Gonartroza

GONARTROZA

Gonartroza reprezinta localizarea reumatismului degenerativ la articulatia genunchiului.

Incidenta pe sexe: 64% femei (mai ales dupa menopauza), intre varstele 40-70 de ani.

Genunchiul este cea mai mare articulatie portanta a organismului. El este deosebit de solicitat, atat in momentul de sprijin, pentru asigurarea stabilitatii, cat si in mers, in ridicarea piciorului in momentul balansului.

La nivelul genunch 656c23g iului sunt 2 articulatii: articulatia femuro-tibiala si articulatia femuro-rotuliana.

Procesul de uzura le poate afecta separat, sau mai frecvent impreuna.

Etiologie procesul degenerativ artrozic este rezultatul unui dezechilibru intre rezistenta structurilor articulare si solicitarile la care sunt supuse aceste structuri.

Gonartroza poate fi primitiva sau secundara. Artroza primitiva poate deveni disfunctionala atat datorita durerii, cat si afectarii fortei musculare(extensorii gambei). Totusi cele mai severe procese degenerative le genereaza gonartroza secundara.

Cauze:

- gonartroza primitiva factori endocrini (incidenta crescuta la femei in menopauza sau postclimax), factori metabolici (hiperponderalitatea) si deficitul de intoarcere venoasa (tromboflebite, boala varicoasa).

- gonartroza secundara dezalinieri articulare (genu varum, valgum, recurvatum), meniscopatii, instabilitate ligamentara, traumatisme articulare cu interesare osoasa, procese inflamatorii articulare cronice nespecifice (PR) sau specifice (TBC, lues), tulburari de circulatie.

Gonartrozele cu debut femuro-rotulian sunt secundare unor alterari ale mecanicii femuro-rotuliene, fie din cauza traumatica (fracturi de rotula, luxatii ale rotulei), fie determinate de malformatii congenitale (luxatia recidivanta, subluxatia externa a rotulei).

Aspecte clinice

Debut: insidios

Simptome:

durerea - initial de mica intensitate, ulterior devine persistenta cu intensificari in anumite imprejurari (pozitia ghemuita cu flexie mare de genunchi, urcat-coborat trepte, mers pe teren accidentat). Durerea este localizata pe fata anterioara sau antero-interna a genunchiului. Ea poate fi numai posterioara in spatiul popliteu sau poate iradia spre gamba. Este de tip mecanic, survine la mers si se calmeaza in repaus.

instabilitate articulara este determinata fie de insuficienta structurilor care asigura stabilitatea pasiva (congruenta articulara, ligamente), fie a celor care asigura stabilitatea activa (musculatura).

limitarea mobilitatii articulare pe flexie, extensie, sau pe amandoua.

mobilitatea patologica hiperextensia antero-posterioara sau miscare de lateralitate.

Alte semne clinice de diagnostic: aparitia crepitatiilor la palparea genunchiului in mobilizare, socul rotulian (hipersecretie de lichid sinovial), deformarea si marirea in volum a genunchiului.

De asemenea se evidentiaza insuficienta venoasa cronica si obezitatea (in special la femei).

Examene paraclinice

Examene de laborator VSH-ul este in general normal. Prin punctie se observa ca lichidul sinovial poate fi modificat inflamator in faze tardive.

Examenul radiografic se face de fata pentru articulatia femuro-tibiala (se remarca mici osteofite la marginea platoului tibial; mai tarziu apar si celelalte semne: pensarea interliniului articular femuro-tibial, osteoscleroza suprafetelor articulare, geode) si de profil pentru articulatia femuro-rotuliana (se remarca osteofitoza la nivelul unghiului superior si inferior al rotulei) .

Diagnostic diferential:

Coxartroza atunci cand se manifesta printr-o durere iradianta in genunchi

Artrita genunchiului mai ales cand gonartroza evolueaza cu hidrartroza (se evidentiaza radiografic)

Leziuni meniscale durerea meniscala se exacerbeaza in varus fortat, iar la presiune se evidentiaza un punct dureros precis pe o anumita portiune a meniscului intern sau mai rar extern.

Evolutie consta in agravare lenta, pe fondul cronic apar episoade acute. In stadiile tardive se constituie o invaliditate accentuata, frecvent devenind bilaterala. Extrem de rar ajunge la anchiloza, iar prognosticul ramane in general favorabil.

Sub aspect clinic gonartroza se manifesta sub forma unei triade patologice:

- durerea;

- limitarea mobilitatii;

- aparitia instabilitatii cu hipotrofia cvadricepsului.

Stadializarea clinica:

a) stadiul preartrozic;

b) stadiul artrozic cu: etapa 1 initiala;

etapa 2 evoluata;

etapa 3 finala.

a)   Stadiul preartrozic reprezinta perioada in care genunchiul evidentiaza o stare patologica premonitorie artrozei fara simptome.

b)  Stadiul artrozic prezinta stadiul de boala, de gonartroza instalata. De obicei debutul este semnalat de artroza femuro-patelara si mai apoi de dezvoltarea procesului degenerativ la intreaga articulatie.

etapa 1, initiala:

- dureri in ortostatism prelungit si mers pe teren accidentat;

- incapacitatea membrelor de fixare a genunchiului in mers;

- usoara hipotrofie a cvadricepsului;

- crepitatii articulare moderate.

etapa 2, evoluata:

- dureri intense in mers si ortostatism;

- mobilitate limitata, posibil sa schiteze flexumul de genunchi;

- hipotonie si hipotrofie importanta a cvadricepsului care determina instabilitate activa;

- crepitatii intense;

- reducerea spatiului articular;

- pusee inflamatorii articulare si periarticulare.

etapa 3, finala caracterizata prin decompensare severa, definitiva, ireversibila a genunchiului:

- dureri prezente la orice miscare, chiar si in repaus;

- genunchiul aproape permanent in reactie inflamatorie;

- deficit motor sever;

- deformarea reliefului articular;

- insuficienta de cvadriceps;

- mers aproape imposibil fara carje, baston.

Tratament

Tratament profilactic are rol de prevenire a artrozei propriu-zise.

Cele mai frecvente stari preartrozice:

- tulburari statice ale genunchiului (varum, valgum, recurvatum);

- instabilitatea genunchiului prin leziuni ligamentare idiopatice;

- leziuni meniscale;

- dezalinierea rotulei si luxatiile recidivante ale rotulei.

In aceasta situatie tratamentul este ortopedico-chirurgical de corectie si trebuie efectuat precoce.

In alte stari preartrozice cum ar fi: atrofiile sau hipotrofiile de cvadriceps, varice, obezitate, se vor face recomandarile specifice in vederea tonifierii cvadricespului, tratamentul insuficientei venoase, scaderea in greutate.

Este deosebit de importanta respectarea igienei ortopedice a genunchiului:

Se evita:

-mersul pe teren accidentat si ortostatismul prelungit;

-pozitiile de flexie accentuata a genunchiului;

-pastrarea prelungita a unui unghi fix de flexie a genunchiului;

-rotatiile ample ale corpului, cand piciorul este fixat pe sol;

-incaltamintea cu tocuri inalte;

-traumatismele si microtraumatismele directe;

-cresterea ponderala;

-se mentine forta musculara buna a cvadricepsului;

-se indica scurte perioade de odihna in decubit in timpul zilei;

-se recomanda mersul pe bicicleta;

Tratamentul curativ

Obiectivele terapeutice sunt:

indoloritate;

ameliorarea stabilitatii;

ameliorarea mobilitatii genunchiului.

a)     Etapa 1, initiala medicatie antiinflamatorie si antialgica (fizioterapie). Este un tratament simptomatic.

Singura forma eficienta este kinetoterapia. Ea urmareste:

- tonifierea musculara inzavorarea genunchiului

- mobilizarea articulara pentru mentinerea amplitudinii complete de miscare. Se recomanda dupa perioade de repaus prelungit, sa se execute cateva miscari de flexie-extensie inainte de ortostatism. Mersul pe bicicleta este unul extrem de favorabil.

Balneoterapia este utila prin bai de vapori, dus subacval, bai de namol, hidrokinetoterapie.

b)    Etapa 2, evoluata

Tratamentul chirurgical: se bazeaza pe interventii ortopedico-chirurgicale paleative (foraj, toaleta articulara, patelectomie).

Kinetoterapie: - posturari- pentru corectarea flexumului si a deviatiilor posiblie in frontal (varus, valgus);

- tonifiere musculara: cvadriceps, ischiogambieri, rotatori vor fi antrenati selectiv.

- mobilizarea articulara: pentru recastigarea extensiei complete si pentru marirea flexiei, utilizand posturarile, mobilizarile pasive si active.

Sunt contraindicate exercitiile de incarcare de tip genoflexiuni.

Fizioterapie: poate fi folosita dar cu prudenta, deoarece poate produce exacerbari ale suferintei bolnavului. In afara puseului inflamator sunt indicate:

Hidrokinetoterapia in bazin, la 36-36,5 grade, sedinte zilnice a 20 de minute, ultrasunetele si alte forme de electroterapie cu efect de incalzire a tesuturilor, parafina, perna electrica, aplicata de 1-3 ori pe zi pe genunchi, 20-30 de minute.

Prezenta varicelor contraindica aplicarea caldurii locale.

Roentgenterapia: poate fi folosita la varstnici cu gonartroze in puseu evolutiv care nu cedeaza la alte masuri terapeutice.

Crioterapia este indicata in cazul reactiei inflamatorii locale (genunchi cald, edematios, dureros spontan si in repaus, inclusiv noaptea. Se poate aplica sub forma compreselor reci (30-40 de minute pe sedinta, 3-4 sedinte pe zi), punga cu gheata aplicata pe genunchi pe o suprafata cat mai mare (15-20 de minute de 2-3 ori pe zi), masajul cu calupul de gheata timp de 10 minute.

Balneoterapia isi pastreaza utilitatea.

Tratamentul medicamentos este indicat in puseele inflamatorii. Se folosesc antiinflamatoare ca: aspirina, fenilbutazona, indometacin; infiltratii intraarticulare cu corticoizi, maxim 4-5 pe an (in gonartroza fara proces inflamator este contraindicat).

c)         Etapa 3, finala rolul primordial ii revine chirurgiei ortopedice. Aceasta etapa este teoretic etapa protezei de genunchi (artroplastia). In lipsa artroplastiei, pentru un genunchi artrozic de faza 3, intra in discutie artodeza. Ea este indicata in cazul unei gonartroze unilaterale majore, foarte evoluate, cu genunchi dislocat, care face mersul imposibil.

Se indica:

- evitarea suprasolicitarii articulatiei;

- evitarea ortostatismului, deplasarea pe distante mici se va face cu cadrul/ carje/2 bastoane;

- se respecta toate celelalte recomandari date in faza anterioara.

Kinetoterapia are ca obiective si mijloace:

- posturari pentru corectarea flexumului de genunchi, cu calcaiul pe un suport, lasand ca genunchiul sa se extinda prin propria greutate;

- mentinerea sau recastigarea fortei musculare prin exercitii de extensie a gambei cu rezistenta;

- mentinerea sau recastigarea mobilitatii articulare (mobilizari pasive si active, scripetoterapie, skatting);

- refacerea stabilitatii genunchiului prin exercitii in lant kinetic inchis;

- refacerea rezistentei la efort a musculaturii de extensie;

- refacerea controlului muscular dinamic pentru mers (coordonare, echilibru, stabilitate);

- mentinerea unei bune functionalitati mioartrokinetice

Terapia ocupationala in functie de stadiul evolutiv. Sporturi: ciclism, inot, canotaj.