Noile tehnici imagistice in sectiuni si numerotate au modificat complet strategia diagnostica ih materie de patologie renala; daca metodele conventionale nu au disparut complet, locul lor a fost redefinit, iar tehnicile lor, adeseori, simplificate.

Radiografii fara pregatirea aparatului urinar
Radiografia urinara simpla, de fata, in clecubit, si cu ca golita, trebuie sa acopere tot aparatul urinar, de la pelvis pina la polul superior al rinichiului. Ea furniza date despre:
-calcificarile cu proiectie urinara, necesitind adeseori o incidenta complementara de 3/4, inainte de afirmarea apartenentei lor reale urinare;
- partile moi (rinichi, psoas, ca), vizibile cu atit mai bine cu cit sint inconjurate de tesut grasos
-statusul structurilor osoase cu date specifice pentru aparatul urinar (metastaza, tuberculoza).

Sectiunile tomografice nu isi mai au practic locul aici.

Urografia intravenoasa (UJV)

Consta in injectarea unui produs de contrast iodat, hidrosolubil, cu eliminare renala selecti.
Noile produse de contrast nu au modificat riscul, deja foarte scazut, de accident grav. La un cost mult superior, ele amelioreaza totusi toleranta, in special sub forma scaderii reactiilor minore (urticarie, rsaturi). Ele sint utilizate de preferinta cind exista un risc de toxicitate renala a produsului de contrast (insuficienta renala, diabet, deshidratare, decompensare cardiaca):
- unul sau mai multe filme fara pregatire;
- injectarea a 60 - 120 ml de produs de contrast, la adult, cel mai frecvent sub forma de bolus, cu un minutaj de la inceputul injectarii;
-filmele de la 3 si de la 10 min. si-au pastrat intreg interesul, primul, pentru aprecierea lorii functionale si caracterului simetric al eliminarii produsului de contrast de catre fiecare rinichi, iar al doilea, in flux liber, pentru verificarea libertatii tranzitului pieloureteral;
- dupa compresiunea ureterala (daca este necesar), realizarea de filme ale aparatului urinar superior, eventual completata de sectiuni tomografice (gaze intestinale, contur al parenchimului ) da date despre parenchimul renal si despre cavitatile excentrice inalte;
- filmul de decompresiune furnizeaza o imagine de opacifiere completa a celor 2 arbori urinari;
- etapa urmatoare este cea a cistografiei descendente, cu filme in repletie, eventual filme mictionale si un film postmictional, eluind functionarea aparatului urinar inferior si care permite uneori evitarea folosirii explorarilor retrograde mai inzive.

Ecografici

Ecografia reprezinta complementul indispensabil, daca nu chiar intiiul element al oricarui bilant imagistic urinar.
Efectuata in timp real, la subiectul nemincat sau nu, ea permite o explorare destul de completa a ansamblului aparatului urinar, de la etajul renal si cavitatile excentrice, pina la ca si seul acesteia. Neiradianta, putin costisitoare, cunoscind o raspindire foarte larga, principala sa limitare o reprezinta faptul ca ramine o ecoscopie operator-dependenta, facind delicata orice eluare a posteriori, plecind de la documente fotografice.
- Excelent mijloc de analiza a parenchimului renal, ecografia apreciaza regularitatea contururilor acestuia si permite masuratori precise ale rinichilor in toate urile spatiului. Ea constituie un mijloc curent de reperaj al rinichilor in cursul biopsiilor renale ecoghidate.
- Pentru masele renale, ecografia reprezinta examenul care preocupa in primul rind, precizind perfect caracterul acestora lichid sau solid, plecind de la dimensiuni centimetrice. Chisturile simple, multiple, sau maladiile polichistice necesita adeseori doar aceasta unica explorare. Leziunile solide (adenocarcinoame, cel mai adesea, uneori tumori benigne) pot solicita un diagnostic mai delicat. Totusi, prin practicarea ei csisistematica, ecografia a devenit cel mai bun mijloc de depistare al acestora.
- Dilatatia cavitatilor pielocaliceale fiind perfect si rapid recunoscuta, ecografia este examenul de prima necesitate in bilantul stazelor urinare acute sau cronice. Dimpotri, ea nu permite precizarea sediului exact al obstacolului decit intr-un numar limitat de cazuri.
-Calculii (chiar si de marime mica) sint adeseori usor reperabili, dar mai ales in etajul pielocaliceal.
- In materie de transt renal, ecografia este examenul de baza al depistarii si supravegherii complicatiilor (colectii perirenale, staza pielocaliceala ). Adaugarea Doppler-ului a simplificat considerabil diagnosticul complicatiilor sculare ale transtului.
- in fine, ecografia pe cale suprapubiana permite completarea explorarii renale, furnizind o eluare simpla dar limitata a etajului coprostatic (reziduu, volum prostatic, litiaza cala ).

Tomodensitometria

Examenul, care comporta realizarea de sectiuni cu sau fara injectare de substanta de contrast, permite o eluare excelenta a parenchimului renal, a ansamblului retroperitoneal si a principalelor structuri sculare. In etajul pelvin, aportul sau este mai limitat.
Domeniul sau de electie este patologia tumorala renala, maligna sau benigna, in cadrul careia asigura diagnosticul, precizeaza extensia, si autorizeaza supravegherea postterapeutica. De asemenea, este indispensabila in evolutia traumatismelor renale, in patologia infectioasa focalizata (abces). Ea furnizeaza date precise asupra patologiei retroperitoneale (fibroze retroperitoneale, adenopatii, anevrisme aortice) care poate avea efect asupra aparatului urinar.

Tehnici de imagistica specifice at Cistouretrografia

Utilizate, in al doilea rind, intr-un cadru urologic, si centrate inainte de toate pe explorarea disuriilor, tehnicile conventionale retrograde (cistografie, uretrocistografie retrograda si mictionala) au de asemenea aplicatii nefrologice: bilantul infectiilor urinare repetitive (reflux,pretranst.

at Explorarile sculare

a) Arteriografia renala. Noile tehnici imagistice, numerizarea, au bulversat aceasta tehnica ale carei indicatii s-au redus considerabil.
Angiografia numerica pe cale venoasa este utilizata mai ales pentru depistarea stenozelor arteriale renale in cadrul unui bilant al HTA.
Calea arteriala constituie adesea primul timp al unui gest terapeutic de radiologie interventionala: angioplastie prin balonet a unei stenoze sau embolizarea unei fistule arteriovenoase sau a unei tumori. Aceasta cale arteriala este uneori utila in faza preoperatorie (tumori, transt).
Progresele in domeniile de eco-DoppIer si angio-RMN sint susceptibile de a restringe si mai mult aceste indicatii.
b) Flebografia renala, utilizata inca pentru diagnosticarea unei tromboze a venelor renale (sindrom nefrotic), risca sa dispara din aceleasi motive.

at Gesturi interventionale

- Pielografia antegrada (sau descendenta) a inlocuit pielografia retrograda, indicata in caz de obstacol cu rinichi putin functional la UIV, sau in caz de IRA obstructi. Ea consta in punctionarea cu un ac fin, fara risc, a cavitatilor dilatate, sub reper ecografic (sau sub amplificator de stralucire). Injectarea directa a produsului de contrast precizeaza sediul si natura obstacolului.
- Ea este adeseori primul timp al unei nefrostomii percutane, permitind amplasarea pe cale posterolaterala a unui cateter care permite o deritie externa a urinei, in amonte de un obstacol (cel mai frecvent).
- Alte tehnici, precum intubatia ureterala, deri din aceasta. -Aceleasi principii se aplica drenajelor percutane ale colectiilorInfectate sau nu.

EXPLORARI IZOTOPICE
Tehnicile izotopice au drept scop urmarirea evolutiei unui trasor in organism cu scopul studierii functiei renale: principalii izotopi utilizati sint technetiul 99m (W'"Tc) si iodul 131 (mi).
Acidul dimercaptosuccinic sau (WmTc-DMSA) furnizeaza o analiza morfologica statica a rinichilor si o masura separata a functiei fiecarui rinichi. Fixarea normala a DMSA este de 21% pentru fiecare rinichi la 6 ore, ea fiind bine corelata cu loarea FPR.
Nefrograma izotopica utilizeaza 2 trasori: glomerular (simplu filtrat: 99mTc-DTPA) si tubular (excretat de tubi: '^1 sau 1231-hippuran). Curba de radioactivitate a fiecarui rinichi (nefrograma) cuprinde o faza sculara (< 1 min), o faza de captare (parenchim), si o faza de excretie (cai urinare). Virful curbei apare in mod normal in mai putin de 6 minute, iar activitatea reziduala la 24 de ore este inferioara respectiv la 20% (hippuran) si 50% (DTPA). Se poate obtine pentru fiecare rinichi o eluare a filtrarii glomerulare (DTPA), a functiei tubulare si a fluxului plasmatic (hippuran).
Examenul depisteaza anomaliile sculare fara risc de nefroto-xicitate (HTA renosculara, insuficienta renala acuta, transt). El permite aprecierea functiei reziduale a rinichiului afectat si a hipertrofiei controlaterale in patologiile asimetrice si, de asemenea, ghideaza indicatiile de nefrectomie.