Articulatia genunchiului

ARTICULATIA GENUNCHIULUI

Este cea mai mare si probabil cea mai complexa articulatie a corpului uman. Are o structura biarticulara care include in aceeasi formatiune anatomica, 2 articulatii (. 121, 122):

articulatia tibiofemurala;

articulatia patelofemurala.

Alti autori includ in articulatia genunchiului si articulatia tibioperoniera superioara, care nu participa decat la miscarile gleznei.

Articulatia genunchiului este solicitata de forte mari care apar atat in timpul transmiterii greutatii corpului din statica, cat si in conservarea momentelor de miscare. Acest fapt duce la uzura mai accentuata a elementelor sale componente.

Incadrarea genunchiului intr-o anumita categorie este la fel de controversata:

dupa unii autori, care o analizeaza mecanic, ea functioneaza ca un ginglym mai complicat (trohinginglym), care permite realizarea miscarii de flexie-extensie, asociata cu 545i84f un oarecare grad de rotatie;

alti autori o examineaza din punctul de vedere al suprafetelor articulare, considerand-o o articulatie condiliana.

Adevarul este ca:

articulatia femurotibiala se formeaza intre cei doi condili femurali si condilii tibiali, corespunzator, prin urmare, unei articulatii bicondiliene; functional, aceasta articulatie este insa o trohlee;

articulatia femuropatelara, concav-convexa, dintre patela si suprafata patelara a femurului are conformatia unei articulatii in sa.

In ciuda acestei structuri complicate, articulatia genunchiului este prea putin stabila prin componenta ei osoasa, astfel ca functionarea ei corecta este strans legata de integritatea aparatului capsulo-ligamentar.

Suprafetele articulare

Ele au o anatomie specifica, fiind in mod evident incongruente. Aceasta explica prezenta unui cartilaj articular gros, dar mai ales prezenta meniscurilor articulare care amelioreaza lipsa de congruenta.

Ele sunt reprezentate de:

condilii femurali au o structura recurbata posterior si de aceea partea cea mai mare a epifizei distale femurale este situata inapoia axului osului. Din aceasta cauza, suprafata de contact este mai mare in extensie, fapt necesar pentru transmiterea greutatii corpului. Fiecare condil este orientat oblic, rezultand un ax de invartire oblic de sus in jos. Condilul lateral este mai lat, iar cel medial este mai lung. Acest lucru determina aspectul de valgus fiziologic al genunchiului, cu o valoare de 5-7⁰.

Condilii femurali se sprijina pe platoul tibial, respectiv pe cele doua fose articulare (cavitati glenoide). Ei vin in contact si cu eminenta intercondiliana, formata de tuberculii intercondilari lateral si medial. Tuberculii reprezinta un pivot central care stabilizeaza articulatia prin contactul cu suprafetele centrale ale condililor.

Condilii femurali sunt acoperiti de cartilaj hialin, gros de 2-3 mm.

condilii tibiali se situeaza de o parte si de alta a eminentei intercondilare, suprafata superioara a condilului lateral fiind aproape circulara, iar cea a condilului medial fiind ovala cu diametrul lung situat anteroposterior. Cartilajul care acopera fosele articulare este mai subtire la periferie si mai gros in partea centrala (6-7 mm). El este foarte elastic si are rolul de a atenua presiunile si traumatismele produse de miscarile care se efectueaza in mers, fuga sau sarituri;

fata posterioara a patelei este impartita de creasta verticala mediana in fatete articulare mediala si laterala, corespunzatoare condililor femurali.

Corespondenta suprefetelor articulare se face astfel: fata patelara a femurului raspunde fetei posterioare a patelei (crestei si fetisoarelor sale).

Congruenta articulatiei femuropatelare este imperfecta si la aceasta se adauga stabilitatea intrinseca redusa a articulatiei, rezultata din pozitia laterala a tuberozitatii tibiale, care face ca forta de actiune a cvadricepsului sa disloce rotula spre lateral. Contactul maxim dintre patela si femur se realizeaza in flexie de 45⁰. In extensia totala, patela sta in partea superioara a santului vertical de pe suprafata articulara patelara a femurului. In flexia de 90⁰ suprafata se reduce la contacte mediale si laterale superioare.

Fetele articulare ale condililor raspund foselor articulare ale platoului tibial. Eminenta intercondiliana continua creasta patelei. In aceasta articulatie nu exista o concordanta perfecta intre suprafetele oaselor. Pentru atenuarea acestor nepotriviri, se dezvolta fibrocartilajele semilunare (meniscurile). La acestea se adauga ligamentele si muschii.

Meniscurile articulare corecteaza defectul de constructie al articulatiei femurotibiale. Acestea sunt formatiuni fibrocartilaginoase cu forma arcuita, asezate in jurul suprafetelor articulare ale condililor tibiali, pe care le adancesc, transformandu-le in adevarate cavitati de receptie si centraj pentru condilii femurali. Prezenta meniscurilor in spatiul articular delimiteaza:

un etaj femuromeniscal superior si

un etaj meniscotibial inferior

Acest lucru faciliteaza fractionarea miscarilor articulare pe etaje si contribuie la transformarea armonioasa a miscarii de rotatie in miscare de translatie.

Meniscurile : Fiecare menisc este triunghiular pe sectiune, atasat cu baza convexa la capsula articulara, iar varful triunghiului opus bazei este concav, subtire si se misca liber in interiorul articulatiei.

Meniscurile functioneaza pasiv, prin deformare, adaptandu-se la deplasarile si diametrele variabile ale condililor femurali, in timpul miscarilor articulare.

Meniscul lateral are un corp aproape circular, care acopera 2/3 din suprafata articulara a condilului tibial lateral. Insertia lui se realizeaza prin cele doua extremitati numite coarne, de dimensiuni egale, care se fixeaza la nivelul eminentei intercondiliene. Cornul posterior este ancorat la femur prin ligamentul meniscofemural posterior WRISBERG. Caracteristic pentru meniscul lateral este conexiunea acestuia cu tendonul muschiului popliteu. Este posibil, astfel, controlul pozitiei cornului posterior de catre muschiul popliteu si ligamentele meniscofemurale.

Meniscul medial are o forma semilunara cu baza mai mare decat a celui lateral, cu o lungime de 35 mm. si acest menisc prezinta doua coarne, asimetrice, cornul posterior fiind mult mai lat decat cel anterior. El se prinde la nivelul ariei intercondiliene, imediat inaintea ligamentului incrucisat anterior (cornul anterior) si inaintea ligamentului incrucisat posterior (cornul posterior).

Caracteristica pentru meniscul medial este aderenta la suprafata profunda a ligamentului colateral medial si stabilizarea cornului posterior prin expansiunea fibroasa a muschiului semimembranos. Meniscul medial are o mobilitate mai mica, iar rotatia laterala a tibiei il alungeste si il deformeaza cel mai mult, explicand rupturile lui mai frecvente.

Meniscurile se deplaseaza intotdeauna deodata cu platoul tibial, gasindu-se in acea parte a platoului care suporta presiunea condililor femurali. In flexie, meniscurile sunt impinse dinainte - inapoi, apropiindu-se prin extremitatile lor posterioare. In extensie, meniscurile se deplaseaza invers, apropiindu-se prin extremitatile lor anterioare. In miscarea de rotatie externa, meniscul medial aluneca dinapoi - inainte si dinauntru - in afara. Consecinta acestei deplasari este intinderea puternica a meniscului. In rotatia interna, meniscul lateral se deplaseaza dinainte-inapoi si din afara - inauntru. Meniscul lateral este mai rezistent si mai mobil si de aceea deplasarile lui sunt mai intinse.

Exista situatii in traumatologie, cand unul sau chiar ambele meniscuri, poate fi prins sub condili, suferind leziuni (rupturi sau fisuri).

Ambele meniscuri beneficiaza de irigatie proprie.

Mijloace de unire sunt reprezentate de capsula si o serie de ligamente.

Capsula se prezinta ca un manson care uneste cele trei oase: femurul, tibia si patela. Ea nu cuprinde articulatia tibiofibulara. Stratul fibros al capsulei prezinta doua orificii mari:

unul anterior- pentru patela, pe ale carei margini se insera;

altul posterior, la nivelul scobiturii intercondiliene, care se contopeste cu ligamentele incrucisate.

Capsula mai prezinta o particularitate: ea adera de baza meniscurilor. Este mai slaba inainte si pe margini si mai densa pe partea posterioara.

Sinoviala genunchiului este vasta si complicata. Prin marea ei intindere, ea ofera o suprafata apreciabila pentru resorbtia de toxine si infectii. Sinoviala este intrerupta la nivelul meniscurilor, inserandu-se pe fata superioara si inferioara a lor, putandu-se distinge astfel:

sinoviala suprameniscala care corespunde articulatiei femuromeniscale;

sinoviala inframeniscala (submeniscala) care corespunde articulatiei meniscotibiale.

Membrana sinoviala, ativ cu alte articulatii, este separata de capsula fibroasa printr-o serie de corpuri adipoase. De importanta practica pentru kinetoterapeuti sunt:

corpul adipos infrapatelar, dispus ca un colt, intre condilii femurali si platoul tibial, separa mebrana sinoviala de ligamentul patelar, numit si corp adipos anterior. In flexia genunchiului, ocupa spatiul dintre condili si platoul tibial;

corpul adipos posterior situat intre membrana sinoviala si ligamentele incrucisate posterioare. In extensia genunchiului, el este impins inainte, formand o proeminenta bilobata ca doua pernite, de fiecare parte a tendonului patelei.

Ambele corpuri adipoase sunt doar formatiuni de umplutura.

Caracteristic este si faptul ca membrana sinoviala trimite multe prelungiri, in fund de sac, care formeaza bursele seroase ale genunchiului. O parte din ele comunica cu cavitatea articulara, altele, nu. Din prima categorie fac parte:

bursa suprapatelara, situata in partea anterioara, ca o punga larga intinsa pe marginea superioara a rotulei, pe sub muschiul cvadriceps;

bursele posterioare: subpoplitee (sub tendonul muschiului analog), bursa subtendinoasa a muschiului gemen intern, bursa subtendinoasa a muschiului gemen extern si bursa subtendinoasa a muschiului semimembranos. Toate comunica cu cavitatea sinoviala. Dintre acestea, bursa semimembranosului isi poate mari dimensiunile prin acumulare de lichid sinovial, in sinovita cronica, comprimand formatiunile spatiului popliteu. Aceasta situatie patologica este cunoscuta in practica sub numele de chist Backer.

bursele separate de cavitatea articulara sunt:

bursa subcutanata prepatelara;

bursa infrapatelara profunda;

bursa subcutanata infrapatelara.

Ligamentul patelei sau ligamentul rotulian este o formatiune puternica, situata inaintea articulatiei. Are forma de triunghi cu baza pe varful patelei si varful prins de tuberozitatea tibiei. Unii autori il considera tendon terminal al cvadricepsului, patela fiind in acest caz un os sesamoid. Ligamentul patelei se poate vedea si palpa sub piele (mai usor in semiflexiune). Fiind actionata de un tendon puternic si inextensibil, patela va aluneca pe condilii femurali, coborand in flexia genunchiului si ridicandu-se in extensie (. 123).

Ligamentele posterioare formeaza un fibros asezat asemenea unei punti peste scobitura intercondiliana. Se mai numeste si ligamentul lui Winslow si asigura stabilitatea in posterior a genunchiului.

Ligamentul colateral fibular au colateral extern se prinde pe epicondilul lateral al femurului si pe capul fibulei; se intinde in extensie si se relaxeaza in flexie.

Ligamentul colateral tibial sau colateral intern se prinde pe epicondilul medial al femurului si pe fata mediala a tibiei. Prin fata sa profunda vine in raport cu meniscul articular.Ligamentele colaterale au rolul de a asigura stabilitatea articulara in extensiunea genunchiului.

Ligamentele incrucisate sunt in numar de doua si se gasesc posterior in fosa intercondiliana. Desi profund situate, aceste ligamente sunt in realitate in afara articulatiei, deoarece sunt in afara membranei sinoviale. Dupa situatia lor, dar mai ales dupa insertia lor tibiala, au fost denumite unul anterior, altul posterior.

Ligamentul incrucisat anterior se insera pe aria intercondiliana anterioara a tibiei, partea posterioara a condilului intern al femurului.

Ligamentul incrucisat posterior se insera pe aria intercondiliana posterioara a tibiei, zona intercondiliana anterioara a condilului exern al femurului.

Cele doua ligamente prezinta o dubla incrucisare: una in sens anteroposterior si alta in sens frontal. De aici rezulta ca: ligamentul anterior este anterior prin insertia tibiala dar si extern (lateral) prin insertia femurala si invers pentru cel posterior. Formula mnemotehnica este: AE-PI.

Rolul ligamentului incrucisat anterior: consta in blocarea miscarii de translatie anterioara a tibiei sub femur (sertar anterior). Prin fasciculul sau posterolateral se opune hiperextensiei genunchiului.

Rolul ligamentului incrucisat posterior: reprezinta axul fata de care se realizeaza rotatia automata a genunchiului, necesara blocajului articular la sfarsitul extensiei. Este principala formatiune care se opune miscarii de translatie posterioara a tibiei sub femur (sertar posterior). Se tensioneaza in flexie, dar poate controla si hiperextensia, daca ligamentul incrucisat anterior se rupe.

Formatiuni aponevrotice de intarire ale capsulei

Capsula articulara este intarita de trei formatiuni aponevrotice, asezate pe laturile patelei, care se succed, dinainte-inapoi, astfel:

Fascia genunchiului acopera articulatia ca un manson, in partea anterioara si asigura stabilitatea genunchiului, in anterior, alaturi de ligamentul patelar. Ea se continua in sus cu fascia femurala, iar in jos cu fascia crurala. Pe partea sa laterala, aceasta fascie este intarita de tractul iliotibial.

Expansiunea cvadricipitala este o lama fibroasa care se desprinde din tendoanele terminale ale muschiului cvadriceps (mai ales ale vastilor) si trece ca o perdea inaintea articulatiei genunchiului, spre a se fixa pe circumferinta epifizei proximale tibiale.

Aripioarele rotuliene sunt doua bandelete fibroase intinse in orizontal si acoperite de expansiunea cvadricipitala. Ele se intind de la marginile patelei la condilul femural respectiv. Au rol important in traumatismele patelei (fracturi, luxatii). Chirurgii inteleg prin aripioarele rotuliene intreg aparatul fibros situat pe laturile patelei: fascia genunchiului, laba gastei, expansiunea cvadricipitala, aripioarele orizontale.

Miscarile atrticulatiei geunchiului

Articulatia femuropaelotibiala, fiind o articulatie cu un singur ax (grad de libertate), va prezenta doua miscari principale: flexia si extensia. Pe langa acestea sunt posibile miscari secundare, de rotatie mediala si laterala. Desi foarte reduse ca amplitudine, in aceasta articulatie se mai pot produce si miscari de inclinare laterala, madiala si marginala.

Flexia

Este miscarea prin care gamba se apropie de fata posterioara a coapsei.

Se sxecuta in jurul unui ax transversal care trece prin condilii femurali. Defapt, acessta miscare se executa in jurul mai multor axe impuse de forma suprafetelor articulare ale condililor femurali care este spiroidala.

Se apreciaza ca miscarile de flexie pana la 70⁰ sunt miscari pure, adica necombinate cu alte miscari. De la amplitudinea de 70⁰ mai departe, aceste miscari se combina su o miscare de rotatie interna a gambei si de aceea ele sunt denumite miscari terminale. Flexia gambei la omul viu poate atinge un unghi de 130⁰. In mod pasiv, gamba poate fi flectata si mai mult, pina ce ajunge in contact cu coapsa. Miscarea de flexie se produce in articulatia femuromeniscala. Articulatia femurotibiala lucreaza dupa principiul unei pirghii de gredul III, atit in miscare de flexie cat si cea de extensie.

Muschii flexori principali: biceps femura, semimembranos, semitendinos.

Muschii flexori secudari: gemenii, gracilisul, croitorul.

Limitarea miscarii este facuta de :

intalnirea fetei posterioare a gambei cu cea similara a coapsei;

cvadriceps, care, la capat de miscare se intinde putand fi considerat ca un factor frenator activ al miscari de flexie;

ligamentul incrucisat posterior este intins limitand miscarea,ligamentul colateralfibular se relaxeaza total, ligamentul colatral foarte putin.

Extensia:

Este opusa flexiei, este miscarea de indepartare a fetei posterioare a gambei de fata corepunzatoare a coapsei. Miscarea de extensie propriu-zisa nu exista datorita limitarii acesteia de catre rotula, miscarea de extensie fiind, in acest caz, o miscare de deflexie.

Axul de miscare este acelasi ca la flexie.

Amplitudinea maxima este de 130⁰ . Revenirea din flexia maxima se face combinata cu o usoara miscare de rotatie externa. Ea se produce in articulatia meniscotibiala.

Muschi extensori principali : cvadriceps.

Muschi extensori secundari: tensorul fasciei lata, croitorul.

Limitarea miscarii este facuta de

Ligamentele posterioare ale genunchiului;

Ligamentul incrucisat anterior (LIA).

Rotatia

Este miscarea de rasucire a gambei pe coapsa sau a coapsei pe gamba.

Se executa in jurul uni ax vertical care trece prin centrul eminentei intercondiliene tibiale.

Se asociaza miscarilor de flexie si extensie.

Sensul rotatiei poate fi interna ( virful piciorului se apropie de linia mediana a corpului) sau extena (virful piciorului este orientat catre exterior);

Poate avea loc numai cind gamba este flectata si ligamentele colaterale se relaxeaza.

Muschi rotarori externi sunt: biceps femural si capul lateral al gastrocnemianului.

Muschi rotarori interni sunt: semimembranosul, semitendinosul, croitorul si popliteul .

Limitarea miscarii de rotatie externa este facuta de ligamentele colaterale, (ligamentele incrucisate se relaxeaza)

Limitarea miscarii de rotatie interna este facuta de ligamentele incrucisate (colaterale se relaxeaza)

Inclinarea laterala si mediala:

Este o miscare pasiva de imprimare a unor miscari de pendulare a gambei, genunchiul fiind usor flectat.

Este limitata de ligamentele incrucisate si ligamentele colaterale.