Periartrita scapulo-humerala (psh)

Periartrita scapulo-humerala (PSH)

Este un sindrom clinic dureros, insotit de redoare articulara si limitarea miscarii, datorita afectarii strcturilor periarticulare prin leyiuni degenerative si-sau inflamatorii.

La nivelul articulatiilor umarului exista de fapt 2 articulatii:

-articulatia glenohumerala cavitatea glenoida si capul humeral

-o articulatie falsa:

* superficial osteomuscular acromion si deltoid

* profund muscular mansonul rotatorilor (muschiul supraspinos, subspinos, micul rotund, subscapular)

Intre aceste 2 articulatii exista mai multe burse, cea mai importanta este cea subacromiodeltoidiana.

Un alt element anatomic important este bolta acromiocoracoidiana.

In PSH cea mai afectata este articulatia 343i86d falsa in special, prin leziuni degenerative ale tendoanelor, in special ale supraspinosului si bicepsului, caracterizat prin calcifieri si necroze, care duc la rupturi partiale ale acestor tendoane si uneori totale. Ea poate fi agravata prin traumatism, microtraumatism, expunere la frig. Se realizeaza un tablou inflamator (suprapus peste leziunile degeneartive), care evolueaza sub forma umarului dureros simplu. Daca inflamatia atinge si bursa subacromiodeltoidiana, apare umar acut hiperalgic.

In cazul in care e afectata capsula articulatiei glenohumerale (inflamatie, fibroza), se realizeaza retractia capsulara, determinand redoare.

Clinic se constata aspectul de umar blocat.

In cazul necrozei, ce determina ruperea unor tendoane se produce umarul pseudoparalitic.

PSH neanchilozant, in urma leziunilor degenerative ale tendoanelor

Aspect clinic sunt dureri de intensitate mica/medie la nivelul umarului si pot persista in timpul somnului. Caracteristic este conservarea mobilitatii umarului, rareori exista o impotenta functionala a mainii datorita durerii.

Examen clinic

˃la palpare se observa:

*durere in abductie in zona anterioara-extensie (leziunea supraspinosului)

*durere la rotatie externa cu rezistenta, pe fata anterioara a umarului - leziuni ale bicepsului.

Examenul mobilitatii mobilitate activa (abductie, rotatie interna/rotatie externa) bolnavul duce mana la ceafa si spate. Miscarile se efectueaza cu usurinta pana la 45^o si peste 90^o, 45-90^o (semnul resortului prin conflict de frecare al umarului).

Evolutie trece din stadiu acut in stadiu subacut, urmat de stadiu terminal, vindecarea se face in cateva saptamani, chiar si fara tratament. In cazul agravarii durerii, umarul dureros simplu poate deveni umar dureros acut (hiperalgic).

Umar dureros acut (hiperalgic) are ca substrat o tendinita calcifianta in puseu inflamator sau o migrare de elemente calcifiante in bursa subacromiodeltoidiana, determinand bursita seroasa fara calcifieri.

Debut brutal cu o durere atroce si impotenta totala a membrului superior sau poate fi continuarea unui umar dureros simplu.

Clinic dureri violente, insuportabile, se intensifica noaptea la orice tentativa de mobilizare a umarului, limitarea mobilitatii fiind antalgica. Durerea iradiaza catre ceafa sau fosa supraclaviculara, dar mai ales spre marginea radiala a membrului superior.

Exercitiul fizic creste temperatura locala, uneori chiar o tumefiere pe fata antero-externa a umarului. Durerea limiteaza orice tip de miscare activa, cea mai dureroasa e abductia care nu depaseste 30-40^o. Se pastreaza mobilitatea pasiva, dar cu amplitudine scazuta.

Evolutie deseori trenant, alteori dureaza cateva saptamani durerea, se amelioreaza spontan si apoi dispare complet. Are caracter recidivant. Uneori limitarea miscarii se datoreaza unei redori reale structurale persistente.

Radiologic nu se evidentiaza calcifieri tendinoase sau bursite, dar se poate observa osteoporoza capului.

Umar blocat o suferinta de intalnita, care debuteaza cu dureri moderate, exacerbate nocturn. Are o evolutie lenta, se instaleaza o limitare marcanta a mobilitatii, realizand asa numitul umar inghetat.

Clinic durere prezenta la debut, poate persista cu o intensitate scazuta sau poate dispare si sa reapara periodic pe parcursul bolii leziuni inflamatorii ale capsulei determinand ingrosarea fibroasa si in timp capsulita retractila se opune in special la abductie, rotatie externa/interna a umarului.

Exercitiul fizic - miscarile active si pasive sunt mult reduse prin blocaj mecanic, datorita unui obsatcol material realizat de fibrozarea capsulei articulare.

Evolutie lenta, putand persista luni sau ani in absenta kinetoterapiei.

Radiologic osteoporoza.

Umar pseudoparalitic are la baza perforarea/ruptura partiala sau totala a tendoanelor muschilor rotatori, aparuta de obicei pe un fond degenerativ dupa traumatisme minore.

Aspecte clinice:

-semnul esential este disocierea dintre mobilitatea pasiva si cea activa. In afara abductiei este interesata rotatia externa si flexia. Durerea intensa initial poate diminua spontan, dar mobilitatea este scazuta (persista impotenta functionala).

Evolutie favorabila in cazul unor perforatii sau rupturi mari, vindecarea realizandu-se in cateva saptamani. Daca rupturile sunt mari impotenta functionala persista fiind necesar tratamentul chirurgical de refacere a structurilor lezate.

Radiologic rupturile calotei rotatorilor.

Diagnosticul diferential :

*se realizeaza analizand durerea si mobilitatea activa si pasiva

*sindromul umar-mana.

Tratament:

˃obiective generale:

*ameliorarea durerii

*reducerea inflamatiei si a tendintei de fibroza

*recuperarea mobilitatii articulare.

Se foloseste:

*tratamentul medicamentos, fizical si chirurgical, de multe ori in asociatie, cu pondere diferita in functie de forma fiziologica, anatomo-functionala si stadiul evolutiv.

Umar dureros simplu

˃obiective

*amelioarea durerii

*reducerea inflamatiei

˃ tratamentul medicamentos asociaza antiinflamatoarele si infiltratiile cu cortizon

˃electroterapia frecventa joasa si medie, in scop decontracturant si antalgic

˃crioterapia punga de gheata, comprese reci utile in inflamatii acute

˃kinetoterapia utila in prevenirea pierderii de mobilitate si fibrozei

Stadiul acut necesita imobilizare in pozitii de repaus, brat in abductie 35-45^o (perna sub axila) si sustinut in esarfa. Noaptea se mentine o usoara flexie prin sprijinul bratului pe perna. Nu se executa miscari cu membrul superior afectat ci doar la cel sanatos pentru mentinerea tonusului. Se pot folosi contractii izometrice cu rezistenta.

Stadiul subacut se incepe mobilizarea articulatiei scapulo-humerale prin miscari pasive, trecand la pasivo-active si active asistate. Primele miscari pasive sunt cele de tractiune-decoaptare. Baza programului kinetic o costituie exercitiile de automiscare pendulara (tip Codman), fara si cu incarcare. Miscarea activa debuteaza prin scheme Kabat D₁F si D₂F pentru recuperarea flexiei, abductiei si rotatiei externe. Rezistenta opusa este in functie de durerea pacientul.

Stadiul terminal refacerea fortei musculare, a stabilitatii si miscarii controlate a umarului. Sunt permise toate miscarile, accent pus pe exercitii active libere si rezistive. Hidrokinetoterapia este foarte utila.

Umar dureros acut

Tratamentul medicamentos util in prima etapa, scop antalgic si decontracturant.

Se pot folosi aplicatii locale de gheata.

˃kinetoterapia

*se imobilizeaza bratul in abductie 90^o si usoara flexie (perna sub axila+esarfa de sustinere a antebratului). Dupa ce durerea dispare se trece la izometrie usoara, apoi cu rezistenta distala. In scop facilitator se foloseste termoterapia calda daca saa redus inflamatia, fie electroterapie de incalzire (unde scurte+infrarosii). Se urmareste separat pentru deficitul de mobilitate, abordarea structurilor necontractile si cele contractile ale articulatiei:

a.pentru structurile necontractile se realizeaza posturari, mobilizari pasive. In afara fazei dureroase, se folosesc tehnici de intindere capsulo-ligamentara bazate pe tractiune.

-tractiune axilara in brat

-tractiune axilara an afara capului humeral

-decoaptare glenohumerala.

Urmeaza mobilizari pasive analitice.

b. pentru structurile contractile se recomanda mobilizari pe schema Kabat.

In continuare se urmareste cresterea fortei musculare pentru deltoid, trapez, biceps si coracobrahial, prin exercitii de rezistenta.

Hidorkinetoterapia doar din fazele initiale dureroase. Apa calda, efect antalgic, permite exercitii complexe pentru mobilizarea umarului.

Umar blocat

In faza initiala de inflamare acuta se foloseste tratamentul medicamentos. In fazele tardive medicamentele sunt inutile.

Tratamentul esential fizical-kinetic:

˃termoterapia parafina, electroterapia de inalta frecventa, namol cald

˃electroterapia decontracturanta curent glavanic, curenti de joasa frecventa si medie frecventa.

˃kinetoterapia

*incepe din faza initiala prin tratament preventiv al capsulitei retractile prin posturare corecta a umarului inflamat in abductie, rotatie externa si flexie si mobilizare precoce a membrului superior.

*pentru recuperarea mobilitatii se mentin recomandarile facute in cazul umarului dureros acut.

*in faza de redoare structurala, se insista asupra aplicarii prelungte de caldura inainte de programul kinetic

*un rol important terapia ocupationala sub diverse forme. Inotul si jocurile sportive pot fi utile terapeutic.

*in umar blocat, intensitatea exercitiilor, durata si frecventa sedintelor de kinetoterapie sunt mai mari ca in formele clinice precedente.

Umar pseudoparalitic

-tratamentul este in general chirurgical (sutura tendonului)

-el este conservator si se axeaza pe kinetoterapie cu urmatoarele obiective:

*prevenirea capsulitei retractile

*recuperarea fortei musculare

*insusirea unor miscari compensatorii.

Kinetoterapia utilizeaza 2 tipuri de recuperare functionala:

a.recuperare fara atela

*utilizeaza o anumita mobilitate activa (ruptura partiala)

Kinetoterapia se realizeaza din pozitie joasa a bratului in 4 etape:

-etapa 1 dureaza 10-l5 zile si cuprinde exercitii pentru mobilizarea globala a umarului cu controlul miscarii in oglinda, exercitii dinamice de alungire axiala a coloanei cervicale si coborarea umerilor si izometrie, exercitii relaxare a membrului superior, cefei si umarului, exercitii pasive de mobilizare a bratului, exercitii pentru cot si mana, exercitii de izometrie pentru deltoid.

-etapa 2 dureaza 2 saptamani, iar exercitiile devin mai complexe: exercitii de alunecare pe jos a bratului in usoara abductie, exercitii de alunecare anterioara a bratului, pasiv, fara basculare, exercitii de pendulare tip Codman fara greutate, miscari active asistate pe flexie, rotatie interna si abductie cu rotatie externa.

E indicata hidrokinetoterapia pentru facilitarea miscarii.

-etapa 3 de recuperare aproximativ la 1 luna dupa accident se reromanda hidrokinetoterapia. Exercisii active asistate, miscari active, exercisii din zona inalta.

-etapa 4 refacere functionala, cand toate miscarile sunt pasive.

Se foloseste:

*tonifierea musculara prin exercitii statice si dinamice

*terapie ocupationala.

b.recuperare pe atela in cazuri grave de rupturi tendinoase mari cu dureri intense si impotenta functionala marcata. Se lucreaza din pozitie inalta a bratului (abductie 70^o, flexie 40-50^o).

-etapa 1 10-l4 zile de la accident, nu se solicita articulatia scapulo-humerala. Se recomanda exercitiile de cot plus mainii pe atela, exercitii ale coloanei cervicale, exercitii izometrice pentru deltoid plus exercitii respiratorii.

-etapa 2 urmatoarele 4 saptamani; fara sa se solicite zona lezionala, dar se initiaza intretinerea functionala a umarului cu exercitii progresive: exercitii de mobilizare pasiva de abductie si flexie, exercitii fara atela dar cu bratul mentinut de kinetoterapeut; exercitii de tip Codman fara greutate, exercitii active asistate cu executia unor miscari uzuale.

-etapa 3 aproximativ 6 saptamani, dupa scoaterea atelei, cand bolnavul este capabil sa ridice 1 kg de la nivelul atelei pana la flexia de 180^o

Se incepe cu solicitarea zonei lezionale. Se recomanda exercitiile descrise anterior de la etapa 2 al recuperarii fara atela, mai lent.

-etapa 4 etapa de refacere functionala ca la recuperarea fara atela.