Bradicardia este caracterizata printr-o alura ntriculara lenta, de obicei sub 60 contractii/min. Dupa modul de producere, ele pot fi sinu-zale sau prin tulburari de conducere situate la diferite niluri.
a) Bradicardia sinuzala este determinata de un ritm lent al nodului sinuzal Keith si Flack, cu aproximativ 5040 batai/min. Diagnosticul clinic se pune pe faptul ca alura inimii este influentata de toate manevrele si drogurile care au actiune asupra nodului sinuzal. Accelerarea sau rarirea mai accentuata a ritmului se produce treptat (si nu in salturi). Subiectiv, bolnavii n-au nici o acuza sau se pling do usoare ameteli- Electrocardiografie, traseul se prezinta absolut normal.
Bradicardii sinuzale care apar brusc, putind duce la sincopa, sint cele provocate de o hiperexciilitate a sinusului carotidian, care va determina reflex o incetinire pina la oprirea tranzitorie a inimii la cea mai usoara excitatie. Bradicardii slnusale, cu cord perfect normal se observa la sportivii bine antrenati. Unele medicamente pot determina o bradicardie (digitala, chinidina si drogurile blocanite Ix'taadrenergioe). Sint bine cunoscute bradicardiile din hipertensiunea intracraniana, icter, mixedem, convalescenta dupa boli debilitante, casexii efee. Diagnosticai! diferential se face cu ritmul nodal si cu blocul atriontricular complet sau incomplet.
b) Bradicardia nodala este realizata cind conducerea inimii revine nodului atriontricular Aschoff-Tawara. Numarul de excitatii al acestuia este aproximativ de 4045 pe minut. Excitatiile atriilor si ale ntriculelor se produc aproape simultan, fapt care face ca o data cu pulsul radial sa se pronunte si turgescenta jugulara. Diagnosticul se pune electrocardiografie, unda P fiind in general negativa si inclusa in unda rapida QRS, cu care are raporturi variate, realizand un ritm nodal superior, mijlociu sau inferior. O cauza relativ frecnta a ritmului nodal este intoxicatia digitalica.
c) Blocurile inimii sint determinate de tulburarea in grad variat a functiei de conducere a excitatiei, care merge de la o intirziere a proarii excitatiei pina la suprimarea, partiala sau totala, a conducerii. Blocurile se disting si dupa locul unde se produce blocajul. Astfel se vorbeste de bloc sinoatrial, bloc intraatrial, bloc atriontricular si bloc de ramura. Tot ca o tulburare de conducere este socotit si sindromul Wolf-Parkinson-White.
Blocul sinoatrial se traduce clinic si electrocardiografie prin lipsa unei contractii, respectiv a unei revolutii cardiace. Pe traseul electrocardiografie se observa o pauza intre doua sistole normale care dureaza cit doua cicluri cardiace normale. Nu se poate distinge categoric un bloc sinoatrial de lipsa unei excitatii sinuzale.

Blocurile atriontriculare se impart dupa intensitatea lor.

Blocul de gradul I este definit ca o intindere a excitatiei de la atrii la ntricul, asa incit intervalul PH (sau Q) atinge sau depaseste 0,20 secunde. Frecnta ntriculara este controlata in continuare de excitatia care vine de la atrii. Clinic se poate distinge uneori zgomotul sistolei atriale care realizeaza un ritm in trei timpi. Diagnosticul este numai electrocardiografie. In etiologic sint incriminate reumatismul poliarticular acut, cardiopatia coronariana, digitala sau urnele toxiice.
Blocul de gradul a! Il-lea (incomplet sau partial) reprezinta 0 tulburare de conducere mai accentuata, asa incit la nlriculi nu se mai transmite decit o bat'aie pentru 2 sau 3 batai (chiar 4) atriale. Tot O forma de bloc partial o constituie si perioadele Lueiani-Wi
traduc o alungite progresiva a intervalului PR pinii CI1 citatie nu mai este transmisa la ntriculi, lipsind astfel o bal tricuJara. Diagnosticul este electrocardiografie. in cealalta forma de bloc partial, alura ntriculara este bradieardica, ca si pulsul radial, pe cind pulsatiile atriale concordante cu sistola atriala sint de 2 sau 3 ori mai numeroase. La proba de efort sau la atropina, imbunatatirea conducerii face ca blocul sa dispara sau sa diminueze. Manevrele vagale nu sint indicate. Electrocardiografie se va observa producerea unei n-triculograme dupa doua sau mai multe unde atriale.
Blocul total sau blocul de gradul al III-tea este realizat prin suprimarea completa a conducerii excitatiilor de la atrii la nlriculi.
Contractiile ntriculare, rare, sint comandate de un centru ectopic ntricular, cu frecnta variabila, insa totdeauna rara. De obicei, alura ntriculara este mai mica de 40 batai pe mintit, uneori chiar sub 30. Pe fondul acestui ritm rar, insa regulat se pot produce extrasistole. Ritmul acesta este fix, nu se modifica la efort sau atropina (creste doar cu 23 contractii min.). Tensiunea arteriala maxima este crescuta.
Iar minima normala sau putin scazuta (hipertensiunea sistolica). Inspectia jugularelor, concomitent cu palparea pulsului la radiala arata un asin-cronism complet intre ele. Auscultatoric se poate remarca un suflu sistolic la virf, un zgomot I care uneori este foarte puternic (lovitura de tun).
Electrocardiografie se pun in evidenta unde P normale la un ritm obisnuit, iar ntriculogramele apar tot regulat, insa mult mai rare,

complet independente de undele a-triale.

Instalarea blocului atriontricular complet are ca rezultat suprimarea transmisiei excitatiei de la atrii spre ntriculi. in acest moment, ntriculii se opresc in asis-tola, pina cind un centru inferior (din cele doua ramuri ale fasciculului His sau din restul miocardului) preia conducerea, insa la ritm cu atit mai rar, cu cit este mai distal. Asistata poate sa dureze pina la 10 secunde, provocind bolnavului o sincopa. Daca suprimarea circulatiei dureaza mai mult (pina la 1-4 minute) se instaleaza o hipoxie, care pentru unele tesuturi (cum este cel nervos) poate duce la leziuni irersibile ; in acest timp, bolnavul face o serie de convulsii tonicoclonice. O data cu reluarea activitatii inimii

chiar cu ritm idiontricular

bolnavul isi poate reni complet. Toata aceasta succesiune de manifestari constituie atacul Adams-Sto-kes. Tot un sindrom similar poate fi determinat si de o tahicardie paroxistica (cu scaderea brutala a debitului cardiac) sau de un lambou de jlutter sau fibrilatie ntriculara. O inregistrare electrocardiografica in cursul atacului poate preciza natura tulburarii de ritm.
Blocul complet atriontricular poate fi provocat de modificari anatomice ale tesutului de conducere. Cauza cea mai frecnta este ischemia consecutiva unei insuficiente coronariene. in cazurile de infarct septal, in special instalarea blocului, consitituie o cauza de deces. Cunoasterea lui din vreme este foarte utila pentru instalarea unui pace-maker. O cauza foarte rara este amplasarea unei gome sifilitice pe pe fasciculul His. La tineri, blocul atriontricular poate fi realizat de o mioeardita acuta reumatismala sau difterica. O cauza care trebuie cunoscuta o constituie interntiile chirurgicale pe inima care urmeaza sa sectioneze sau sa ligatureze fasciculul H'is (in special in canalul atrio-ntricular comun).
Lezarea ambelor ramuri ale fasciculului Ilis, ca de exemplu in leziunile miocardiace difuze, poate realiza un bloc atriontricular complet.