in sarcinile cu risc major cardiotocografia ante-partum si profilurile biofizice ecografice (p. 130), sunt utilizate pentru a monitoriza activitatea si reactivitatea fetaia. Scopul acestei monitorizari este detectarea prenatala a hipoxiei intrauterine.
Diagrama miscarilor fetale: in ultimele 10 saptamani de sarcina mama poate numara zilnic miscarile fetale si inregistra intervalul de timp in care copilul a facut 10 miscari. Desi sub 10 miscari in 12 ore este un parametru de prognostic fetal rezervat, acesta poate reprezenta un semn de artisment al complicatiilor potentiale, iar in aceste conditii mama trebuie sa se prezinte la clinica de obstetrica unde este inregistrata pentru cardiotocografie.
Cardiotocografia: Ecografia Doppler detecteaza bataile cordului fetal si un tocodinamometru plasat pe fundus-ul uterin inregistreaza orice contractie. Se obtine o inregistrare continua aprox. 30 min, cu mama in pozitie de semidecubit posterior sau in decubit lateral stang. O inregistrare normala are o frecnta de baza intre 110 si 160 batai/min, cu o variatie de 5-25 batai/min, si cel putin 2 accelerari (un raspuns obisnuit la miscare sau zgomot) cu o amplitudine de 10-l5 batai/min pe o perioada de 15-20 min. O frecnta cardiaca anormala este caracterizata prin tahicardie bazala marcata (> 180/min) sau bradicardie ( 5 batai/min evidentiaza raspunsul fata de tonusul vagal, la stimulii simpatici si catecolamine al unui trunchi cerebral fetal bine oxigenat. Pierderea variabilitatii ritmului de baza poate reflecta un fat prematur care doarme, precum si efecte ale unor medicamente (de ex: diazepam, morfina, fenotiazina) sau hipoxie.
Tahicardia bazala Frecnta cardiaca de > 160 batai /min este asociata cu febra materna sau cu utilizarea de medicamente beta simpatomi-metice, corioamniotita (si pierderea variabilitatii), si hipoxia acuta sau subacuta. Frecnte cardiace persistente > 200 sunt asociate cu aritmia cardiaca fetaia.
Bradicardia bazala Frecnta cardiaca sub 110 batai /min este uneori asociata cu hipoxia fetaia (cu exceptia dezlipirii precoce de placenta). Poate reflecta cresterea tonusului vagal, bloc cardiac fetal, sau daca este spasmodica compresiunea de cordon ombilical (circulara de cordon ombilical).
Decelerarile precoce coincid cu contractiile uterine si reflecta cresterea tonusului vagal, deoarece presiunea fetala intracraniana creste in timpul contractiei uterine. Decelerarile tardi cand maximul decel-eratiei apare dupa aprox. 30 sec. dupa peak-ul contractiei uterine, reflecta hipoxia fetala, gradul si durata reflectandu-i seritatea. Decelerarile variabile atat in grad cat si in corelatie cu contractiile uterine, pot reprezenta compresiuni de cordon ombilical (circulare de cordon ombilical) in jurul membrelor sau a prezentatiei.

Ecografia

Nu exista nici o dovada ca ecografiile ocazionale ar afecta mama sau fatul, dar un trial randomizat indica faptul ca ecografia Doppler repetata este asociata cu cresterea riscului (1.65) pentru un fat cu greutate la nastere sub 3 deviatii standard1. in cursul fiecarei ecografii, examineaza locul de imtare si structura placentei, evalueaza volumul lichidului amniotic structura si starea generala fetala ( mai jos).
Precocitatea ecografici in sarcina Daca exista hemoragie si durere, ecografia poate confirma sarcina intrauterina (sau ectopica) si viabilitatea fetusului. Cand exista discrepanta intre dimensiunile uterului si data UM, varsta gestationala poate fi estimata; poate fi dodita prezenta unui fat viabil (nu si a unui avort nedepistat, p 22) sau exclusa sarcina gemelara. Sarcina multipla trebuie sa fie exclusa dupa utilizarea medicamentelor pentru fertilitate sau in prezenta hypermesis gravidarum (exclude de asemenea mola hidatiforma).
Estimarea varstei gestationalc Distanta "cap-sezut" (crown-rump) este masurata de la 6 - 12 saptamani (aprox. 10 mm la 7 saptamani; aprox. 55 mm la 12 saptamani). De la 12 saptamani poate fi masurat diametrul biparietal (si lungimea femurului de la 14 saptamani astfel incat exista 2 estimari independente pentru fiecare procedura). Masuratorile diametrului biparietal pentru a estima varsta gestationala au acuratetea maxima dupa 20 de saptamani (lipsite de ridicitate dupa 34 saptamani). Cunoasterea varstei gestationale este importanta in conduita incompatibilitatii Rh si in sarcina asociata diabetului (p. 172) - si este utila de asemenea daca data UM este necunoscuta sau ciclul este neregulat.
Malformatiile fetale Multe clinici ofera ecografii de rutina pentru a depista malformatiile fetale la aprox. 18 saptamani. Este justificata utilizarea de rutina a ecografiei ? Aceasta depinde de competenta ecografis-tului: intr-un studiu din SUA (N = 15,151) nu s-au demonstrat beneficii, iar doar 17% din malformatiile structurale au fost gasite inainte de 24 de saptamani; in Europa, beneficiile sunt mai mari deoarece rata de depistare este de 21 -84 %2.
Indicatiile ecografiei pentru depistarea malformatiilor includ:

aAntecedente familiale de defecte de tub neural

aDiabet sau epilepsie la mama

aAlfa fetoproteina anormala

aOligohidramnios

aGemeni

aPolihidramnios

Scorul profilului biofizic Ecografia fetala intrauterina pe o perioada de peste 30 min are scopul de a evalua afectarea fatului de catre asfixia acuta si cronica. in cazul asfixiei acute fatul pierde variatiile activitatii biofizice reglate prin impulsurile eferente plecate din sistemul nervos central (respiratiile fetale, miscarile corporale grosiere, tonusul fle-xorilor fetali si accelerarea frecntei cordului in timpul miscarilor fetale). Reducerea volumului de lichid amniotic demonstrata prin depistarea colectiilor de lichid sub 1 cm profunzime masurate in doua uri perpendiculare este un parametru indicator al asfixiei cronice. Prin combinarea criteriilor specifice pentru aceste 5 variabile poate fi atins un scor de "stare generala". Protocoalele de conduita, adaptate in functie de acest scor, orienteaza apoi medicul obstetrician in ceea ce priste momentul in care trebuie sa intervina activ.
Ecografia este utilizata ca o instigatie adiacenta in procedurile diagnostice ale amniocentezei, fetoscopiei, punctiei cordonului ombilical si biopsiei de vilozitati corionice.
Sarcinile in care cresterea fetala reprezinta o problema (p. 114) pot fi monitorizate prin ecografii regulate. Raportul dintre circumferinta abdominala si cea craniana este un parametru de interes. Greutatea fetala poate fi estimata cand se ifica nasterea vaginala in prezentatia pel-viana (dar cu acuratete mai redusa pentru fetusi mai mari).In sarcina avansata pozitia si prezentatia fatului pot fi determinate. Daca exista HAP poate fi exclusa placenta praevia si se poate vizualiza placenta pentru cautarea dezlipirii placentare precoce. in cazul hemoragiei secundare post-partum, pot fi vizualizati produsii de conceptie retentionati.

Ecografia Doppler si starea generala fetala

Ecografia Doppler este o tehnica ce poate fi utilizata pentru evaluarea circulatiei pe ambele fete ale placentei. Nu s-a dodit ca ar fi utila ca metoda de screening in supragherea antenatala de rutina4, dar s-a dodit utilitatea ei in sarcinile cu risc major. Contururile fluxurilor sanguine s-au dodit a fi anormale la copin mici care in final au decedat sau s-au imbolnavit grav perinatal, iar copin incadrati ca fiind cu greutate mica prin ecografia in timp real s-a dodit ca nu prezentau risc de suferinta fetala daca fluxurile arterei ombilicale erau normale, dar daca frecntele telediastolice erau absente, cel mai probabil fatul era hipoxic sau acidotic. in conduita copiilor cu crestere intrauterina intarziata, necomplicata de catre alte probleme obstetricale, s-a sugerat ca supragherea prin ecografia Doppler este mai eficienta din punct de dere financiar decat cardiotocografia si poate fi singura metoda adiacenta de supraghere (se adauga examinarii biofizice a parametrilor biofizici)5.In preeclampsie pierderea frecntelor telediastolice la nilul arterei ombilicale se pare ca se coreleaza cu ischemia si spasmul spatiului inter-vilos sau cu ocluzia arteriolelor tertiare de pe partea fetala a circulatiei. Ischemia interviloasa placentara conduce la centralizarea circulatiei fetale astfel incat sangele care se reintoarce la placenta este directionat spre creier, arterele coronare si suprarenalele fetale. Studiile interntionale bazate pe examinarea tipurilor de fluxuri ombilicale anormale au demonstrat la copii mici pentru varsta gestationala (dismaturi, SGA) cu tipuri anormale de flux un plus de aprox. 500 g fata de greutatea scontata -la femeile carora li s-a administrat din momentul diagnosticului o doza scazuta de aspirina ativ cu lotul placebo. Trebuie de asemenea subliniat ca dozele scazute de aspirina temporizeaza hipertensiunea si reduc seritatea acesteia la mamele primipare ai caror copii au fluxuri ombilicale anormale. Totusi aspirina nu s-a demonstrat a fi eficace in sarcinile cu risc minor, unde s-a dodit a creste frecnta dezlipirii pla-centare precoce.