Generalitati. Supletea adaptativa in limitele sale obisnuite permite fiecarui individ sa se racordeze si sa-si modeleze resursele spre realizarea unui model cit mai corespunzator de existenta, deoarece mediul din jur in care traieste ramine o conditie fundamentala pentru omul pe care-l formeaza; ambianta il influenteaza si la rindul sau o influenteaza, cu toate mijloacele sale. Ansamblul bolilor, destul de eterogene si de contradictorii, cunoscute sub denumirea de N., se caracterizeaza mai ales prin modificarile psihice care apar in acest dialog continuu om-mediu,
tulburarile psihice cauzate, pina la urma, de dificultatile sau de obstacolele pe care unul din cei doi "parteneri" le prezinta. Definitia N. ramine discuila si arbitrara, pentru ca toate caracteristicile sale, dupa Klein si Davis, sint prezentate in contrast cu termenul psihoza, in zilele noastre, N. suscita un interes crescind, ea fiind considerata de unii o adevarata "boala a secolului". Etiopa-togenie. Factorii oare pot cauza aparitia unei N. sint multipli si in majoritatea cazurilor "de cursa lunga", astfel ca interactiunea, ca si rolul fiecaruia in parte, este dificil, daca nu chiar imposibil de determinat. Cele mai mari controverse le suscita si astazi valoarea terenului, importanta structurii persoanei in aparitia unei N. Este sigur ca o personalitate slaba, ca o serie de
tulburari preexistente, precum si o lnerabilitate genetica predispun cu mai multa usurinta la N. Aceste elemente sint mai degraba evidentiate in N survenite in perioada copilariei, perioada in care influentele nefavorabile lasa urme adinci. Freud si urmasii sai au subliniat pina la exagerare aceasta situatie, considerind ca N. adultului sint toate urmari tardive ale influentelor suferite in copilarie. Atit scoala sovietica de fiziologie si psihiatrie, care a urmat lui Pavlov, cit si scoala americana, puternic influentata de sociologie, au scos in evidenta contributia mediului in aparitia N, subliniind ca o persoana normala poate face o N. in conditii vitrege de existenta, fie prin intensitatea supraliminala a factorilor (starile de stress), fie prin durata sau ineditul aparitiei lor (starile reactive). N. sint deseori consecinte ale factorilor de conflict
, de tensiune, de psihotraume, la care este supusa o persoana. Odata cu binecunoscutul succes obtinut prin realizarea experimentala de catre Pavlov a N. la animal, s-a reusit si transpunerea intr-un limbaj neurofiziologic a patogenei N; astazi se admite ca in N. se produce o modificare a echilibrului psihic, ca apar o serie de manifestari, care se traduc prin simptome continue sau episodice, dovedind o
insuficienta functionala fata de solicitarile cotidiene. In felul acesta, o serie de stimuli neutri ajung sa primeasca raspunsuri paradoxale, iar altii sa genereze adevarate "virtejuri" simptomatice. Simptomatologie generala. Oricit de multipli ar fi factorii care interfereaza in geneza unei N. si oricit de diverse ar fi trasaturile particulare ale persoanei in cauza, pina la urma se poate totusi face un "inventar" comun de simptome, care sa fie pentru medic un adevarat detector al acestei categorii de suferinte. Aceste simptome au mai mult valoare de indreptar, pentru ca este de la sine inteles ca in realitatea clinica se vor gasi in combinatii atit de numeroase incit alcatuiesc louri simptomatologice care difera de la bolnav la bolnav. Astenia este poate simptomul cel mai comun si de care se plinge cel mai mult bolnal. Oboseala rapida, prematura, scaderea capacitatii de munca, a randamentului sau scolar sau profesional, este resimtita dureros si deseori prelucrata si interpretata de acesta in functie de virsta, sex, scolaritate. Se remarca uneori un adevarat paradox care demonstreaza in larga masura subiectivismul acestei trairi; bolnal este in stare sa vorbeasca despre
oboseala sa, sa o analizeze, sa-i gaseasca fel si fel de corespondente si explicatii, obosind pe interlocutor cu debitul sau verbal. Cetaleea, la rindul sau, imbraca aspecte diverse, de la
cefaleea de tip migrenos, cu localizare hemicraniana si evolutie in puseuri, la cefaleea "in casca" cu paroxisme, toate modelele pot fi intilnite. De cele mai multe ori, odata cu exacerbarea cefaleei, creste si intensitatea celorlalte tulburari neurotice existente. Modificarile neu-rovegetative contribuie, prin frecventa aparitiei lor, la ansamblul simptomatologie al N. Ele se manifesta sub forma hiper-simpatiootoniei sau a panasimpaticotoniei si sint un prilej de ampla preocupare pentru bolnav, care cauta semnificatii si interpretari pentru fiecare simptom, cum ar fi tahicardia, transpiratia, sialoreea etc. Tulburarile de
somn intregesc cortegiul simptomatic al acuzelor neurotice. Un bolnav cu N. se va plinge totdeauna de insomnie, vise terifiante, cosmaruri, precum si de lipsa de odihna pe care i-o ofera somnul, fapt pentru care, dupa afirmatiile si convingerile sale, dimineata se simte mai rau decit seara. (In cadrul N. se intilnesc de multe ori si "falsi insomniei", a caror acuze, referitoare la tulburarile de somn, nu corespund realitatii si contrasteaza evident cu starea pe care o prezinta). Din cauza temerii ca nu vor
dormi bine si suficient recurg la tot felul de hipnotice mai ales din seria barbituricelor, oare, prin abuzul lor, pot ajunge cu usurinta obisnuinta. Preocupari cenestopatice. In oricare N. exista un implicat de elemente somatice, pentru ca fiecare neu-rotic "brodeaza" starea sa generala de rau, de disconfort, de neliniste, pe un aparat, sistem sau organ, a carui functionalitate ajunge, intr-un fel sau altul, in centrul atentiei sale. Uneori fixarea preocuparilor devine atit de intensa incit transforma N. intr-o asa-zisa "neuroza de organ" (neuroza cardiaca, digestiva, respiratorie, etc), iar bolnal intr-un adevarat abonat al cabinetelor de consultatie. Tulburarile psihice din N. sint prezente intr-o mare diversitate; un loc principal il detine constiinta bolii, care este modificata, in sensul unei supradimensionari, pina la catastrofal, a semnificatiei tulburarilor. Alterarea aceasta este tributara fondului de neliniste, a permanentei lipse de incredere si silitate. Neuroticul este un vesnic inspaimintat, posibilitatile si perspectivele pe care le intrezareste sint cuprinse intr-o tonalitate pesimista de tensiune, de iminenta a unor noi si ample suferinte. In multe privinte, viziunea sa in fata propriei suferinte poate fi ata cu aceea a unei persoane care se pierde intr-un labirint, incapabil a-si face un proiect viabil de iesire, ajungind astfel sa se zbata neputincios. Psihotraumele, ca si conflictele sau tensiunile care preced instalarea unei N., au un prim rasunet in modificarile trairilor, in schimbarea coloraturii afective si in perturbarea echilibrului. Rezonanta crescuta din domeniul afectivitatii se traduce prin hiperemotivitate si exaltare a susceptibilitatii; neuroticul este "mai sensibil" si mai iriil decit era inainte. Functiile cognitive se resimt din cauza acestei labilitati psihoafective; calitatea perceptiilor este evident scazuta, ca dealtfel si eficienta gindirii; bolnal este constient mai ales de greutatile care survin in asimilarea noului, fapt care explica frecventa cu care apare in anamneza relatarea dismneziei. in locul fixarii obisnuite a evenimentelor noi, neuroticul trebuie sa faca un efort constient, care se soldeaza cu insatisfactie, atunci cind isi verifica ingrijorat rezultatele performantei. Micile scapari, greutatile de exprimare, alaturi de inconsecventele si discontinuitatile pe care le inregistreaza, ii amplifica temerile, nesiguranta, nelinistea. Functiile eferente la rindul lor sint modificate, neuroticul raspunzind inegal, rapsodic la factorii solicitanti; el pierde ritmul si cadenta
devine nestapinit
cind exploziv, cind abatut, adinamic, lipsit de capacitatea necesara de a da o replica adecvata. O alta modificare psihica importanta observata in N. este cresterea disproportionata si ineficienta a interesului pentru sine (mai ales pentru o serie de preocupari minore, secundare, nesemnificative), scazind in acelasi timp interesul pentru mediu, pentru cei din jur, pentru obiectivele mari
cure reclama timp si prospectiune in realizare, ingustindu-si orizontul si limitindu-se tot mai mult la elemente minore si morbide. Clasificarile entitatilor clinice sint la rindul lor diverse constituind teme de discutie permanenta. N. cele mai bine delimitate si recunoscute de majoritatea autorilor sint neurastenia, isteria, N. obsesivo-fobica si N. cenestopata. In schimb, N. anxioasa este plasata de unii autori ca o forma aparte a isteriei, pina cind in alte sistematizari se gaseste alaturi de N. depresiva. Un grup aparte de N. il constituie formele care au drept simptome preponderente modificarile survenite in cadrul analizatorului psihomotor: logo-neuroza, neuroza ticurilor- si crampa profesionala. Situate la interferenta dintre neurologie si psihiatrie, sint prezentate, in ambele versiuni, oglindind conceptia si formarea autorului. Tot in cadrul limitrof al specialitatilor se gaseste si mult discutata
anorexie mintala, boala a adolescentei, cu marcate implicatii endocrinologioe. N. anxioasa a fost descrisa oa o entitate clinica, mai ales de Regis si de Freud. Aparitia este inegala pe sexe, ea fiind inregistrata mai frecvent la femei decit la barbati si in numar mai mare dupa al doilea razboi mondial decit inainte. Debutul N. anxioase este precedat, la o scurta distanta, de o suita de evenimente traumatogene, care reduc treptat capacitatea de raspuns, calmul si siguranta persoanei. Anxietatea apare la inceput in paroxisme, mai ales seara sau in perioadele de liniste, de singuratate. in loc ca in asemenea ocazii, bolnal sa se poata reculege sau odihni, se simte deodata invadat de o serie de temeri, de presimtiri negre, asociate cu transpiratie, tahicardie si chiar cu greturi, varsaturi,
diaree sau cefalee. Simptomele diminua treptat, ca apoi sa reapara cu aceeasi intensitate si fara a mai fi precedate de un eveniment traumatizant. Evolutia sa ulterioara se caracterizeaza prin silizarea unui grup de simptome in jurul anxietatii (tulburari neuro-vegetative si somatice). Crizele paroxistice pot sui-veni cu sau fara motiv; ele creeaza o stare grava de panica si duc pina la naptus sau la un episod crepuscular. Unii autori vad in N. anxioasa de astazi o forma de
convertire a vechilor modele isterice, pe cind altii o considera ca rezultat al specificului nou, impus mai ales de existenta citadina, cu un ritm crescut de stress-uri, de invazia tehnica, la care se adauga si tendinte alarmante fata de suferintele endocrine, cardiace etc. Tratamentul presupune o perioada de internare pentru "desensibilizare" periodica in care se recomanda anxiolitice si eventual citeva narcoanalize, urmate de o psihoterapie de relaxare. Metoda lui Schultz, ca si alte procedee din seria psihoterapiilor de grup, sint considerate ca eficiente. Neuroza cenestopatica sau hipocondriaca. Aceasta forma clinica debuteaza in perioada climaxului, desi s-au descris in ultimele decenii cazuri si la o virsta mai tinara. Dupa o perioada de latenta necaracteristica si greu decelabila, bolnal incepe sa se ocupe din ce in ce mai mult de sanatatea sa; preocuparea este insotita de o temere, o frica de boala si tendinta de a amplifica orice tulburare, de a-i gasi o semnificatie grava, de a o interpreta. Unii autori atribuie acestor persoane un plus de egoism, alaturi de o anxietate crescuta sau de o gindire catatimica, deoarece bolnal se dezintereseaza in mare masura de ceea ce nu are legatura directa si imediata cu boala sa. Pe linga aceste simptome caracteristice in N. cenestopatica mai apar elemente obsesivo-fobice sau ruminative cu aceeasi tema (nozofobia, can-cerofobia etc). in alte cazuri simptomatologia cenestopatica interfereaza cu elemente isterice sau depresive, dintre care ideea incurabilitatii activeaza ca un adevarat feed-back, intarind si mai mult convingerea bolnalui in gravitatea acuzelor sale. Aubin a descris o forma de N. cenestopatica revendicativa, in cadrul careia bolnal poate avea manifestari antisociale, mai ales la adresa persoanelor care-l asista si ingrijesc. Arieti, descrie N. cenestopata impreuna cu neurastenia, considerind ca delimitarea intre aceste forme este arbitrara si ca orice neurastenie contine si elemente cenestopatice de o intensitate mai mare sau mai mica. Alti autori care pledeaza pentru delimitare gasesc ca N. cenestopata se axeaza pe o triada simptomatica (preocupari somatice, anxietate si predilectie pentru ruminatie ideativa). Evolutia merge de obicei spre cronici zarea sirnpto-melor. Diagnosticul diferential se face cu formele abortive ale psihozelor de involutie sau cu complicatiile si sechelele unor episoade eonfuzive postencefalitioe, postinl'ectioase sau posttraumatice. Se cunosc de asemenea cazuri de schizofrenie simpla, care evolueaza sub masca ceneslopatiei, putind da
nastere la interpretari diagnostice eronate. Tratamentul N. ce-nestopatice se bazeaza pe tranchilizante minore de cursa lunga, asociate cu psihoterapie mai ales ocupationala. Neuroza obsesi-vo-fobica. in istoricul si definitia N. obsesivo-fobice se intil-nesc marii inaintasi ai psihiatriei moderne, pentru ca desi este o N. cu o frecventa redusa, prezinta o simptomatologie atit de bine diferentiata, incit a atras atentia cercetatorilor din toate timpurile. Cel mai important autor ramine Pierre Janet, care a strins in monografia sa elementele esentiale ale bolii. Debutul este lent, insidios, de cele mai multe ori el coincizind cu perioada prepubertara sau pubertara. Printre simptomele sale caracteristice sint considerate obsesiile si fobiile, aceste idei parazite pe care bolnal le recunoaste ca ireale dar carora nu li se poate opune, sau nu le poate rezista, fiind obligat, impotriva propriei convingeri, sa le accepte ca atare (M. Lazarescu, 197.5). Fiecare neurotic isi are propriile sale obsesii si fobii, unele dominante si cu caracter de permanenta, altele sporadice, pasagere amplificate numai in episoadele stressante. Ansamblul de obsesii si fobii au tendinta de a evolua complicindu-se si prin multiplicare strimteaza tot mai mult libertatea si cimpul de manifestare degajat al bolnalui. La inceput ar exista o stare de neliniste, de presimtiri vagi, de idei sumbre si de frica nelamurita, care ar pregati instalarea obsesiilor si a fobiilor. Ulterior
anxietatea le alimenteaza si exercita constringerea, tero-rizind bolnal, care se gaseste de "partea cealalta", luptind neputincios impotriva si, in acelasi timp, fiind silit sa se supuna fara convingere. Starile obsesivo-fobice sint insotite de lipsa deciziilor si de trairea dilemelor si multimea semnelor de intrebare fara raspuns. E. A. Popov a aratat ca opinia vechilor psihiatri despre structura N. obsesivo-fobice necesita corectari, in sensul ca insasi aceasta indoiala a bolnalui in fata obsesiilor si fobiilor este un simptom patologic, traducind de fapt. lipsa deciziei, a fermitatii. Ritualurile cu un complex de miscari, ce vin sa determine executarea unor acte repetitive, absurde sau ridicole, obosesc bolnal pina la epuizare. Foarte asemanatoare cu superstitiile, aceste ritualuri, daca sint intrerupte, produc o stare de panica, de alarma, de neliniste. In acelasi fel, ideile de contrast, determina bolnal in situatii disperate sa ajunga pina la tentative de suicid. in alte cazuri, obsesiile si fobiile au mai mult o desfasurare ruminativa ste-rilizanta, iar bolnal este mereu pus sa raspunda la un de ce si la un pentru ce, care se succed fara intrerupere. Cele mai importante obsesii si fobii sint legate de actiunile comune, de locurile de existenta, de preocuparile anterioare ale bolnalui (agorafobie, claustrofobie, aritmomanie, frica de obiecte ascutite, frica de boli, frica de inaltimi, de prapastii etc). P. Janet a aratat ca se schimba in decursul bolii insasi structura bolnalui prin aparitia depersonalizarii, a sentimentelor de incompleti-tudine, de instrainare. Un bolnav ou obsesii si fobii are si alte simptome evidente. Astfel este preocupat de o ordine excesiva a propriilor lucrari, are un program extrem de rigid de viata, repartizat pe ore fixe, este pedant si meticulos. in cazul cind obsesiile si fobiile nu au legatura directa cu profesiunea, atunci el isi poate continua activitatea, fiind chiar apreciat pentru zelul, straduinta si seriozitatea cu care isi indeplineste obligatiile. Este de la sine inteles ca in aceasta neuroza se pot in-tilni toate tulburarile amintite la neuroze, dar acestea ocupa un secundar. Formele clinice usoare pot apare in urma unor situatii tensionale si se vindeca repede cu un tratament medicamentos anxiolitic. Formele de intensitate medie pot fi declansate de pierderea unei peirsoane apropiate, de asistarea la o .situatie stressanta (autopsie, accident, spinzurare, incendiu, lupta, explozie). Simptomele persista citeva luni de zile si necesita o terapie combinata psihotrope + psihoterapie relaxanta. Formele grave au un cortegiu simptomatic bogat, complex si destul de rezistent la terapiile obisnuite, cu tendinta spre o evolutie cronica. Se discuta inca si in prezent apartenenta acestor forme la neuroze deoarece, uneori, prin agravarea simptomatologiei ajung sa fie considerate schizofrenii atipice, cu un debut prelungit si o instalare lenta, progresiva a simpto-melor. in ultimii ani terapia psihotropa complexa de cursa lunga si bine individualizata (antidepresive 75150 mg/zi, impreuna cu propericiazin 3050 mg/zi) da rezultate satisfacatoare, atunci cind este sustinuta si de o psihoterapie bine condusa. in toate perioadele de tratament este recomandabila utilizarea pe o scara cit mai larga a terapiei ocupationale, prin care se poate deriva in mare masura preocuparile chinuitoare ale bolnalui legate de obsesii, fobii si ritualuri.
