Parodontologie - anatomie parodontala

^{Parodontologie}

^{ANATOMIE PARODONTALA}

^{Parodontiul este un sistem format din tesuturi diferite care imbraca si sustin dintii in oasele maxilare. In vertical, parodontiul marginal se intinde de la nivelul marginii gingivale pana la nivelul liniei mucogingivale, in apropierea apexului unde nu este o limita net determinata.}

^{Parodontiul are doua componenete principale:}

^{A.       parodontiul superficial sau de invelis format din gingie cu: epiteliu gingival, corion gingival (tes conj), si ligamente supraalveolare (gingivale).}

^{B parodontiul profund, de sustinere sau functional format din cement radicular, desmodontiu (ligament parodontal) si os alveolar.}

GINGIA (PARODONTIUL DE INVELIS)

^{Gingia este unul din tesuturile care acopera cavitatea bucala; ea incepe la linia muco-gingivala si acopera procesele alveolare in jurul partilor cervicale ale dintelui. Rolul sau este de a furniza un atasament epitelial organic si de a acoperi partea coronara a dintelui.}

^{De fapt, gingia este o unitate anatomica si functionala cu variatii ale formei, conturului si topografiei clinice care se produce partial datorita adaptarii tesutului la localizarea specifica in jurul dintelui complet erupt.}

^{Clinic, gingia (sau parodontiul marginal) poate fi privit(a) ca o combinatie de tesuturi -epitelial si conjunctiv care formeaza un invelis al mucoasei masticatorii in jurul dintilor dentitiei complete, deciduale sau permanente, si este atasat atat la dinte cat si la procesul alveolar. Acopera creasta alveolara, septul interdentar osos, si portiunea coronara a procesului alveolar spre jonctiunea muco gingivala.}

^{Spre zonele vestibulare si linguale, gingia margineste mucoasa alveolara; in partea palatinala, se uneste cu mucoasa palatului dur astfel ca sunt inseparabile clinic.}

^{Din punct de vedere topografic, gingia poate fi impartita in trei zone adiacente:}

q    ^{gingia marginala (libera sau neatasata) de 1, 5 mm latime;}

q       ^{gingia atasata (solidarizata ferm la osul subjacent) cu latimi diferite;}

q       ^{gingia interdentara (papilara) situata intre doi dinti adiacenti.}

Gingia marginala libera este partea cea mai coronara a gingiei si corespunde sulcus-ului gingival. Ea nu adera la dinte si formeaza peretele moale al santului gingival. Latimea marginii gingivale libere variaza intre 0, 5-2mm. Gingia marginala sanatoasa are profil ascutit in lama de cutit, aspect regulat, consistenta ferma si textura neteda.

Ea se intinde in sens apical pana la santul gingival (depresiune putin profunda a suprafetei gingivale) care corespunde partii celei mai coronare a atasamentului unui dinte.

Santul gingival la unii pacienti este marcat, in timp ce la altii este inexistent.

Conturul gingiei marginale este festonat dand ceea ce se numeste linia ghirlandata.

^{Gingia fixa, atasata se situeaza apical in raport cu gingia marginala si santul gingival liber. Este solidarizata ferm la dinte si la osul alveolar subiacent, are culoare roz coral, textura granitata si consistenta ferma.}

^{Inaltimea gingiei variaza de la o regiune a cavitatii bucale la alta (1-9 mm), si depinde esential de dintii pe care-i acopera, de pozitia pe arcada si de localizarea frenurilor si a bridelor mucoase.}

In general, gingia atasata (fixa) este mai larga in regiunile maxilare anterioare si mai ingusta in regiunile molare si premolare. Gingia fixa are in general o inaltime mai mare la maxilar decat la mandibula, in special la incisivii si molarii maxilari pe fata vestibulara si pe fata linguala a primului molar mandibular si este foarte ingusta la molarii 2 si 3 mandibulari.

^{Gingia atasata devine tot mai larga pe masura ce individul inainteaza in varsta.}

^{Gingia atasata este considerata ca un element important al mentinerii unei gingii sanatoase. Ea este limitata spre apex de catre linia muco-gingivala care marcheaza debutul mucoasei alveolare. Aceasta este legata in maniera laxa de structurile subiacente, prezinta o suprafata neteda, este acoperita de un strat fin de epiteliu si nu poate suporta aceeasi frictiune ca suprafata gingiei atasate.}

^{Linia muco-gingivala De a lungul versantilor vestibular si ligual, o jonctiune muco gingivala demarca gingia normala, roz deschis, ferm atasata de mucoasa alveolara, de cea rosu inchis, deplasabila sau de mucoasa seului bucal. Aceste culori pot fi modificate de variate cantitati de pigmentare melanica.}

^{Jonctiunea muco gingivala, in special pe versantul vestibular poate fi localizata functional (prin miscarea pasiva a buzei si obrajilor), anatomic (prin diferente de culoare si caracteristici de suprafata ca aspectul granitat) si histochimice (prin aplicarea solutiei iodate a lui Schiller pentru a evidentia glicogenul stocat in epiteliu de a lungul mucoasei de acoperire).}

^{In mod normal, aceasta jonctiune apare cam la 3 5 mm apical fata de nivelul crestei alveolare. Inaltimea (largimea) gingiei vestibulare normale umane, este in medie de 4 6 mm In general, inaltimea gingivala in perioada juvenila si de adolescenta este asociata cu cresterea procesului alveolar si cu pozitii relative ale dintilor fata de inaltimea procesului alveolar. Cand dintii frontali sunt dispusi labial, inaltimea gingivala scade. Inaltimea gingivala creste cand dintii sunt lingualizati}

^{Grosimea gingivala variaza intre 0, 5 si 2, 5 mm vestibular si este invers proportionala cu inaltimea gingivala}

^{Interdentar, gingia isi adapteaza forma la forma, marimea si pozitia dintilor adiacenti. De aceea, in dimensiunea vestibulo-orala, portiunea interdentara de gingie este stramtata intre dintii frontali si largita intre premolari si molari. La pacientii tineri, gingia interdentara ocupa intreg spatiul interdentar vestibular si oral. Intre papilele vestibulare si orale, care ajung cam incomplet la muchia incizala portiunea gingivala interdentara formeaza o bolta concava sau col gingival.}

^{Colul interdentar creste in largime vestibulo-lingual pana la cam 2 6 mm, iar in profunzimea verticala pana la 0, 3 1, 5 mm antero-posterior. Colul e marginit de portiunea coronara lipita ale celor doua epitelii jonctionale care incercuiesc dintele adiacent)}

^{Gingia vestibulara si orala, precum si portiunea interdentara a ei, normal acopera smaltul pe aproximativ 2 mm si urmareste cursul ades ondulat al jonctiunii smalt-cement. La aceasta jonctiune merge aproape paralel cu creasta osului alveolar si septul interdentar la o distanta de 1, 0 mm la 2, 4 mm vestibulo-oral si 0, 8 1, 6 mm interdentar, partea interna, legata de dinte a gingiei este de aproximativ 3 4 mm in inaltime.}

^{Gingia interdentara (papila) este partea gingiei situata in spatiul interproximal (ambrazura gingivala) creat de dintii adiacenti in contact si are o forma piramidala in zona frontala sau are aspectul unui cort cu o depresiune pe muchia superioara in zona laterala.}

^{In sens mezio-distal, forma papilei interdentare, in general triunghiulara, depinde de contururile proximale ale dintilor care creeaza spatiile interproximale:}

q       ^{papila este scurtata si ingustata cand contururile sunt plate, si contactele interproximale largi,}

q       ^{papila este larga si inalta cand contururile proximale sunt mai convexe cu o zona de contact mica, cu directie coronara, .}

q       ^{papile proeminente cand dintii sunt in incongruenta, cu spatiu interdentar, fie mic, fie absent.}

^{In sens vestibulo-oral papila interdentara se termina catre coroana prin doua creste de tesut vestibular si lingual distincte, unite printr-o depresiune numita col gingival.}

^{Daca tesutul gingival s-a retractat astfel incat nu mai atinge zonele de contact interproximale, sau daca exista o diastema, nu mai exista col, ca si in cazul in care gingia ocupa complet spatiul interdentar.}

Aspecte clinice ale gingiei sanatoase.

^{Culoarea gingiei sanatoase este roz coral, uniform de la gingia atasata pana la creasta gingiei marginale. Variaza totusi considerabil in functie de cantitatea de melanina din tesuturi, de grosimea epiteliului, de gradul de keratinizare si de vascularizatia tesutului conjunctiv. Adesea, este albastru inchis sau bruna la indivizii cu pielea inchisa. Culoarea gingiei este mai palida, chiar usor albicioasa in zonele de hiperkeratoza, de reactie fata de impactul alimentar traumatizant.}

^{Aspectul suprafetei gingivale este granitat (stippling) sau de coaja de portocala datorita unor fascicole de benzi de colagen cu directie perpendiculara intre mucoasa si periost. Acest aspect este mai evident la gingia sanatoasa, la adult si mai ales pe versantul vestibular al crestei.}

^{Consistenta este ferma, in special in zona de gingie fixa si prezinta un aspect usor mai lax cu depresionare la comprimare cu sonda boanta, la nivelul marginii si varful papilelor.}

Caractere histologice ale gingiei

^{Din punct de vedere histologic, gingia se compune dintr-un tesut conjunctiv fibros acoperit de un epiteliu pavimentos stratificat.}

^{Epiteliul gingival este format din:}

q       ^{epiteliul oral sau extern,}

q       ^{epiteliul jonctional sau de jonctiune,}

q       ^{epiteliul sulcular, epiteliul santului gingival, sau intern.}

^{Epiteliul extern care acopera suprafata bucala a gingiei marginale este fie keratinizat, fie para-keratinizat, in timp ce epiteliul santului gingivo-dentar si epiteliul de jonctiune nu sunt keratinizate.}

^{Epiteliul sulcus-ului este mai subtire ceea ce favorizeaza patrunderea produsilor bacterieni ai placii dentare in tesutul conjunctiv al gingiei si favorizeaza inflamatia si distructia tisulara. Epiteliul care acopera mucoasa alveolara este fin si nekeratinizat.}

^{Epiteliul bucal cuprinde patru straturi de celule:}

q       ^{stratul bazal;}

q       ^{stratul spinos;}

q       ^{stratul granulos;}

q       ^{stratul cornos.}

^{Celulele epiteliale sunt la origine celule bazale si se transforma progresiv avand caracteristicile fiecarui strat celular pe masura ce migreaza catre suprafata. Acest proces se numeste keratinizare. La sfarsit celulele se descuameaza. Ritmul de innoire celulara (turn-over) al epiteliului este de 10 - 12 zile. Celulele epiteliale sunt legate unele de altele prin structuri numite desmozomi, iar celulele bazale sunt legate de lama bazala prin hemidesmozomi.}

^{Jonctiunea intre epiteliul gingival si tesutul conjunctiv subiacent este in general sinuoasa, sub forma unor digitatii epiteliale (proiectii de celule epiteliale in tesutul conjunctiv). Se considera ca aceasta alternanta de tesut conjunctiv - digitatii epiteliale este cea care da aspectul granitat (coaja de portocala) texturii de suprafata a gingiei atasate.}

^{Grosimea epiteliului gingival este mentinuta prin echilibrul dintre neoformarea de celule bazale si descuamarea suprafetei de celule mai batrane. Epiteliul sulcular si epiteliul de jonctiune sanatoase cuprind mai putine straturi (strat bazal si strat spinos), nu sunt keratinizate si nu prezinta digitatii epiteliale.}

^{In regiunea epiteliului de jonctiune, celulele sunt legate biologic de dinte prin hemidesmozomi si o membrana bazala. Innoirea celulara in epiteliul de jonctiune este de 16 zile.}

^{Tesutul conjunctiv al gingie se numeste lamina proprie. Este constituit din doua straturi:}

q       ^{stratul papilar (subiacent epiteliului);}

q       ^{stratul reticular (contiguu periostului osului alveolar).}

^{Constituentii principali ai conjunctivului gingiei marginale sunt:}

q       ^{fibre de colagen (aproximativ 60%);}

q       ^{substanta interstitiala;}

q       ^celule;

q       ^{vase sanguine;}

q       ^{ramuri nervoase.}

^{Fibrele de colagen mentin ferm gingia marginala pe dinte si furnizeaza o jonctiune stransa gingiei la radacina dentara si la osul alveolar subjacent. Ele sunt:}

q       ^{fibre alveolo-gingivale (gingivo-periostale);}

q       ^{fibre dento-gingivale (gingivo-cementare) care merg de la suprafata radacinii la gingie si se raspandesc in evantai spre gingia libera;}

q       ^{fibre trans-septale care reunesc dintii adiacenti; ele constituie partea majora a aparatului de fibre supraalveolare.}

q       ^{fibre circulare care inconjoara dintele ca un inel fara a se insera pe dinte sau alveole;}

q       ^{fibre longitudinale}

^{Lamina propria, gingivala consta in special dintr-o retea densa de manunchiuri de fibre de colagen care reprezinta cam 55 60% din volumul tesutului conjunctiv. Aceasta retea este denumita aparatul fibrelor gingivale. Pe baza orientarii lor preferentiale, aranjamentului arhitectural si locurilor de insertie, aceste manunchiuri au fost clasificate in: grupuri de fibre dento-gingivale, dento-periostale, alveolo-gingivale, circulare si semicirculare, transgingivale, intercirculare, interpapilare, periosteo-gingivale, transseptale si intergingivale.}

^{Fibrele de colagen sunt fibre solide asemanatoare unei corzi care leaga si mentin tesuturile intre ele in unitati functionale. Ele sunt formate din trei lanturi polipeptidice interconectate care formeaza molecule colagenice de baza. Aceste molecule se agrega si formeaza filamente colagene care la randul lor se reunesc in fibre colagenice. In gingie se gaseste o masa densa de fibre colagene legate intre ele, spre deosebire de tesutul conjunctiv al mucoasei alveolare unde numarul acestora scade, gasindu-se si fibre elastice si musculare.In concluzie, aparatul de fibre gingivale nu ataseaza doar gingia la dinte si os, dar furnizeaza de asemenea un cadru dens care contribuie la rigiditatea si rezistenta biomecanica a gingiei. Din acest motiv, gingia e capabila sa reziste la fortele de frictiune si presiune care rezulta din masticatie.}

^{Aparatul de fibre controleaza, de asemenea, pozitionarea dintilor in cadrul arcadei dentare. In completare la pozitionarea dintelui si bio-stabilitatea tesutului gingival, aparatul de fibre supraalveolare furnizeaza o aparare celulara foarte sofisticata la interfata dento-gingivala. Mentinerea acestui complex fibros este usurata de o rata de inlocuire a tesutului conjunctiv, care e mai rapida decat cea a pielii. In consecinta, reparatia post-inflamatorie a aparatului de fibre este completa in decursul a 40 60 zile.}

^{Gingia se extinde apical pentru a include fibrele dento alveolare la intrarea in spatiul ligamentului parodontal. De aceea, se considera ca tesutul conjunctiv gingival include intreg aparatul de fibre supraalveolare, desi, din punct de vedere al dezvoltarii si histologic, fibrele dento alveolare fiind atasate atat la dinte (cement) cat si la os, pot fi considerate la fel de bine parte ligamentului parodontal}

^{Substanta fundamentala interstitiala este vascoasa si constituita esential din mucopolizaharide si glicoproteine.}

^{Mucoasa gingivo-bucala indeplineste functii deosebit de importante pentru mentinerea starii de sanatate bucala:}

q       ^{functia de protectie;}

q       ^{functia de resorbtie;}

q       ^{functia emuctoriala;}

q       ^{functia de lubrefier si insalivare.}

^{Epiteliul jonctional specializat al gingiei marginale libere formeaza atasamentul epitelial al gingiei la suprafata dintelui, care este innoit in mod constant de-a lungul vietii}

^{Epiteliul de jonctiune are o latime de aproximativ 2 mm in sens corono-apical si inconjoara fiecare dinte la colet si reprezinta legatura dintre gingie si suprafata smaltului, de la nivelul jonctiunii amelo-cementare la nivelul cel mai profund al santului gingival.}

Pe embriologic este format din unirea epiteliului bucal si a epiteliului adamantin resorbit. cand coroana dintelui erupe in cavitatea orala. Dupa formarea definitiva a smaltului dentar, lamina bazala a ameloblastelor si celulele epiteliului adamantin extern formeaza epiteliul adamantin redus (EAR). Pe masura ce eruptia dintilor se apropie de epiteliul oral, celulele stratului epiteliului adamantin redus si ale stratului bazal al epiteliului oral ilustreaza o intensa activitate mitotica importanta. In etapa penetrarii mucoasei orale de catre dinte, epiteliul adamantin redus si epiteliul oral fuzioneaza si se reflecta spre coroana dintelui formand santul gingival

El poate fi format, prin diviziunea celulelor bazale ale gingiei orale. O jonctiune epiteliala complet regenerata este practic identica cu cea originala. Aceasta este adevarata pentru epiteliul jonctional din jurul imtelor.

In conditii de sanatate clinica, epiteliul de jonctiune formeaza un manson de circa 2 mm in sens corono-apical (inaltime) si grosime pana la 100μ care inconjoara dintele erupt, si se ascute in directie apicala. Apical, urmareste jonctiunea smalt-cement si se extinde de acolo la marginea gingivala. Interdentar, jonctiunea interdentara a dintilor adiacenti se uneste coronar pentru a forma linia colului interdentar.

Ca structura acest epiteliu este un epiteliu scuamos stratificat, compus din doua straturi: unul bazal si unul suprabazal. Celulele bazale sunt cuboidale si celulele suprabazale sunt extrem de plate, alungite si orientate paralel cu suprafata dintelui. In sens apical consta in numai cateva straturi celulare, iar in sens coronar consta in 15 30 straturi celulare.

Subjacent fundului sulcusului, epiteliul jonctional are 0, 15 mm grosime Epiteliul sulcular ramane nediferentiat si nu se keratinizeaza. Interfata dintre celulele bazale si tesutul conjunctiv ca si lamina bazala externa se realizeaza prin hemidesmozomi; rata de innoire a epiteliului de jonctiune este de 4 6 zile in atie cu epiteliul oral care este de 6 12 zile.

^{De-a lungul interfetei cu suprafata dintelui si tesutul conjunctiv, epiteliul jonctional formeaza o lamina bazala, lamina interna care face parte din epiteliul de atasament. Suprafata libera a acestui manson formeaza fundul sulcusului gingival inconjurand fiecare dinte.}

^{Toate celulele epiteliului de jonctiune sufera o migrare coronara continua, chiar cele in contact imediat cu structura dentara. Astfel de celule trebuie sa se dezvolte continuu si sa restabileasca atasamentul lor hemidesmozomal.}

^{Bazat pe caracteristicile sale ultrastructurale si citochimice, epiteliul jonctional e asa zis simplu, tesut nediferentiat si necheratinizat. Celulele bazale, dintre care doar cateva sunt atasate direct pe smalt, sunt capabile sa sintetizeze ADN si sa se divida.}

O trasatura caracteristica a epiteliului jonctional este rata exceptional de ridicata a turnover-ului celular (rata de inlocuire a celulelor). Consecutiv, jonctiunea epiteliala e complet restaurata cam in 5 zile la primate. Aceasta rata inalta a turnover-ului e caracterizata de un flux constant de celule fiice care migreaza coronar precum si de o rata inalta de exfoliere celulara in sulcusul gingival. Aceste rate inalte de migrare celulara si exfoliere sunt usurate de relativ un numar mic de desmozomi si goluri jonctionale care conecteaza celulele epiteliului jonctional. Datorita densitatii scazute a jonctiunii intercelulare, spatiile intercelulare dintre celulele epiteliului jonctional pot varia considerabil in marime, cu spatii largi observate in prezenta inflamatiei gingivale subclinice sau usoare si in absenta ei. Aceste spatii reprezinta cel putin 2 5% din volumul jonctional epitelial Suprafata libera a epiteliului jonctional formeaza fundul sulcusului gingival. Acesta e definit ca un sant putin adanc (peste 0, 5 mm in profunzime) intre suprafata dintelui si gingia marginala.

^{Toate celulele epiteliului de jonctiune sufera o migrare coronara continua, chiar cele in contact imediat cu structura dentara. Astfel de celule trebuie sa se dezvolte continuu si sa restabileasca atasamentul lor hemidesmozomal.}

Santul gingival (sulcus) este spatiul creat atunci cand se indeparteaza gingia marginala de suprafata dentara. Sulcusul merge de la creasta gingiei marginale pana la nivelul cel mai coronar al epiteliului de jonctiune. Epiteliul de jonctiune care este situat mai apical decat epiteliul sulcular, reprezinta legatura dintre gingie si suprafata smaltului, de la nivelul jonctiunii amelo-cementare la nivelul cel mai profund al santului gingival.

Adancimea medie a sulcusului este de 0, 5 mm (0, 5 1, 8 mm). Adancimea clinica a santului gingival nu corespunde cu adancimea hstologica, aceasta din urma fiind mai mare.

Sulcusul gingival rezulta din relatia anatomica particulara a epiteliului cu gingia marginala. Poate fi absent in conditii strict normale induse experimetal (cu epiteliul jonctional extins la un an dincolo de nivelul marginii gingivale), dar va dezvolta in conditii de sanatate clinica si inflamatie gingivala crescanda, o profunzime fluctuanta intre 0, 2 0, 7 mm. Profunzimea sulcusului poate creste cand gingia marginala creste in volum ca urmare a edemului.

^{Fluidul gingival sau fluidul crevicular, este secretat permanent de tesutul conjunctiv gingival si filtrat in sulcus prin peretele fin sulcular. Acest fluid asigura curatirea mecanica a sulcusului, poseda proprietati antimicrobiene si contine anticorpi, ceea ce mareste mecanismul de aparare al gingiei. Secretia creste in timpul masticatiei si in starile inflamatorii ale gingiei.}

^{Vascularizatia gingiei provine din ramuri ale arterelor alveolare superioare si inferioare:}

q       ^{arteriole supraperiostale;}

q       ^{arteriole interdentare;}

q       ^{arteriolele ligamentului parodontal.}

^{Lamina propria a gingiei umane e inalt vascularizata. Sangele care iriga maxilarul e adus de arterele alveolare posterioara si antero-superioara (dentara) si de artera palatina. La mandibula, provine din alveolarele inferioare (dentare), bucala, sublinguala si mentoniera. Ramuri ale acestor artere ajung la gingie prin trei cai: septul interdentar, ligamentul parodontal si mucoasa orala. Venele urmeaza acelasi traiect cu arteriolele si arterele}

Vascularizatia gingiei este abundenta si prezinta numeroase anse capilare care se intind si traverseaza lamina propria si fiecare papila conjunctiva, explicand de ce se pot vedea atat de bine variatiile de culoare in cazul transformarilor vasculare din gingie.

Drenajul limfatic urmeaza de obicei vascularizatia, cea mai mare parte a drenajului limfatic facandu-se spre ganglionii limfatici mentonieri si cervicali.

^{Inervatia gingiei este asigurata de ramuri colaterale din ramul maxilar si mandibular al trigemenului.}

^{La maxilar inervatia este realizata de nervul alveolar superior si de ramul labial al nervului infraorbitar. Inervatia gingie palatine este asigurata de nervul nazo-palatin si palatin anterior.}

^{La mandibula inervatia vestibulara a gingiei este asigurata de nervul bucal, pentru molari si premolari si de nervul mentonier, pentru dintii anteriori. Nervul lingual inerveaza gingia mandibulara pe partea linguala.}

Toate structurile tesutului gingival, descrise, contribuie la apararea parodontala.

^{Legatura dintre dinte si alveola, dinte si gingie, ca si dintre fiecare dinte si vecinul sau este realizata prin structurile atasamentului conjunctival, care include: fibre gingivale (dau rezilienta si rezistenta gingiei si o ataseaza pe suprafata dentara subiacent fata de atasamentul epitelial), ligament parodontal (consta din fibre de colagen fibrele Sharpey care se insera pe osul alveolar si pe suprafata radiculara celule, vase, nervi si substanta fundamentala), cement si os alveolar.}