilor partiale posterioare cu proteze fixe recurge la aceleasi tehnici ca si in tratamentul edentatiei totale. Extractia amanata (daca este posibila), este un procedeu simplu care permite realizarea unei restaurari protetice fixe provizorii pe perioada osteointegrarii imtelor.