Virusul hepatitei C (C) este principalul agent etiologic al hepatitelor post-transfuzionale si cauza frecventa a unor hepatite cronice, ciroze si, posibil, a unor hepatocarcinoame.
Profesorul St.S.Nicolau a formulat in urma cu peste 30 ani co'nceptul plurietio-logiei hepatitelor virale bazat pe date morfologice si ciinicoepidemiologice. Confirmarea acestui concept continua si in prezent iar descoperirea C constituie un argument major.
Alfred Price a avansat idea unor hepatite posttransfuzionale diferite de cele consecutive infectiei cu virusul hepatitei B (B) in 1974 subliniind incubatia prelungita si evolutia ondulanta. insa, numai in 1989, Choo si colab. de la grupul Chiron au izolat genomul reverslranscris (c ADN) al C.

CLASIFICARE
Virusul Hepatitei C este taxonomic afiliat familiei Flaviviridae, constituind un gen aparte, inrudit cu genul pestivirus, numit recent Hepacivirus. Exista similitudini genomice cu pesti virusurile in special la capatul 5' unde o structura in forma de ansa serveste legarii genomului viral de ARN ribosomal 18 S constituind si regiunea de cuplare a ribosomilor. Ca orice genom viral ARNss cu polaritate pozitiva, genomul C serveste direct drept ARNm pentru sinteza unui poliprecursor proteic, clivat ulterior in proteine structurale si nonstructurale.
Aceasta strategie a replicarii genomului care conduce la sinteza unui precursor nonfunctional, fragmentai apoi in proteine virale este comuna unui supergrup de virusuri ARNss cu polaritate mesaj care include enterovirusurile umane (inclusiv virusul hepatitei A) si o serie de patogeni enterici importanti in medicina veterinara (anume pestiviru-surile: virusul diareii bovine si virusul holerei porcine).

PROPRIETATILE VIRUSULUI

C are genomul organizat intr-un mod similar flavivirusurilor: ARN ss cu polaritate pozitiva cu peste 9000 nucleotide. Genomul C are urmatoarea organizare: 5'- regiune netradusa a C (proteina capsidara) -El, El (proteine ale anvelopei) - NSI, NS2, NS3, NS4, NS5 (proteine nestructurale) - secventa scurta 3' terminala (ura 26 CI).
Domeniile hipervariabile exista in regiunile El, E2, NS4 si NS5. Datorita mutatiilor frecvente (10J per situs genomic, per an) au fost descrise cel putin trei seroiipuri distincte geografic: american, japonez si european. Infectiile multiple succesive cu diferite serotipuri par sa fie implicate in cronicizarea excesiva consecutiva hepatitei C.
ARN genomic este tradus ca un precursor polipeptidic unic, clivat ulterior in proteine structurale si functionale. Proteinele structurale - nucleocapsida si doua glicoproteine ale anvelopei - sunt situate la capatul aminoterminal al precursorului. Alte proteine cu functie enzimatica (proteaze, helicaze, replicaze) sunt traduse din portiunea carboxiteiminala. Aceste proteine nonstructurale sunt relativ conservate intre tulpini si sunt folosite ca antigene in testele de triaj. Specificitatea testelor imunoenzimatice de triaj este de peste 90% insa aparitia anticorpilor poate intarzia 2-8 luni poslinfectie. Cu alte cuvinte, seropozitivitatea in ELISA nu pune diagnosticul infectiei acute ci a trecerii prin boala si, eventual, a portajului cronic de virus.
Pe de alta parte, ARN viral poate fi detectat in plasma prin reverstranscrierea ADNc si amplificare genica prin PCR inca din primele zile postinfectie.
Diversitatea genomica intre diferitele izolate este foarte pronuntata (pana la 30%), in special in segmentul care codifica glicoproteincle anvelopei.
Genomul C. Exista probe pentru a sustine doua niveluri de variabilitate in genomul C. La capatul 5' se afla o regiune noncodanta (5'NCR) care este deosebit de constanta intre tipuri. Regiunea 5'NCR adopta structuri secundare cu rol prezumat reglator in initierea traducerii care in ciuda unor variatii mentine o structura in forma de ansa inchisa de o portiune dublu spiralata. Probabil, complementarea bazelor in portiunea dublu catenara impune conservarea secventei.
La capatul 3' al geuomului variatia este mult mai importanta. Unele secvente sunt 3" poliadenilate, altele au un tract poliinozinic iar altele nu au capat homopolimeric. Prin analogie cu alte virusuri ARNss(+) este probabil ca la acest capat sa se formeze structuri secundare pentru initierea unui franscript ARN (-).
Proteinele virale. in ceea ce priveste proteinele virale structurale ele sunt codificate de regiunea 5' terminala si sunt reprezentate de doua proteine inalt glicozilate ale anvelopei (El si E2) si o proteina capsidara (C). in ansamblu, C este un virus anvclopat cu diametrul de 30-38 nm desi in unele microfotografii pe concentrate din plasma infectanta, particulele virale apar mai mari (50-55 nm). S-a aratat ca hidrolobi-citatea proteinelor structurale C faciliteaza legarea beta-Iipoprotcinelor plasmatice de anvelopa virala. Acest ecran mascheaza accesul anticorpilor virus neutralizanti si contribuie la persistenta virala.
Functia proteinelor virale a fost silita cu produsele obtinute prin traducerea ADNc/C in sisteme acelulare din lizate rcticulocitare. Virusul se replica intracito-plasmatic si codifica proteinele specificate in elele 26.5 si 26.6. Multe dintre aceste proteine au fost sintetizate prin tehnologia ADN recombinam si servesc drept antigene in trusele ELISA de diagnostic. De asemenea, pentru fragmente din secventa altor proteine virale au fost sintetizate peptide sintetice care reproduc epitopii dominanti. Proteinele care prezinta un marc grad de conservare intre tipuri sunt codificate de gena NS 3 iar cele hipervariabile de genele anvelopei virale.

VARIABILITATEA C
Toate metodele de are a secventelor nucleotidice utilizate isi propun doua scopuri:
- estimarea distantelor de imperechere intre secvente si

- deductia relatiilor filogcnetice.

Distantele intre diferitele izolate C sunt adesea mari incat este necesara introducerea unor corectii pentru eventualitatea unor substitutii. Metodele de calcul a distantelor de imperechere difera prin prezumtiile de la care pornesc privind procesul evolutiv. O metoda foarte utilizata "Neighbor joining" (legatura de vecinatate) porneste de la constructia unor matrici de asemanare. Masura in care o varianta se apropie de una sau alta din matrici permite asezarea ei pe o anumita ramura a arborelui genealogic intrucat matricele corespund unui algoritm de inrudire genetica. O alta metoda utilizeaza secventele direct, calculand probabilitatea maxima de apropiere cu maxima parcimonie (chibzuinta) dar minimalizand interventia evolutiei. In final, deductia relatiilor filogcnetice se concretizeaza in alcatuirea unor arbori filogenetici in care probele inrudite converg in grupuri (bootstrap) iar intre grupuri se silesc grade de vecinatate.
Studiul secventelor nucleotidice este un instrument indispensabil pentru silirea inrudirii intre diferitele tipuri C si pentru epidcmiologia moleculara care obiectivizeaza filiatia cazurilor. Totusi, aceasta metoda sau acest ansamblu de metode are limite de confidenta determinate, in primul rind, de lipsa de fidelitate a transcrierii virusurilor ARN ca si de rata relativ ridicata a mutatiilor care survin in cursul persistentei C.
In plus, trebuie subliniata de la inceput lipsa de consistenta a cunostintelor noastre in privinta relatiilor intre secventa de aminoacizi a proteinelor virale si functionalitatea lor.
Analiza secventiala a regiunii NS-5 a genomului C a condus la diferentierea a sase tipuri majore, multe dintre ele ingloband subtipuri. Diferenta intertipica este de 48-62% iar cea intre subtipuri de 23-25%. Diferente similare au fost regasite in studiile care au analizat alte regiuni genomice. Un subiect actual este corelarea heterogenitatii genomice cu evolutia infectiei si cu sensibilitatea la tratamentul cu interferon.Gcnotipul lb raspunde cel mai slab (. 26 C2)
Distributia geografica a tipurilor antigenice C. Spre deosebire de alte virusuri in care s-au descris topotipuri (tulpini geografic restrinse ca areal de distributie), in cazul C. in aceiasi tara. circula simultan tipuri diferite. De exemplu, in multe tari europene (Finlanda, Olanda, Italia) distributia este 50% din cazuri C 1; 40% C 2 si 10% C 3. in Japonia situatia este diferita: 80% C 1, restul C 6.
Cai de transmitere diferite si chiar participarea unor vectori artropozi au fost implicate in explicarea diferentelor geografice. in aceeasi masura speculative sunt scenariile privind diversificarea geografica a unui precursor comun. Alunecarea sau deriva antigenica in cursul infectiei umane a fost estimata din area secventelor la perechi de subiecti donatori/transfuzati - purtatori de C. Raportat la regiunea NS-3 aceasta rata de alunecare este de 0,2% anual. Calculand retroactiv se poate sugera ca divergenta C a inceput in urma cu 50-60 ani iar precursorul exista in urma cu 80-l00 ani. intre tipurile de C se inregistreaza substitutii frecvente de aminoacizi reflectand un lung proces adaptativ in care anumite modificari genomice au fost selectiv avantajate.
Diversificarea genomica in infectia persistenta. De la o populatie virala initial omogena, in infectia experimentala a cimpanzeului se ajunge dupa 4 ani la 0.4% iar dupa 9 ani la 1,8% diversificare genomica. Selectia pozitiva pentru mutante nonneutralizabile este mecanismul principal de diversificare pentru ca genele vizate codifica proteinele anvelopei (mai ales, regiunea hipervariabila E2/NS1). O alta cale de diversificare este infectia multipla: coinfectia sau superinfectia. Raspunsul imun impotriva unui subtip nu protejeaza la reinfectiile cu tipuri heterologe.
Variatia genomica si virulenta. Observatii fragmentare au incercat sa acrediteze o afectare clinica mai severa in infectiile cu anumite sublipuri. Probabil ca multe alte variabile influenteaza evolutia infectiei: cantitatea inoculului, starea clinica a bolnavului, sursa infectiei, anamneza pacientului (in special, alte noxe hepatice, inclusiv alte infectii hepatice) etc.

Tipul C 3 determina modificari ale constantelor biochimice in peste 85% din cazuri, in timp ce, tipurile 2 si 1 numai in 40-50%. Un alt aspect clinic relevant este susceptibililatea diferita a tipurilor C la terapia cu interferon. Mai multe studii japoneze au semnalat ca tipul lb este mai putin inhibat de interferon in atie cu tipul 2. In plus. in cazul infectiilor multiple, raspunsul la interferon este foarte limitat.

Clinica.
Hepatita C acuta. Se cunoaste loul clinic asemanator al hepatitelor virale acute. Pentru hepatita C acuta (HC acuta) este particular evolutia mai blanda dar cronicizarea mai frecventa decat in cazul hepatitei B . Alte clemente caracteristice sunt:
- Incubatia medie (de la infectie la primele probe cu transaminaze crescute) este de 6-8 saptamani. Variatiile sunt foarte largi: intre 2 - 26 saptamani, in functie de concentratia inoculului. De exemplu, focarele epidemice nosocomiale consecutive plasmaferczei inregistreaza o incubat.e de numai 4 saptamani iar la hemofilicii care au primit factor antihemofilic VIII. contaminat, numai 1 - 2 saptamani.
- Infec[iile subclinice predomina (peste 95%) iar in formele simptomatice semnele clasice ale hepatitei acute sunt rareori intrunite in totalitate. Oboseala, greata, anorexia lipsesc sau sunt discrete iar icterul este palid cu valori ale bilirubinemiei care nu trec de 10-l2 mg%. Asemanator nivelul maxim al transaminazei ALT este sub 600 - 800 IU/1. Durata icterului nu depaseste 4 saptamani. in schimb. Iransaminazele pot ramane ridicate sau pot inregistra o curba fluctuanta.
- Evolutia fluctuanta a transaminazeior este elementul cel mai reprezentativ pentru HC acuta si cronica. Sunt cazuri dramatice in care nivelul cnzimelor creste de la o saptamana la alta de peste 15 ori. Variate moduri de evolutie a curbei transaminazeior au fost descrise in cazurile urmarite pe termen lung (. C.2):
- evolutie in platou, la nivel mediu:
- evolutie fluctuanta, cu atenuarea progresiva a recrudescentelor;
- evolutie monofuzica. cu recaderi tardive.
Explicatia acceptata azi pentru evolutia fluctuanta este interactiunea raspunsului imun, cu variantele antigenice noi aparute in cursul infectiei cronice sau reinfcctiile cu sublipuri diferite. Aceasta ultima situatie este frecventa la cei care fac tratamente parenterale in conditii de igiena precare.
- Manifestarile e.xtraliepatice (urticarie, purpura, rash, artralgii) sunt rare in HC acuta cu toate ca autoanticorpii sunt relativ frecvent evidentiati. Unele forme de hepatite cronice cu crioanticorpi au fost asociate etiologic infectiei cu C.
- Hepatitele fulminante sunt atribuite in peste o treime din cazuri hepatitelor NANB. Totusi, evidentierea C este numai intamplatoare. Doua alte conditii de insuficienta hepatica subacuta sunt frecvente in contextul infectiei C:
- infectia grefei la cei cu transt hepatic sub imunosupresie;

- superinfectia C in ciroze la limita compensarii.

Studii facute in diverse tari au aratat ca incidenta hepatitei posttransfuzionale variaza intre 2-30%. in ciuda triajului serologic pentru AgHBs, continua sa apara si cazuri de hepatita B posttransfuzionale, dar, marea majoritate (70-80%) a hepatitelor posttransfuzionale se datoresc C. Seropozitivitatea pentru C este asociata de multe ori cu viremia si infecjiozitatea donatorilor. Triajul donatorilor pentru C a devenit obligatoriu in multe tari incepand din 1990.

HEPATITA C PERSISTENTA Cronicizarea in proportie de 50% estimata in studiile initiale pe baza alterarilor
biochimice s-a dovedit subevaluata in urma studiilor virusologice de hibridizare in situ.
Din punct de vedere clinic, simptomatologia blanda si evolutia fluctuanta a transamina-
zelor fac dificila aprecierea vindecarii. Chiar daca terapia cu interlcron reuseste pasager
sa suprime evolutia leziunilor liislologice si chiar disparitia ARN/C sau a anticorpilor
anti C. aceasta nu implica vindecarea. Mai simplu spus. desi cronicizarile suni
frecvente, rezultatul clinic al HC cronice este variat:
- hepatite nonprogresive (asemanatoare purtatorilor sanatosi de AgHBs);
- hepatite persistente progresive care implica pe termen lung o susceptibilitate sporita la ciroza si CHP.
Din punct de vedere clinic, se admite cronicizarea in cazul persistentei alterarilor biochimice si histologice peste un an de la diagnosticul hepatitei acute. Dupa acest criteriu cronicizarea HC depaseste 70%.
Leziunile liislologice ale HC cronice sunt azi mai bine precizate in urma diagnosticului specific cu testele de generatia 2-a si a 3-a. Ele permit diagnosticul diferential cu hepatita cronica B sau cu hepatitele cronice autoimune.
Tabloul caracteristic consta in infiltrat limfocitar in spatiul port si necroza "piccemeal" focala tot periportala. Implicarea duetului biliar primar cu proliferarea intralaminala a epitcliului este frecventa. Afectarea lobulului liepatic este minora iar hcpatocitele cu steatoza sau incluzii intracitoplasmaticc, relativ rare. in concluzie, leziunile intraportale - foliculii limfoizi cu structura centrilor germinativi - si cele inlraductale sunt foarte caracteristice. Frecventa modificarilor asociate care pot eticheta hepatita cronica activa (38%); hepatita cronica persistenta (40%) sau ciroza (22%) indica potentialul cirogen important. Progresia catre ciroza este relativ lenta iar adaugarea altor factori hepaioioxici explica diferentele in cifrele mentionate in diferite studii. Un element de prognostic sumbru este amploarea leziunilor histologice initiale care au fost uneori corelate cu anumite subtipuri virale. S-a elaborat un sistem cantitativ de evaluare a leziunilor histologice. Amploarea necrozei piecemeal se poate corela in studiile longitudinale cu amploarea fibrozei tardive. Dimpotriva inflamatia portala nu pare a influenta evolutia ulterioara. Alti factori care promoveaza evolutia catre ciroza sunt: coinfectia cu B, coinfectia cu HIV, reinfectiile cu alte tipuri C.
Alcoolismul, independent daca este preexistent sau urmeaza unor infectii C scurteaza existenta bolnavilor cu HC cronica. Steatoza din ciroza alcoolica este agravata de necroza hepatocitara caracteristica infectiei C probabil si prin susceptibilitatea celulara crescuta la replicarea virala.
Varsta, dincolo de decada 4-5, constituie un element de prognostic sever indicand actiunea cumulativa a factorilor cirogeni.
Multe cazuri de hepatita cronica activa autoimuna prezinta anticorpi anti C sugerind potentialul de cronicizare al acestei infectii. Raspunsul acestor bolnavi la prednison este slab, in schimb, interferonul determina prompt normalizarea transaminaze-lor. in plus, tehnici de hibridare genomica au evidentiat prezenta ARN/C in biopsiile de ficat prelevate de la acesti bolnavi.
Histologic, hepatitele cronice care urmeaza infectiei cu C se deosebesc de cele consecutive hepatitei B. in afara inflamatiei periportale si "piecemeal necrosis" (din hepatita cronica post B) in hepatocite se evidentiaza incluzii eozinofile, granularitate citoplasmica si modificari nucleare sugestive pentru ECP viral. Exista doua mecanisme patogenice prin care C isi exercita efectul la nivel hepatic:
- efectul citopatic direct relevat de afectarea hepatica - histologica si biochimica. Leziunile sunt mai severe decat in cazul specimenelor pozitive numai pentru AgHBc. Modificarile citopatice persista chiar in lipsa unui infiltrat inflamator parenhimal semnificativ;
- mecanisme imunopalicc argumentate de: (1) asocierea hepatitei C cu manifestari de tip autoimun (autoanticoipi, crioglobulincmie, sindrom Sjogren): (2) lipsa corelatiei intre activitatea histologica a hepatitei C si prezenta ARN/C; (3) abundenta infiltratelor limfatice (cu celule B si T activate) in tractul portal si in parenhim.

DIAGNOSTIC DE LABORATOR

Testele C EL1SA au o specificitate si o sensibilitate remarcabile evidentind anticorpi in raport cu proteine structurale (C22-3) si nonstructurale (C33c, C200) ale virusului. Pentru evitarea reactiilor fals pozitive se foloseste tehnica, imunoamprentelor sau RIBA (recombinam immunobloting assay). Desi intre ELISA si RIBA exista o buna corelatie s-a afirmat ca numai pozitivitatea ambelor teste discrimineaza probele infectante de cele neinfectante (dar ELISA pozitive). Confirmarea finala a infectivitatii se face prin decelarea ARN/C in plasma prin amplificare genica. Monitorizarea bolnavilor cu anticorpi anti C este rezumata in algoritmul din . 26 C4.
Teoretic este posibil ca reinlectiile aparente sa reprezinte reactivari ale infectiilor precedente.
Rolul etiologic al C in carcinomul hepatocelular (CHC) este acceptat de multi clinicieni neexcluzand insa actiunea unor cofactori: alcool, alfatoxina, etc. La cimpanzeii purtatori cronici de C, tinuti sub dieta care excludea cocarcinogenii hepatici, CHP s-a dezvoltat dupa 7 ani de urmarire. Aceste observatii sustin rolul direct si suficient al infectiei C in carcinogeneza. Mecanismul explicit este inca nelamurit dar in orice caz diferit de cel al mutagenezei insertionale acceptat pentru B.
Modelul infectiei C la cimpanzeu a permis silirea multor particularitati clinice si morfologice. Cateva din achizitiile obtinute la cimpanzeu au orientat studiile ulterioare la om:
- Existenta mai multor subtipuri de C. Infectia cu unul din subtipuri nu confera protectie la reinfectia cu altele. Totusi, o anumita atenuare a simptomatologiei este evidenta in cazul reinfectiilor ceea ce denota existenta unor reactivitati antigenice incrucisate care contribuie la protectie. Doza inoculului in cazul reinfectiei are o deosebita importanta in silirea nivelului protectiei partiale.
- Rata extrem de ridicata a cronicizarilor in infectia cu C este una din consecintele reinfectiilor. Pe de alta parte, s-au identificat diferite mecanisme prin care virusul scapa supravegherii imunologice, mecanisme care contribuie la silirea persistentei virale.
- Interferenia intre CIB. Superinfectia C a cimpanzeilor cronic infectati cu B rezulta in atenuarea evolutiei hepatitei B cu disparitia antigenemiei AgHBe, reducerea titrului ADNA'HB si a numarului de particule Dane din plasma. O posibila explicatie a interferentei este inductia sintezei de interferon in ficat in cursul infectiei C.
Cronicizarea alat de frecventa (70-80%) a hepatitei C face previzibila raspandirea fara precedent a complicatiilor acestei infectii (el 26.9) in urmatoarea decada. Datele recente asupra prevalentei infectiei in diferite regiuni geografice sunt sintetizate (dupa OMS) in . 26 C4.

Concluzii

C este cauza cea mai frecventa a hepatitelor cronice. Prezenta anticorpilor nu este totdeauna corelata cu persistenta viremiei si ccontagiozilalea bolnavilor. Diagnosticul virusologie este dependent de evidentierea ARN viral si identificarea genotipurilor. Exista cel putin 6 genotipuri a caror secventa difera in proportie de peste 20%. De asemenea, exista secvente divergente intre izolatele de la acelasi bolnav numite quasispecii. Variabilitatea pronuntata a C este consecinta evadarii virusului de sub incidenta raspuasului imun. Nu numai ca C este o ..tinta miscatoare" pentru raspunsul imun dar reinfectiilc cu alte genotipuri sunt frecvente ceea ce face improbabila dezvoltarea unui vaccin eficient. Ciroza si cancerul primitiv hepatic sunt hepatopatii care apar la 20-30% din bolnavii infectati cu C. Acest boli constituie indicatii majore pentru transtul de ficat.