Diverticulii esofagieni: diverticulul de pulsiune faringo-esofagian (zenker)

DIVERTICULII ESOFAGIENI

Diverticulul esofagului este o hernie saculara proiectata in afara lumenului esofagian, cu care comunica printr-un orificiu de marime variabila. Dilatatia este circumscrisa, excentrica si bine delimitata. [21]

Exista numeroase criterii de clasificare: anatomic, histologic si fiziopatologic.

1. Anatomie-patologica

Anatomic (dupa localizare) diverticulii pot fi:

faringo-esofagieni - situati la jonctiunea dintre faringe si esofag (diverticulul Zenker

parabronsici (situati pe esofagul mijlociu), localizati in imediata vecinatate a traheei;

epifrenici (supradiafragmatici) situati pe ultimii 10 cm ai esofagului distal.

Histologic - clasificarea depinde 424f57e de modalitatea de participare a peretelui esofagian:

adevarati - la care toate straturile esofagului intra in alcatuirea sa: mucoasa, submucoasa, musculara;

falsi (functionali) a caror perete este format numai din mucoasa si submucoasa, asimilati de Hillemand cu spasmele esofagiene etajate [5,8,9,18].

2. Fiziopatologie

diverticulii de pulsiune care iau nastere ca urmare a presiunii crescute intraesofagiene pe care o exercita bolul alimentar asupra peretelui;

diverticuli de tractiune - determinati de procese inflamatorii periesofagiene, cu formare de cicatrici care exercita tractiune asupra peretelui esofagian. Aceste doua forme se deosebesc fundamental nu numai din punct de vedere anatomic, dar si prin particularitatile lor clinice.

3. Diverticulul de pulsiune faringo-esofagian (Zenker

Este cea mai comuna forma de diverticul . Apare mai frecvent la sexul masculin intre 30-50 ani (70%) (Orringer). A fost descris de Ludlow in 1764 si apoi de Zenker care ii stabileste cadrul morfologic.

Este un fals diverticul de pulsiune care se produce intr-o zona slaba situata pe linia mediana si inferioara a fetei posterioare a faringelui, intre fibrele oblice ale muschiului constrictor inferior si cele transversale ale muschiului cricofaringian. Intre acesti doi muschi exista o zona de 2-3 cm numita triunghiul Killian a carui perete este format din mucoasa esofagiana si un tesut fibros ) . 9.14.

3.1. Etiopatogenie

Frecventa diverticulului este de 3% [9,11]. Mecanismul de producere este complex, cu implicarea modificarilor de tonus si de presiune esofagiana. Cercetarile manometrice la bolnavii cu diverticul Zenker au constatat prezenta tulburarilor de sincronizare intre mecanismul de deglutitie si contractia SES indiferent de marimea sacului. Hunt [10] constata ca presiunea SES la pacientii cu diverticul Zenker este aproape dubla fata de normal si considera ca este determinata de existenta unui spasm al muschiului cricofaringian. Ellis [5] sustine insa, ca aceasta incoordonare intre faringe si activitatea muschiului cricofaringian in timpul deglutitiei se datoreaza contractiei premature a SES.

Bolusul alimentar exercita presiune la nivelul faringelui, iar mucoasa si submucoasa esofagiana herniaza prin punctul slab anatomic deasupra muschiului cricofaringian. Evolutiv, diverticulul creste in dimensiuni si diseca spatiul prevertebral ajungand pana in mediastin.

3.2. Anatomie patologica

Peretele diverticulului este format in majoritatea cazurilor din mucoasa si submucoasa. Patura musculara este bine reprezentata la nivelul orificiului de comunicare, ceea ce permite o sutura buna.

Dimensiunile sunt variabile, de la marimea unei nuci pana la cea a unui pumn. Se dezvolta la inceput posterior, iar pe masura ce creste, impinge esofagul si chiar traheea, determinand disfagie si dispnee, cazuri in care devine vizibil pe peretele lateral al gatului si in regiunea supraclaviculara dreapta sau stanga. Orificiul de comunicare cu esofagul are o directie orizontala sau semilunara, astfel incat la orice deglutitie alimentele patrund in punga diverticulara, determinand cresterea in volum a acesteia si procese de fermentatie cu aparitia leziunilor de inflamatie cronica la nivelul mucoasei, cu ulceratii si proliferari papilifere evolutive.

Se disting urmatoarele forme anatomo-clinice [8]:

I. punctul herniar - sac la nivelul orificiului;

II. punga de marime mijlocie situata posterior si care nu determina fenomene de compresiune;

III.          punga de dimensiuni mari, cu retentie importanta ce coboara pana in mediastin, cu aparitia pe partile laterale ale gatului, determinand fenomene de compresiune. Este in continuarea esofagului, astfel ca o sonda introdusa in hipofaringe, patrunde direct in sac.

3.3. Tablou clinic

In stadiul initial (I) diverticulul este mut clinic si reprezinta o descoperire radiologica, la examinarea efectuata pentru o suferinta esofagiana. Evolutia indelungata este insotita de un tablou clinic necaracteristic: senzatie de arsura, tuse seaca, salivatie, senzatie de corp strain in gat.

In formele cu punga mijlocie se instaleaza disfagia de intensitate variabila. Instalarea ei este cu atat mai precoce cu cat punga este mai mica si se umple mai repede cu alimentele ingerate. In pungile mari, datorita volumului crescut, fenomenul nu apare decat dupa umplerea acesteia, moment in care se instaleaza si disfagia din cauza compresiunii esofagiene. Bombeaza la baza gatului, iar alimentele nu se evacueaza niciodata complet si se descompun din cauza stagnarii indelungate.

Regurgitatia alimentelor este un semn caracteristic diverticulilor. Aceasta poate fi imediata , cand alimentele inghitite sunt eliminate sau tardiva cand acestea sunt evacuate dupa 2-3 zile. Uneori alimentele revin in gura, sunt mestecate si inghitite ajungand din nou in punga, fiind practic rumegate. Cand diverticulul este mare (de gradul III) alimentele stagneaza, devine suparator iar bolnavul isi evacueaza cu mana continutul. Datorita fermentatiei bolnavul are o halena neplacuta cea ce este deranjant atat pentru el cat si pentru anturaj.

Pot aparea fenomene de compresiune pe organele vecine: trahee si nevii recurenti determinand tuse, dispnee si voce ragusita. Compresiunea simpaticului cervical poate determina sindrom Claude-Bernard-Horner (mioza, ptoza pleoapei superioare, enoftalmie, roseata pielii).

Punga diverticulara are un dublu continut: aer si alimente explicand zgomotele hidroaerice.

3.4. Diagnosticul

Se bazeaza pe anamneza - disfagie si regurgitatii - si examenul radiologic care stabileste de regula diagnosticul. Acesta trebuie efectuat jeun, substanta de contrast ajungand din esofag direct in punga diverticulara, cu aparitia unei imagini rotunde bine delimitate (. 9.15 c.) situata retro-esofagian sau lateral si intotdeauna dedesubtul orificiului de comunicare cu esofagul. Evacuarea partiala a pungii determina o imagine hidro-aerica.

Endoscopia nu este utilizata din cauza riscului crescut de perforatie. Va fi folosita numai in caz de suspiciune a carcinomului.

3.5. Complicatii

Infectii pulmonare cronice (abcese pulmonare, bronhopneumonii de aspiratie);

Hemoragiile, perforatiile ca si carcinomul diverticular sunt rare.

3.6. Tratament

In formele anatomice reduse (stadiul I) masurile igieno-dietetice sunt suficiente. In formele mijlocii si mari, interventia chirurgicala devine formala: cervicotomie cu diverticulectomie si miotomia SES; se poate practica pe cale clasica (deschisa), sutura realizandu-se manual sau cu ajutorul unui stapler ori prin abord minim invaziv. Diverticulectomia pe cale endoscopica utilizand pense de sutura mecanica speciale se poate realiza in diverticulii sub 2 cm. [17]

4. Diverticulul esofagului mijlociu

Este considerat a fi un diverticul de tractiune localizat in 1/3 medie a esofagului determinat de prezenta in vecinatate a unui proces inflamator. Aparitia fibrozei (inerenta in procesul de cicatrizare) determina o tractiune pe peretele esofagian formand diverticulul. Cauza, este infectia mediastinala si periaortica tuberculoasa (care se insoteste de adenopatie), pleureziile purulente cronice, pericarditele etc. Existenta diverticulilor in afara proceselor inflamatorii recunoaste drept mecanism o tulburare motorie sau reprezinta o afectiune congenitala. [2,16]

4.1. Anatomo-patologie

Au dimensiuni reduse, de circa 2 cm, situati pe peretele lateral sau anterior al esofagului in portiunea mijlocie. Au o forma variabila, iar varful se afla mai sus sau orizontal fata de lumenul esofagian, cu o comunicare larga (de aceea nu retine alimentele sau secretiile esofagiene). Sacul este format din paturile esofagului, cu o mucoasa normala. Uneori la nivelul varfului se constata o cicatrice. Localizarea interaortico-bronsica sau interbronsica.

4.2. Semnele clinice

De obicei sunt asimptomatici. Pozitia anatomica a acestora face imposibila retentia si stagnarea alimentelor, astfel ca tulburarile de deglutitie lipsesc. Disfagia este foarte rara. Hemoragiile, perforatia si malignizarea sunt exceptionale. Perforatia are loc in trahee, plaman, bronhii, pleura determinand fistule cu evolutie imprevizibila.

4.3. Diagnostic si tratament

Sunt descoperiti intamplator prin examen radiologic cu substanta de contrast sau endoscopie efectuate pentru alte afectiuni digestive. Evolutia lenta si asimptomatica a diverticulilor toracici impune rareori interventia chirurgicala. Supravegherea clinica si igieno-dietetica este uneori suficienta.

5. Diverticulul de pulsiune epifrenic

Se intalnesc mai rar decat cei faringo-esofagieni mai ales la persoanele in varsta, predominant la sexul masculin. Varsta este cuprinsa intre 25-82 ani. Sunt localizati pe esofagul toracic inferior la 10 cm deasupra cardiei, dar pot aparea si mai sus.

5.1. Etiopatogenie

Diverticulul epifrenic se dezvolta ca o consecinta a unor tulburari motorii esofagiene sau obstructii mecanice (. 9.15a.). Spasmele esofagiene si achalazia sunt cel mai frecvent intalnite. Contractiile esofagiene sunt de mare amplitudine, asociate cu incapacitatea SEI de a se relaxa. Aceste perturbari determina cresterea presiunii intraluminale ce favorizeaza aparitia diverticulului in zonele mai putin rezistente unde fibrele longitudinale se intrica cu cele circulare. Prezenta tulburarilor motorii justifica astfel miotomia esofagiana dupa efectuarea diverticulectomiei [3,16,17].

Au marimi variabile putand atinge uneori dimensiuni impresionante de 400-500 ml. Peretele pungii este constituit din totalitatea straturilor esofagiene, prezentand uneori alterari inflamatorii determinate de staza ce se produce in punga. Orificiul de comunicare cu esofagul este ingust, fara a avea relatii cu volumul acesteia. Uneori pediculul de imtare este lung determinand un aspect piriform.

5.2. Tablou clinic

Diverticulii epifrenici sunt de regula asimptomatici. Nu exista o corelatii intre marimea diverticulului si semnele clinice. De regula se manifesta printr-o senzatie de tensiune retrosternala, dureri, disfagie si regurgitatii nocturne. In general, semnele nu sunt caracteristice si pot fi confundate cu cele ale herniei hiatale, achalaziei, stricturilor, spasmului difuz. Pot aparea complicatii pulmonare dar care sunt mai rare decat in cazul diverticulului faringo-esofagian. Carcinomul primitiv este rar intalnit, ca si tumorile benigne (leiomiom sau lipom).

5.3. Diagnostic

Examenul radiologic precizeaza diagnosticul evidentiind una sau mai multe pungi diverticulare pe ultimii 10 cm ai esofagului toracic. Endoscopia nu aduce date suplimentare decat in cazul complicatiilor. Manometria este obligatorie pentru a constata natura si importanta tulburarilor motorii care impun masuri chirurgicale suplimentare.

5.4. Tratament

Tratamentul chirurgical este indicat in toate cazurile in care semnele clinice sunt evidente iar retentia in punga prezenta si persistenta. In cazul celor asimptomatici sau cu semne clinice minime se opteaza pentru tratament conservator sub supraveghere medicala [16,18].

Diverticulectomia cu esofagomiotomie este interventia standard. Abordul clasic se face prin toracotomie dreapta sau stanga, dar este posibil si abordul minim-invaziv toracoscopic. Concomitent se vor trata si bolile asociate: spasmul difuz, achalazia, stenozele etc.