CARDIOMIOPATIA DILATATOARE (CONGESTIVA)
Ventricul sting( VS) simetric dilatat, cu functie contractila sistolica alterata; ventriculul drept (VD) frecvent implicat.
ETIOLOGIE Cel mai frecvent miocardita in antecedente sau etiologic "idiopalica": de asemeni,
toxine (etanol. doxorubicina). afectiuni ale tesutului conjunctiv, distrofii musculare, "peripartum". Bolile coronariene grave/
infarctul miocardic sau regurgitatia aortica/mitrala cronica, se pot comporta intr-un mod similar.
SIMPTOME Insuficienta cardiaca congesti (cap. 75):
aritmii si embolii periferice din tromb mural ventricular sting.
EXAMEN FIZIC Distcnsie venoasa jugulara, freamat, soc apexian VS difuz si diskinelic, Z3, hepatomegalie. edeme periferice; sufluri de regurgilalie mitrala si tricuspidiana apar in mod frecvent.
EXAMENE DE LABORATOR ECG Bloc de ramura stinga si modificari de ST-T.
Radiografie toracica Cardiomegalic. redisltibutie \asculara pulmonara, infiltrate pulmonare.
Ecocardiograma Dilalatie a VS si VD. cu alterare globala a contraclili-tatii. Modificarile regionale ale miscarilor parietale sugereaza boala coronariana mai degraba decit cardiomiopalie primara.
TRATAMENT Tratamentul standard al ICC (cap. 75); s-a demonstrat ca tratamentul \ asodi latator cu un inhibitor LCA sau cu o combinatie hidralazina-nitrat amelioreaza durata de supravietuire: tratament anticoagulant cronic cu warfarina, daca nu exista contraindicatii: medicamente antiarilmicclcap. 77) pentru aritmiilc simptomatice sau persistente (conform teslelor eleclrofiziologice inzive). Daca la
biopsia VD se constata mioeardila acti, se poate lua in considerare introducerea unor substante imunosupresoare(controversata). La anumiti pacienti, se poale recomanda transtul cardiac.
CARDIOMIOPATIA RESTRICTIVA
Cresterea,,rigiditatii" miocardice afecteaza relaxarea ventriculara; presiunile diaslolice ventriculare sinl crescute, hliologiile pol cuprinde boli infiltrativc (amiloidoza, sarcoidoza. hemocromatoza.
tulburari cozinolllice). (Ibroza miocardica, fibroelastoza.
SIMPTOME Simptomele sinl cele ale ICC. desi adeseori predomina
insuficienta cardiaca dreapta, cu edeme periferice si ascita.
EXAMEN FIZIC Semne de insuficienta cardiaca dreapla: distcnsie venoasa jugulara, hepatomegalie. edeme periferice, suflu de regurgilatie tricuspidiana. Pot II prezenic si semnele de insuficienta cardiaca stinga.
EXAMENE DE LABORATOR ECG Voltaj mic in deritiile membrelor, tahicardie sinusala. anomalii de unde ST-T.
Radiografie toracica Dilalatie moderata a VS.
Ecocardiograma Dilalatie alriala bilaterala; grosime crescuta a peretelui ventricular ("aspect pestrit") in bolile infiltrativc. in special in amiloidoza. Functia sistolica este de obicei normala, dar poale fi usor redusa.
Cateterismul cardiac Presiuni diastolice crescute in VS si VD, cu aspect de "coborire si platou"; biopsia VD este utila pentru detectarea bolilor infiltrativc (biopsia reclala utila in diagnosticul amiloidozei).
Nota: Trebuie facut diagnosticul diferential al cardiomiopaliei restrictive cu pericardiia constricti. care este corectabila chirurgical ( tabelul 84-l).
TRATAMENT
a Restrictie sodica si diuretice, pentru congestia pulmonara si sistemica: digitalicele nu sint indicate, in afara cazului in care functia sistolica este diminuata sau sinl prezente aritmii atriale. Nota: in amiloidoza. este prezenta sensibilitate crescuta la digitalice.
a Tratament anticoagulant, in special la pacientii cu endomiocardita eo-zinofilica.
a Pentru tratamentul specific al hemocromatozei cap. 345, iar al sar-coidozei, cap. 292 in HPIM-l3.
CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICA OBSTRUCTIVA (CMHO)
Hipertrofie VS marcata; adesea asimetrica, fara o cauza subiacenta. Functia sistolica este normala: cresterea rigiditatii VS duce la cresterea presiunilor diastolice de umplere.
SIMPTOME Secundar cresterii presiunii diastolice,
obstructia dinamica a fluxului ejectat din VS si aritmii: dispnee de efort, angor. presincopa; poate aparea moartea subita.
EXAMEN FIZIC Panta ascendenta brusca a pulsului carotidian, cu puls dicrot. Z4, suflu sistolic aspru de-a lungul marginii sternale stingi, suflu de regurgitatie mitrala la virf; modificari ale suflurilor cu manevra Valsal sau alte manevre ( cap. 73).
EXAMENE DE LABORATOR ECG I lipertrofie VS. cu unde Q "scptale" ample in deritiile I. aVL, V5 1,3 * grosimea peretelui posterior al VS; functia conlractila a VS este excelenta, cu volum lelesislolic mic. Daca este prezenta obstructia caii de c-jectic a VS. se obser miscare sistolica anterioara (MSA) a lvei mitrale si inchidere partiala medio-sistolica a lvei aortice. Doppler arata flux sanguin protosistolic accelerai prin calea de ejectie a VS. Pulsul carotidian are aspect de "virf si cupola".
TRATAMENT Se evita efortul fizic intens. Se vor utiliza individual beta-bloeante. vcrapamil sau disopyramidc, pentru reducerea simptomelor. Digo-xinul. alti agenti inolropi,
diureticele si sodilatatoarele smtcoiitrainc/icaie. Profilaxia cu antibiotice a endocarditei (cap. 80) este necesara atunci cind este prezenta obstructia ejectiei sau regurgilatia mitrala. Agentii antiaritmici, in special amiodarona, pol suprima
aritmiile atriale si ventriculare. Pentru pacientii refractari la tratamentul medicamentos, miomectomia chirurgicala.
elul 84-2 rezuma trasaturile specifice ale cardiomiopatiilor.
MIOCARDITA
Inflamatie a miocardului, datorata cel mai frecvent unei infectii
virale acute; poate evolua spre cardiomiopatic cronica cu dilatatic. Miocardila se poate dezvolta la pacientii cu infectie HIV sau cu boala Lyme.
ANAMNEZA l-'cbra, fatigabilitatc, palpitatii; daca este prezenta disfunctia VS. sint prezente simptomclc de ICC. Miocardita virala poate fi precedata de 1ACRS.
EXAMEN FIZIC Febra, tahicardie, Zj asurzit; Z3 apare frecvent.
EXAMENE DE LABORATOR Izocnzima CK-MB poate fi crescuta in absenta IM A. Titrul anticorpilor antivirali poate creste in perioada de conlescenta.
ECG Modificari tranzitorii de ST-T.
Radiografie toracica Cardiomegalie.
Ecocardiograma Functia VS deprimata; rersat pericardic. daca este prezenta pericardita de insotire.
TRATAMENT Repaus: se trateaza ca ICC (cap. 75); daca biopsia VD arata inflamatie acti, se poate lua in considerare terapia imunosupresi (ste-roi/i si azathioprina). Acest tratament este experimenlal si nu trebuie admi-nislrat in stadiile precoce.
