Acesta consta in intreruperea completa, temporara sau permanenta a conducerii AV in zona trifasciculara (46% din cazuri) sau bifasciculara (45% din cazuri) sau la nilul jonctiunii AV si a trunchiului comun His (9% din cazuri). Ca atare, toate impulsurile suprantriculare, fie sinuzale, fie ectopice, sint blocate, atriile fiind activate de catre aceste impulsuri, iar ntriculele de catre impulsuri generate de un centru situat sub zona de bloc.

Blocul AV complet sau total este provocat de o multitudine de cauze printre care in ordinea frecntei, cele mai importante sint : cardiopatia ischemica (inclusiv infarctul miocardic acut), sclerodistro-fia primara a tesutului de conducere (boala Lenegre), cardiopatia hipertensiva, cardiopatia reumatismala, fibrocalcificarea scheletului valvular intraaortic (boala Lev), valvulo-patiile mitroaortice, sifilisul, miocardiopatia primitiva, tuberculoza miocardica, sarcoidoza, tumorile primare sau metastatice ale inimii.

Blocul AV de gradul III poate fi si congenital, substratul anatomic al acestuia con-stind din : absenta congenitala a fibrelor musculare de conexiune atrionodale si a nodului AV prin tesut conjunctiv fibros ; fibroza emergentelor hisiene etc. in ceea ce priste mecanismul de conducere a blocului AV complet si permanent, acesta este in functie de tipul leziunii cailor de conducere. In infarctul miocardic acut,intreruperea totala a conducerii AV se datoreaza : comprimarii fibrelor tesutului de conducere prin edem si revarsat hematie ; leziunii distrofice degenerati sau necrozei tesutului de conducere, inlocuirii tesutului specific distrus cu tesut grasos sau fibros cicatricea!.

In cardiopatia ischemica cronica, blocul AV se datoreaza leziunilor distrofice si fibrozei ischemice. In boala Lenegre, blocul este rezultatul unui proces masiv de fibroza care invadeaza si inlocuieste progresiv tesutul specific cu respectarea miocardului contractii. In boala Lev, blocul AV complet este produs prin comprimarea trunchiului comun His de catre un proces de fibroza extensiva, cu depuneri de calciu, ce afecteaza portiunea membranoasa a septului interntricular sl scheletul inelului valvular mitroaortic.

In inflamatiile care afecteaza in mod obisnuit tesutul specific al inimii (cardita reumatismala, endocardita bacteriana, sifilisul, difte-ria, tuberculoza, sarcoidoza), blocul AV se produce prin leziuni toxidistrofice ale tesutului de conducere sau prin procese gra-nulomatoase, care intrerup calea de conducere. Traseul electric se caracterizeaza, in esenta, prin lipsa unei legaturi cronologice intre undele P si complexele QRS, durata intervalului PR\" variind continuu.

Frecnta undelor P este de 7080/min., iar a complexelor QRS, in jur de 40/min, cind centrul de comanda este idiontricular, si de 4060/min, cind acesta este idionodal. Numarul undelor P nu reprezinta un multiplu al complexelor QRS, datorita faptului ca atriile si ntriculele sint independente unele de altele (. 81). Intervalul PP care include un complex QRS poate fi mai scurt decit intervalul PP care nu include complexul QRS (aritmia sinuzala ntriculofa-zica).

Fenomenul arata ca impulsul atrial este influentat de contractia ntriculara precedenta. Din cind in cind, atriile sint
activate retrograd de catre centrul idiontri-cular, fenomen ce se explica prin conceptul de bloc unidirectional anterograd. Frecnta si morfologia complexelor QRS depind de localizarea centrului idiontricular, care se gaseste de obicei imediat sub regiunea unde s-a produs blocarea. Daca centrul idiontricular se afla situat in zona jonctionala, pe trunchiul comun al fasciculului His sau pe una din ramurile acestuia, imediat dupa bi-furcatie, complexele QRS sint fine\", cu aspect nor mal (. 81). in asemenea cazuri.

complexele QRS pot prezenta modificari caracteristice bolii cardiace de fond, ca de exemplu o hipertrofie ntriculara, un infarct miocardic acut sau un bloc de ramura. Daca centrul idiontricular se afla situat distal, intr-unui cin ntricule, pe una din cele trei ramuri ale fasciculului His sau in reteaua Purkinje din masa ntriculara, complexele QRS sint largite si deformate, iar frecnta lor este inferioara cifrei de 35/ min (. 02).

Complexele QRS mai pot fi largite si deformate si in cazul cind centrul idiontricular se afla sus situat dar coexista un bloc de ramura, care determina o conducere anormala a impulsurilor catre ntricule. Frecnta si forma complexelor QRS pot fi regulate si constante cind ntriculele sint activate de unul si acelasi centru sau dimpotriva variabile, cind centrul idiontricular isi schimba pozitia sau cind mai multi centri idiontriculari preiau, pe rind si cu frecnte diferite, comanda inimii (. 83).

BLOCURILE FASCICULARE
In raport cu numarul de fascicule in care se produce inlirzierea conducerii sau blocarea impulsurilor deosebim : blocul monofascicu-lar, bifascicular si trifascicular.
Blocul monofascicular consta in intirzierea conducerii sau blocarea impulsurilor intr-una din cele trei fascicule ale sistemului de conducere intrantriculara (. 84). Blocul monofascicular are urmatoarele varietati : hemiblocul anterior sting (HAS); hemiblocul posterior sting (HPS) si blocul de ramura dreapta (BRD). Tot in acest grup mai intra si blocul de ramura stinga (BRS), cind intarzierea conducerii sau blocarea impulsurilor se produce pe ramura stinga a fasciculului His, imediat inaintea bifurcatiei acestuia in fasciculele anterior si posterior sting.

Blocul bifascicular consta in intirzierea conducerii sau blocarea impulsurilor in doua din cele trei fascicule ale sistemului de conducere intrantriculara (. 85). Blocul bifascicular are urmatoarele varietati : BRD asociat cu HAS ; BRD asociat cu HPS ; HAS asociat cu HPS. Blocul de ramura stinga poate rezulta prin urmare si din asociatia HAS cu HPS, distinctia clinica si electrocar- \' diografica intre cele doua tipuri de bloc determinate de sediul leziunii fiind insa imposibila.

Blocul trifascicular consta in intirzierea conducerii sau blocarea impulsurilor in cele trei fascicule ale sistemului de conducere intra ntriculara, ceea ce echivaleaza cu blocul AV complet (. 86). Cind blocul trifascicular este incomplet, el are urmatoarele varietati (. 87) : BRD asociat cu HAS si cu un bloc AV de gradul I sau de gradul II, acestea din urma fiind provocate de intirzierea conducerii impulsurilor sau blocarea unora dintre acestea la nilul fasciculului posterior sting, care ramine inca complet sau partial permeabil : BRD asociat cu HPS si cu bloc AV de gradul I sau de gradul II, in care caz blocul AV este provocat de intirzierea conducerii impulsurilor sau blocarea unora dintre acestea la nilul fasciculului anterior sting ; BRD asociat cu bloc AV este provocat de intirzierea conducerii sau blocarea unor impulsuri la nilul ramurii stingi a trunchiului principal sau la nilul celor doua subdiviziuni ale acestuia ;

BRS asociat cu bloc AV de gradul I sau de gradul III cind acesta din urma este provocat de intirzierea conducerii sau blocarea unor impulsuri in ramura dreapta a trunchiului comun His. Traseul electric al tulburarilor de conducere intrantriculara difera de la o varietate de bloc la a\'lta, datorita deosebirilor care se creeaza in procesul de activare ntriculara.
Hemiblocul anterior sting. in HAS, impulsurile suprantriculare ajung la ntriculul drept prin ramura dreapta a fascicolului His si la peretele posterior al ntriculului sting prin fasciculul posterior sting.

In acest caz, ntriculul drept este activat in mod normal, iar cel sting in mod anormal. Impulsurile conduse de ramura indemna actiaza mai intii peretele posterior al ntriculului sting si mai apoi prin intermediul fibrelor Pur-kinje, care fac legatura intre fasciculele anterior si posterior ale ramurii stingi, peretele anterior al aceluiasi ntricul. intirzierea conducerii impulsului prin aceasta retea este de numai 0,010,02 s, ceea ce face ca complexul QRS sa fie in limitele normale sau foarte putin largite. Asincronismul de activare a celor doi pereti ai ntriculului sting produce o deviatie la stinga foarte marcata a axului QRS.

Traseul electric al hemi-blocului anterior sting se caracterizeaza prin : deviatia marcata a axei QRS in frontal intre minus 30 si minus 90 (o deviatie a axei QRS catre stinga mai mare de minus 30 este aproape intotdeauna provocata de HAS si numai in mod exceptional de hipertrofia ntriculara stinga sau de anomalii de conformatie si statica toracica ; complexe QRS predominant poziti, cu unde q si unde R in D1 si VL ; complexe QRS predominant negati cu unde r si unde S in D2, D3 si aVF ; complexe QRS predominant negati, fara sau cu unde r, cu prezenta undelor S in.Vj, complexe QRS de tipul S sau rS.

drept prin ramura dreapta a fasciculului His si la peretele anterior al ntriculului sting. Ventriculul drept este activat in mod normal, iar cel sting in mod anormal ; este activat mai intii peretele anterior al ntriculului sting si apoi prin reteaua Purkinje, peretele posterior al acestui ntricul. Ca si in cazul HAS, in HPS intirzierea conducerii impulsului prin reteaua Purkinje este de numai 0,010,02 s, ceea ce face ca complexul QRS sa fie in limite normale sau foarte putin largit.

Asincronismul de activare al ntriculului sting determina insa in deviatie dreapta axa QRS. Traseul electric al hemi-blocului posterior sting se caracterizeaza prin : deviatie marcata a axei QRS in frontal intre plus 90 si plus 130, complexul QRS predominant negativ cu unda r si unde S in D1 si aVL ; complexul QRS, predominant pozitiv cu unda q si unda R in D2, D;l si aVF; complexul QRS, predominant negativ cu sau fara unda r si unda S in V1 (. 89).

Blocul de ramura dreapta. In BRD impulsurile sinuzale sau ectopice suprantriculare actiaza intii ntriculul sting si apoi, cu o intirziere de 0,040,06 s, ntriculul drept. Se produce, astfel, largirea complexelor QRS, care masoara 0,12 s sau mai mult. Traseul electric in BRD se caracterizeaza prin : largirea complexelor QRS pina la 0,12 s si mai mult ; axa QRS, aceeasi cu cea dinainte de bloc ; intirzierea deflexiunii intrinsecoide pina la 0,09 s si mai mult in V1 ; complex QRS pozitiv predominant, cu unda S largita in D|, D2 si predominant pozitiv sau negativ, in raport cu directia axei, in D3 ; complex QRS predominant pozitiv, largit si deseori de forma literei M in V2 (sau de tipul R crestat sau rR\' sau rSR\' sau rSr\');

prezenta undei S larga si impastata in V5 si V6 cu complexele de tipul qRS sau qrS, in aceleasi derivatii ; unda R finala, larga, impastata in aVR ; modificari de tip secundar ale fazei terminale : denilarea segmentului ST si sensul undei T sint opuse deflexiunii majore a complexului ntricular, segmentul ST si unda T. Se afla sub linia acestuia in V5V6 (. 90). Blocul incomplet de ramura dreapta sau asa-numitul BRD minor consta/ numai intr-o intirziere de conducere, insotind de obicei hipertrofia si dilatarea ntriculara dreapta. El are urmatoarele caractere EKG : durata complexului QRS mai mica de 0,12 s in V|, deflexiunea intrinsecoida mai mare de 0,06 s in V,, complexele QRS de tipul rsR\' sau de tipul rs cu unda S crestata, mai ales pe ramura ascendenta, in V1 - -V2 : r larg, terminal in aVR ; s final, usor largit in V5 V6 (g- 91).

prima pe EKG, in esenta, prin\': complexele QRS largite pina la 0,12 s si mai mult (largirea complexelor intereseaza partea a doua a undei rapide, partea intii raminind normala) ; hiperdeviatia axiala stinga, intre minus 45 si minus 65 ; complexe QRS predominant poziti, cu unde q, unde R si unde S largite in D1 ; complexele QRS predominant negati cu unde r si unde S adinci si largite in D2 si D3 ; complex QRS predominant poziti, largite, adesea in forma literei M in V1 (. 92).

BRD asociat cu hemiblocul posterior sting. Este un bloc trifascicular, in care impulsurile sinuzale, sau ectopice suprantriculare ac-Iza mai intii peretele anterior al nt riculului sting prin fasciculul anterior sting indemn, apoi peretele posterior al aceluiasi ntricul prin reteaua Purkinje, situata intre cele doua fascicule ale ramurii stingi si in continuare, cu intirziere, ntriculul drept. BRU asociat cu HPS se exprima po EKG, in esenta, prin : complexele QRS largite pina la 0,12 s si mai mult (largirea intereseaza partea a doua a undei rapide) ; hiperdeviatia axiala dreapta, in jur de plus 120; complexe QRS largite si predominant negati, cu unda r si unde S adinci si largite in D1 ; complexe QRS predominant poziti cu unde q si unde R inalte si largite in D1 si D3 ;

complexe QRS largite, predominant pozti, deseori in forma literei M sau de tipul R crestat sau rR\' sau rSR\' sau rsr\' in V, (. 93).
Blo:uI de ramura stinga. in BRS, impulsurile suprantriculare actiaza mai intii ntriculul drept si apoi, cu o intirziere de 0,040,06 s.ntriculul sting. Traseul EKG se caracterizeaza prin : largirea complexelor QRS pina la 0,12 s si mai mult (0,18 s); intirzierea deflexiunii intrinsecoide pina la 0,10 s in V5V6 ; axa QRS ramine aceeasi ca cea dinaintea instalarii blocului ; complexe QRS predominant poziti si deseori de forma litejei M, in D1 si aVL ; complexe QRS predominant poziti sau negati, in raport cu axa QRS, in D2, D3 si aVF ;

complexe QRS predominant negati, cu sau fara unde r, dar cu unde S adinci si largite in V1 ; modificari de tip secundar ale fazei terminale : denilarea segmentului ST si inrsarea undei T fata de complexul QRS (segmentul ST si unda T se afla deasupra liniei izoelectrice in V1 si V2 si sub aceasta linie, in Vg si V6) (. 94). Blocul incomplet de ramura stinga (BRS minor) se caracterizeaza prin durata complexului QRS sub 0,12 s, in derivatiile periferice; intirzierea deflexiunii intrinsecoide peste 0,05 s in V2 ;

disparitia undei q in conducerile precordiale stingi, ca si in D1 si aVL; unda R crestata (pe ramura ascendenta, la nilul virfului sau pe ramura descendenta) si impastata in V5 si V6 unda S crestata, in V1 si V2. BRS se poate asocia cu blocul AV gradul I (. 95).Important de retinut ca, atit tratamentul medicamentos cit si cel electric nu pot influenta cu nimic boala cardiaca de fond care a indus un episod de aritmie sau care sta la baza unei aritmii cronice a carei durata poate fi nedefinita, uneori toata viata. De aceea, de la caz la caz, trebuie avut in dere tratamentul cauzal sau etiologic care se adreseaza, de regula, direct bolii cardiace de fond, generatoare de aritmii.