Se manifesta prin tulburari de ritm ale inimii in care mecanismul de producere al acestora se afla la nilul atriilor, fie in nodul sinuzal, fie intr-un focar ectopic situat in afara nodului sinuzal. Se mai produc printr-un mecanism de reintrare la acest nil. Aritmiile atriale cele mai frecnte sint : tahicardia, bradicardia si aritmia sinuzala: extrasistolele atriale, tahicardia, flutterul si fibrilatia atriala. Aritmiile atriale mai rare sint: paralizia atriala, sindromul nodului sinuzal bolnav, ritmurile atriale stingi spontane, ritmurile atriale haotice, ritmul sinusului coronar, stimulatorul mi-grant, disociatia atriala.

Dintre acestea cele care ridica probleme de diagnostic si tratament de urgenta sint : extrasistolele atriale, tahicardia atriala paroxistica, tahicardia atriala paroxistica blocata, flutterul atria], fibrilatia atriala si boala nodului sinuzal Extrasistolele atriale sint contractii premature a!e inimii declansate de impulsuri pornite din focare ectopice situate in peretii atriilor. Impulsul ectopic actiaza atriile pe cai diferite de cele urmate de impulsul sinuzal (cind focarul ectopic se afla linga nodul sinuzal, caile de activare sint aproximativ aceleasi), ceea ce se reflecta pe electrocardiograma prin unde P diferite de cele sinuzale.

Ventriculele sint activate de impulsul ectopic, pe areeasi cale pe care sint activate de impulsul sinuzal normal, complexele QRS de pe electrocardiograma avind aceeasi morfologie in ambele tipuri de impulsuri. Pot aparea izolat sau grupate. Cind fiecare bataie normala este urmata de o extrasistola, se realizeaza ritmul bigeminat; cind doua batai normale sint urmate de o extrasistola si fenomenul se repeta, se produce ritmul trigeminat; cind dupa fiecare trei batai normale apare o extrasistola, ritmul este cvadrigeminat. Succesiunea unui numar mai mare de sase extrasistole reprezinta un acces de tahicardie atriala.

Extrasistolele atriale pot aparea la persoane cu inima sanatoasa (in care caz nu au nici o semnificatie patologica), la bolnavii cu afectiuni organice de inima (cardiopatia ischemica, infectia reumatica cu determinare cardiaca, insuficienta cardiaca), la bolnavii cu pneumopatii cronice si hipoxemie (din cauza hipertensiunii in mica circulatie) si la cei cu hipertiroidism.

Ele pot preceda instalarea tahicardiilor suprantriculare, a flutterului si fibrilatiei atriale, indeosebi in formele cronice. Apar frecnt in intoxicatia digitalica, putind anunta instalarea unei tahicardii atriale cu bloc. In infarctul miocardic acut, ele pot constitui un semn de infarct atrial. Emotia, oboseala, cafeaua, tutunul sint factorii precipitanti curenti, in special la persoanele sanatoase. Sint favorizate de ritmul bradicardic. in producerea extrasistolelor atriale, pot interni cele trei mecanisme fundamentale si anume : fenomenul de reintrare, existenta unui focar ectopic prin automatism aberant si parasistolia prin focar ectopic protejat.

Manifestari clinice. Extrasistolele atriale sint asimptomatice in majoritatea cazurilor. Simptomele se rezuma de obicei la o senzatie de jena precordiala, mai mult sau mai putin suparatoare sau la senzatia de palpitatii. Cind apar in sal, ele se insotesc de neliniste, paloare, transpiratii, senzatia de slabiciune, lipotimii si chiar senzatia de lipsa de aer. Extrasistolele atriale sint mult mai suparatoare cind sint urmate de pauze compensatoare. Semnele fizice constau in esenta din puls periferic neregulat si intreruperea succesiunii normale a batailor cardiace.

Cind extrasistola atriala apare la inceputul diastolei ntriculare, la auscultatia inimii se aud trei zgomote (doua zgomote ale bataii normale si zgomotul I al extrasistolei), iar la palparea pulsului nu percepem unda pulsatila, deoarece ntriculul sting, activat de impulsul ectopic atrial, contractindu-se pe o masa de singe insuficienta, nu reuseste sa deschida valvulele sigmoide aortice. In asemenea cazuri, zgomotul I al extrasistolei este mult mai puternic decit cel al sistolei normale.

Cind extrasistola atriala apare la sfirsitul diastolei generale, cind ntriculul este bine umplut cu singe, apare o pauza postextrasistolica (necompensatoare), decelabila la auscultatia inimii si palparea pulsului. In sfirsit, daca extrasistola apare o data cu contractia ntriculara, contractia atriala care urmeaza activarii atriale de catre impulsul ectopic, neputind impinge singele in ntricule, il impinge in nele jugulare, imprimind acestora pulsatii puternice, decelabile la inspectia gitului.

Bigeminismul, trigeminismul si cvadrigeminismul sint usor de detectat auscultatoriu.
Tratament indepartarea, pe cit este posibil, a cauzei cind aceasta este cunoscuta ; digitalizarea corecta in insuficienta cardiaca ; tratamentul adecvat in boala coronariana ; indepartarea tulburarilor gastrointes-tinale, a focarelor infectioase si a intoxicatiilor exogene (cafea, tutun, alcool) ; atropina 0,5 mg la 68 ore sau preparate pe baza de beladona, ca foladon

3 comprimate a 250 mg/zi, cind extrasistolele survin pe un fond bradicardic ; chinidina 12 comprimate de 200 mg la 6 ore ; propranolol 1020 mg la interval de 6 ore sau chinidina si propranolol in doze reduse la jumatate fata de cele ale fiecarui medicament in parte ; reducerea dozelor de digitala sau stoparea administrarii acesteia si administrarea de clorura de potasiu, 23 g/zi cu propranolol 3060 mg/zi, cind extrasistolele sint induse de digitala.
In extrasistolele atriale din infarctul miocardic acut se incearca mai intii digitala, in doza de 2/3 din cea terapeutica obisnuita (miocardul in lactat si ischemiat este foarte sensibil la digitala in primele 24 de ore), iar daca nu obtinem rezultate, chinidina in doza de 0,8 1,2 g/zi. Administrarea de sedati si tranchilizante in dozele obisnuite este utila indeosebi la bolnavii anxiosi.
Extrasistolele ntriculara sint batai premature provocate de stimuli care iau nastere la nilul ntriculelor. Acestia actiaza intii Ventriculul in care au luat nastere si apoi, cu o oarecare intirziere, ntriculul opus.

Cind atriile sint in ritm sinu-zal, impulsurile ntriculare extrasistolice pot fi conduse retrograd catre aceste:1., pro-vocind unde 1\'\' premature inrsate. Extrasistolele ntriculare pot aparea la persoane cu inima sanatoasa, in .care caz nu au nici o semnificatie patologica (ele sint deseori provocate de excesul de cafea., tutun, alcool, stari emoti etc.) ; la bolnavii cu afectiuni organice de inima (cardiopatia ischemica, cardiopatia hipertensiva, infarctul miocardic acut, insuficienta cardiaca) ; intoxicatia digilalica (indeosebi la bolnavii di-gitalizati care primesc in acelasi timp diuretice, fara suplimentare de potasiu) ; dupa administrarea de simpaticomimetice (adrenalina, izoproterenol, amfetamina; in hi-poxii de diferite origini si in special in cele provocate de anestezii, in bolile infectioase etc.

Extrasistolele ntriculare se produe atit prin descarcarea unor focare ectopice ntriculare, cit si prin mecanismul de reintrare. Unele sint provocate de un focar parasistolic. Manifestarile clinice. Daca sint rare si izolate, extrasistolele ntriculare ramin asimp-tomatice. Cind sint frecnte, polifocale sau apar in sal produc tulburari hemo-dinamiee insotite de simptome si semne care variaza de la un bolnav la altul.

Perceperea de catre bolnav a pauzei postextrasis-tolice sau a bataii imediat urmatoare acestei pauze (care este mai puternica datorita unei umpleri ntriculare mai mari) se traduce printr-o senzatie de palpitatie, de nod in git sau alte senzatii. La bolnavii virstnici, cu arleroscleroza cerebrala, ele produc ameteli si chiar sincope, iar la coronarieni, salle de extrasistole declanseaza dureri anginoase, datorita scaderii debituluui cerebral si respectiv coronarian. Ele apar mai frecnt dupa mese si seara la culcare. Extrasistolele ntriculare produc modificari atit ale pulsului, cit si ale zgomotelor inimii.

Pal parea pulsatiilor arteriale detecteaza o intrerupere a succesiunii normale a tindei pulsatile, intrerupere care poate fi regulata si constanta (in cazul bigeminismului, trigeminismului etc.) sau complet neregulata, mai mult sau mai putin frecnta. Extrasistolele care survin foarte precoce in ciclul cardiac si care nu reusesc sa deschida valle sigmoide nu se percep, fiind inlocuite cu o pauza care echivaleaza ca durata cu doua cicluri sinu-zale, dupa care bataia normala da un puls mult mai amplu. Auscuitatia inimii percepe atit pauza compensatorie, cit si modificarile zgomotelor cardiace.

Extrasistola ntriculara produca o dezdoire a primului zgomot si chiar a celui de-al doilea, cind acesta este audibil. Zgomotul al doilea al extrasistolei este inaudibil, cind acesta survine precoce in ciclul cardiac si cind contractia ntriculara nu reuseste sa deschida valvulele semilunare. Se realizeaza astfel o cadenta de trei zgomote : primul si al doilea zgomot sint date de bataia sinuzala, iar cel de-al treilea este reprezentat de primul zgomot al extrasistolei.
Tratament. Cind extrasistolele ntriculare survin izolat si dispar spontan, la persoanele cu cord indemn, nu este nevoie de nici un tratament.

Cind in asemenea cazuri ele persista, este necesara indepartarea unor factori precipitanti (cafeaua, alcoolul, tutunul, con-stipatia, stressurile psihocmotionale etc), administrarea de sedati si psihoterapie. Cind extrasistolele ntriculare survin la bolnavii cu insuficienta cardiaca congestiva, insuficient digitalizati, digitalizarea corecta cu doze terapeutice optime duce, de cele mai multe ori, la disparitia extrasistolelor. Inrs, in supradozajul sau intoxicatia digita-lica se opreste administrarea preparatului digitalic, se administreaza clorura de potasiu per os sau, la nevoie, in perfuzie intravo-noasa, la care se adauga dupa caz, difenii-hidantoina (Fenitoin) 300-400 mg/zi.

Extrasistolele ntriculare precoce care cad pe virful undei T sau panta ascendenta a acesteia (fenomenul R/T), ca si cele multifocale si cele care apar in sal necesita tratament de urgenta pentru impiedicarea declansarii tahicardiei sau fibrilatiei ntriculare. In ordinea eficacitatii se administreaza xilina, chinidina si propranololul sau procainamida cind acestea nu sint eficace (in infarctul miocardic acut xilina este medicamentul de electie). Mexiletina (Mexitil) folosita in doza de intretinere de 400600 mg/zi (23 capsule) este preferata de multi autori.

Tahicardia atriala paroxistica este o tulburare de ritm generata de impulsurile ec-lopice atriale caracterizata prin frecnta atriala rapida, regulata si fixa, frecnta ntriculara rapida regulata si fixa cu debut si sfirsit brusc. Este una din cele mai frecnte tahicardii ectopice. Apare de cele mai multe ori la persoanele la care examenul clinic si de laborator nu pune in evidenta nici o afectiune cardiovasculara. in aproximativ o treime din cazuri, apare pe fondul unei boli cardiovasculare (cardiopatii reumatice, cardiopatii ischemice, sindromul WPW. hipertensiunea arteriala, cordul pulmonar cronic).

Este rar intilnita in infarctul miocardic acut. Mai poate aparea in hipertiroi-dism, boli pulmonare acute si cronice, in unele tulburari digesti, boli renale. Dintre factorii adjuvanti sau precipitanti retinem : efortul fizic, oboseala, traumele psihice, tulburarile digesti, infectiile de focar, reactiile alergice, intoxicatia acica si cea alcoolica. Desi poate sa apara la orice virsta, este mai frecnta la femeile; intre 3040 de ani care nu prezinta o boala cardiaca de fond.

Ca mecanism de producere se admite existenta unui focar ectopic situat in atrii, in afara nodului sinuzal. care actiaza atriile si ntriculele cu o frecnta de 140220 impul-suri/min. Este posibila existenta unui circuit de reintrare, interesind atriul sau nodul si nuzal. La unii bolnavi, accesele ele tahicardie atriala paroxistica se produc succesiv, atit printr-un mecanism de reintrare, cit si printr-un mecanism ectopic focal. Tahicardia atriala paroxistica se prezinta sub doua forme si anume : forma continua si forma repetitiva. Aceasta din urma este constituita din grupuri de trei, patru sau mai multe extrasistole atriale, urmate de scurte perioade de ritm sinuzal. Forma repetitiva este mai rezistenta la tratament decit forma continua.

Manifestari clinice. Manifestarile clinice ale tahicardiei atriale paroxistice sint variabile de la caz la caz, in raport de virsta, boala cardiaca de fond, frecnta cardiaca si durata accesului. Debutul este brusc, cu sau fara semne premonitorii. Bolnavul poate prezenta : palpitatii, senzatie de opresiune toracica, dureri anginoase, anxietate, ameteli, lipotimie, sincopa, greturi, varsaturi, eructatii, distensie abdominala ; parestezii, stare de slabiciune, epuizare ; poliurie, oligu-rie.

In cazuri exceptionale bolnavul nu acuza nici o senzatie subiectiva, aritmia fiind descoperita intimplator. Inspectia poate da relatii normale sau dimpotriva, bolnavul poate prezenta : anxietate, uneori extrema ; paloare, sudori reci, distensie abdominala ; cia-noza ; extremitati reci :polipnee ; turges-centa jugularelor.Pulsul este rapid si regulat, cu o frecnta de 140220.min. Tensiunea arteriala este normala sau scazuta. Cind frecnta cardiaca este peste 180/min. apar : semne de insuficienta cardiaca hipo-diastolica sau de edem pulmonar acut;

semne de ischemie cerebrala acuta, cu sau fara focalizare (hemipareza, hemiplegii, afa-v. e, hemianopsii), la bolnavi virstniei. Zgomotele cardiaca sint regulate (cu alura ntriculara constanta, fixa, neinfluentata de efort, de miscarile respiratorii sau de schimbarea pozitiei) si echidistante (prin scurtarea diastolei). in unele cazuri in care aparatul valvular este indemn putem depista ritmul de galop si pulsul alternant, iar in valvulo-patii putem constata disparitia unor sufluri. La o mare parte din bolnavi, semnele fizice se reduc numai la prezenta tahicardiei, detecila prin auscultatia inimii si palparea pulsului.

O forma particulara a tahicardiei paroxistice atriale este tahicardia atriala paroxistica eu bloc A-V; ea se deosebeste de tahicardia atriala prin particularitatile etiologice, patogenice, clinice si terapeutice, ca si printr-un prognostic mai rezervat. Apare indeosebi in intoxicatiile digitalice, in cardiopatii ischemice, in cordul pulmonar cronic, in hipopotasemii de diferite origini (tratamentul cu diuretice, hemodializa etc), bron-hopneumonii surnite la bolnavii emfize-matosi cu hipoxemie si acidoza respiratorie si supusi tratamentului cu digitala, in valvu-lopatii mitrale avansate etc.

De retinut ca in doua treimi din cazuri aritmia survine la bolnavii digitalizati, amanunte de importanta deosebita pentru atitudinea terapeutica. Mecanismul este incomplet cunoscut. Se pare ca impulsurile sint generate de un focar ectopic situat in peretele atrial in apropierea nodului sinuzal.Tulburarea de conducere A-V s-ar explica prin mai multi factori, si anume : ritmul atrial rapid ; cresterea perioadei refractare a nodului A-V, cind tahicardia atriala este rezultatul supra-dozajului digitalic; hipoxemia, hipercapnia si acidoza din cordul pulmonar cronic cresc exciilitatea miocardului.

Mecanismul focal ectopic pare a fi cel mai probabil. Simp-tomele si semnele predominante sint cele ale cardiopatiei de baza. in general, este vorba de bolnavi cu insuficienta cardiaca sau cord pulmonar cronic, digitalizati, a caror evolutie se agraaza o data cu instalarea tahicardiei si in special cind alura ntriculara atinge sau depaseste cifra de 180/min.

Auscultatia inimii si palparea pulsului pot evidentia o frecnta cardiaca variabila sau regulata, in functie de silitatea blocului A-V. Intensitatea primului zgomot poate fi variabila, datorita absentei relatiei cronologice fixe dintre contractia atriala si cea ntriculara. Alura ntriculara este in majoritatea cazurilor in jur de 1-l0/min.